張露元 劉曼華 陳 穎 李 琰 趙 彬 繆 麗 史建平 黃 錚 瞿發(fā)林 汪廣劍

抗精神病藥物是精神分裂癥治療的基石，奧氮平作為非典型抗精神病藥物的代表藥物之一，更是在精神分裂癥的治療當中發(fā)揮了十分重要的作用。臨床治療中發(fā)現(xiàn)，奧氮平會導致多種不良反應(yīng)，其中，抗膽堿能作用是比較常見的一種。有文獻報道，美國大型抗精神病藥物臨床療效試驗(CATIE)發(fā)現(xiàn)，在第一階段，奧氮平的抗膽堿能不良反應(yīng)達到24%[1]。Stroup TS等[2]的一項研究發(fā)現(xiàn)，在服用奧氮平的患者中有33%出現(xiàn)了抗膽堿能不良反應(yīng)。而因抗膽堿能作用(主要為抗M受體)會減少胃腸的分泌及機械運動，因此有很多患者在服用奧氮平后會出現(xiàn)便秘的不良反應(yīng)。有文獻報道，服用奧氮平的患者，其便秘的發(fā)生率高達44.3%[3]，而便秘不但會引發(fā)軀體的明顯不適，影響患者的服藥依從性，更會直接影響患者的生活質(zhì)量，甚至導致腸梗阻、腸穿孔的發(fā)生，嚴重者威脅患者生命，增加死亡風險[1]。有研究指出，藥源性便秘的發(fā)生與藥物之間具有劑量相關(guān)性，藥物劑量越大，則發(fā)生便秘的風險越高[3]。而CYP2C19參與了奧氮平在人體內(nèi)的催化代謝[4]，直接影響血藥濃度，從而可能影響便秘的發(fā)生。本研究擬以CYP2C19作為候選基因，通過基因分型檢測，分析比較CYP2C19的*2、*3、*17位點的基因多態(tài)性與奧氮平所致的便秘之間是否具有相關(guān)性，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017年6月～2020年3月期間于聯(lián)勤保障部隊第九○四醫(yī)院住院治療的患者共計285例，男女不限，年齡20～55周歲，經(jīng)由兩名精神科主治醫(yī)師根據(jù)國際疾病分類第10版(ICD-10)診斷標準進行獨立診斷，符合精神分裂癥診斷標準，入院后單一服用奧氮平治療。治療期間每日進行定時定量的活動，每日完成散步1～1.5 h，工娛活動2～3 h，所有患者均進食相同標準的普通飲食，規(guī)律飲水。根據(jù)服藥后是否出現(xiàn)便秘分為便秘組(142例)及非便秘組(143例)。所有患者或家屬均簽署知情同意書，本研究已通過聯(lián)勤保障部隊第九○四醫(yī)院倫理委員會批準。

1.1.1 便秘標準 參照國際上較為統(tǒng)一的羅馬Ⅲ標準，具體如下：(1)包含下列2項或2項以上癥狀：①感到費力的排便至少達到25%；②質(zhì)硬、成塊狀的排便至少達到25%；③有排便不盡感的排便至少達到25%；④伴直腸肛門梗塞感的排便至少達到25%；⑤需要手法輔助才能進行的排便至少達到25%；⑥排便少于3次/周；(2)在不使用通便藥物的情況下，很少能見到較為松散的糞便；(3)診斷依據(jù)不足，無法診斷腸易激綜合征(IBS)。診斷前6個月內(nèi)須有癥狀出現(xiàn)，且近3個月已達到上述診斷標準。

1.1.2 便秘組入組標準 (1)漢族人；(2)入院前3個月內(nèi)未服用抗精神病藥物或其他可能導致便秘的藥物；(3)入院前2年內(nèi)無便秘，既往無胃腸道疾病史；(4)入院后單一服用奧氮平治療，服藥后出現(xiàn)便秘(便秘標準參照1.1.1)；(5)排除標準：①患除精神分裂癥之外的其他精神疾??；②長期臥床，無法正?；顒?，或不能配合進行每日定時定量的工娛活動；③因精神癥狀無法正常飲食，或因個體情況需要進食糖尿病飲食、半流質(zhì)飲食、流質(zhì)飲食或禁食、禁水；④治療過程中因病情需要停用奧氮平或加用其他抗精神病藥物；⑤治療過程中因治療需要，加用了包括鹽酸苯海索在內(nèi)的可能導致或加重便秘的藥物；⑥近2年內(nèi)曾有便秘，或既往有胃腸道疾病史；⑦患有營養(yǎng)不良、血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等軀體系統(tǒng)疾??；⑧患心絞痛、心功能不全、心律失常或其他嚴重軀體疾??；⑨發(fā)生便秘后經(jīng)檢查確定便秘由其他原因?qū)е?如腸憩室、腸道腫瘤等)。

1.1.3 非便秘組入組標準 (1)漢族人；(2)入院前3個月內(nèi)未服用抗精神病藥物或其他可能導致便秘的藥物；(3)入院前2年內(nèi)無便秘，既往無胃腸道疾病史；(4)入院后單一服用奧氮平治療，服藥2年未出現(xiàn)便秘(便秘標準參照1.1.1)；(5)排除標準：同便秘組排除標準。

1.2 方法

1.2.1 基因測序主要儀器及分析軟件 QT-1漩渦混合器，DK-8D型電熱恒溫水槽，凝膠成像儀，BG-Power 300電泳儀，BG-submix cell電泳槽，F(xiàn)R-110紫外分析裝置，2720 Thermal Cycler(ABI)，H1650-W臺式微量高速離心機，3130xl genetic analyze(ABI)，分析軟件：GeneMapper 4.1。

1.2.2 實驗操作步驟 按照TIANamp Blood DNA Kit血液基因組DNA提取試劑盒(離心柱型)說明，對所有樣本的2 ml肘靜脈血進行DNA提取，保存于-80 ℃冰箱。為檢查質(zhì)量及估計濃度，將提取的DNA樣本1 μl進行電泳，然后根據(jù)估計濃度對樣本進行稀釋，直至工作濃度5～10 ng/μl。取多重PCR引物混合物1 μl、PCR緩沖液7.93 μl與上述已稀釋到工作濃度的DNA樣本1 μl及0.07 μl TakraTaq混勻，進行PCR循環(huán)，具體如下：95 ℃ 2 min，(94 ℃ 20 s，65 ℃-0.5 ℃/循環(huán)40 s，72 ℃ 1 min)進行11次循環(huán)，(94 ℃ 20 s, 59 ℃ 30 s, 72 ℃ 1 min)進行27次循環(huán)，72 ℃ 2 min，4 ℃保存。加ExoI/SAP酶1 μl，37 ℃ 1 h(溫浴)，75 ℃ 15 min(滅活)。取連接緩沖液4 μl、連接引物混合液Ⅰ1.5 μl、高溫連接酶0.5 μl、雙蒸水1 μl與上述純化后的PCR產(chǎn)物3 μl混勻，(94 ℃ 1 min，58 ℃ 4 min)進行38次循環(huán)，4 ℃保存。產(chǎn)物中取1 μl，與Liz500 SIZE STANDARD 0.1 μl、甲酰胺8.9 μl混勻，95 ℃ 5 min(變性)。上測序儀測序，對原始數(shù)據(jù)運用分析軟件進行分析。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學處理，雙側(cè)檢驗，檢驗水準為α=0.05，計量資料進行t檢驗，計數(shù)資料進行卡方檢驗，并進行非條件Logistic回歸模型進行單因素回歸分析。分析比較兩組間的一般資料、基因型及等位基因分布差異是否具有統(tǒng)計學意義。當P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組在性別、年齡、總病程、用藥情況方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組CYP2C19的*2、*3、*17位點基因型及等位基因分布比較 兩組CYP2C19*3位點基因型及等位基因分布比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組CYP2C19的*2、*3、*17位點基因型及等位基因分布比較[n(%)]

2.3 兩組三位點基因型分布比較 對兩組的CYP2C19的*2、*3、*17三個位點進行三位點基因型檢測分型，發(fā)現(xiàn)了*1/*1、*1/*2、*1/*3、*1/*17、*2/*2五種基因型。*1/*3在便秘組中的基因型分布頻率高于非便秘組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組三位點基因型分布比較[n(%)]

2.4 兩組CYP2C19代謝型分布比較 根據(jù)不同基因型導致的表達代謝差異，按照目前國內(nèi)較常用的方法將CYP2C19基因型進行代謝型分型，具體如下：廣泛代謝型(EM)*1/*1，中間代謝型(IM)*1/*2、*1/*3，超快代謝型(UM)*1/*17，弱代謝型(PM)*2/*2。經(jīng)統(tǒng)計學分析，兩組的代謝型分布比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組CYP2C19代謝型分布比較[n(%)]

3 討論

排便是一種維持生命活動必須的生理過程。精神疾病患者在住院治療期間，常因存在難以自控的行為而被限制活動，住院環(huán)境較為封閉，活動范圍較小。加之抗精神病藥物多數(shù)均具有抗膽堿能作用，使胃腸蠕動減慢、分泌減少，使得便秘成為住院精神疾病患者中常見的不良反應(yīng)。部分患者因精神疾病本身的原因存在生活被動懶散，進食不規(guī)律。食物攝入不足導致胃腸內(nèi)食物殘渣少，對直腸壁壓力不足，不足以引起排便反射，而水分攝入不足導致大便干結(jié)，且對大腸無法充分潤滑，更使便秘進一步加重。

腸道系統(tǒng)是吸收營養(yǎng)、排泄有害代謝物的重要場所，便秘的發(fā)生會導致糞便在腸道中滯留，由腸道菌群產(chǎn)生包括氨氣、蛤蚌毒素在內(nèi)的大量神經(jīng)毒性物質(zhì)，經(jīng)循環(huán)系統(tǒng)入腦，對神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響[5]。患者出現(xiàn)便秘時往往會出現(xiàn)一些焦慮情緒，影響患者康復[6]，同時，焦慮、抑郁等不良情緒可能導致便秘作為一種軀體化的伴隨癥狀持續(xù)存在[7]。這種不良循環(huán)的發(fā)生可能與腸道微生物群通過炎癥反應(yīng)而導致的下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)平衡遭到破壞有關(guān)。同時，便秘還是心腦血管意外的重要誘因之一，過分用力的排便行為會導致腹腔壓力升高，進而增強心臟收縮，提高血壓水平，使腦卒中的風險增加[8]，甚至出現(xiàn)急性心衰、心臟破裂、心律失常等嚴重并發(fā)癥。有文獻指出，便秘可使普通人群的死亡風險升高[9]，精神疾病患者的便秘同樣如此，不應(yīng)輕視。在臨床治療中，往往需要使用通便藥物治療患者的便秘癥狀，但通便藥物可能導致新的不良反應(yīng)。如臨床常用藥物酚酞片，雖能通過刺激腸壁，增加腸蠕動，有效緩解便秘，但長期服用可能導致機體脫水或電解質(zhì)紊亂，甚至引發(fā)胃腸粘膜炎癥、損傷，導致胃腸功能紊亂，營養(yǎng)物質(zhì)不能充分吸收，最終使軀體免疫力下降。對此有研究指出，刺激性瀉藥在臨床中應(yīng)盡量避免長期使用或濫用，以防出現(xiàn)瀉劑依賴及結(jié)腸黑變病[10]。因此，與發(fā)生便秘后再行治療相比，早期的積極預防則顯得更為重要。

有文獻指出，體力活動對胃腸功能具有積極影響，對大便情況具有改善作用[11]。而對于年齡<20歲或>60歲的患者，初次在封閉環(huán)境中住院治療更容易出現(xiàn)便秘[12]，證明年齡因素與便秘的發(fā)生具有相關(guān)性。本研究對兩組患者的日間活動方式及活動時間進行了一定的條件控制(鼓勵患者每日完成散步1～1.5 h，工娛活動2～3 h)，并將入組年齡規(guī)定為20～55周歲，盡量減少了上述兩種因素對結(jié)果的干擾。在對兩組CYP2C19的*2、*3、*17位點進行基因分型檢測及統(tǒng)計學分析后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：(1)*3位點在兩組間的基因型及等位基因分布比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；(2)三位點基因型分析中，*1/*3基因型在便秘組中的基因型分布頻率高于非便秘組(P<0.05)。因此可以認為，*1/*3基因型可能會增加服用奧氮平后出現(xiàn)便秘的風險；(3)根據(jù)代謝速度，對CYP2C19基因型進行代謝型分型，經(jīng)統(tǒng)計學分析，兩組代謝型分布比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

本研究顯示，CYP2C19基因多態(tài)性可能與奧氮平所致便秘具有一定的相關(guān)性，擁有*1/*3基因型的患者在服用奧氮平后出現(xiàn)便秘的風險可能較他人更高。在下一步研究中，將繼續(xù)增加樣本量，并把更多抗精神病藥物種類及基因位點納入到研究中來，進行更深入的探討。以期為減少抗精神病藥物治療中便秘的發(fā)生、提高藥物治療的安全性提供更多理論依據(jù)。