祁 娜 馮曉東 徐天朝 那 琦 范衛(wèi)平

注意缺陷多動(dòng)障礙(Attention Deficit Hyperactivity Disorder，ADHD)是兒童期常見的神經(jīng)發(fā)育障礙之一，以注意力不集中、多動(dòng)和沖動(dòng)為特征。ADHD在學(xué)齡期兒童中的患病率為5%～8%[1]。托莫西汀是治療ADHD的常用藥物，安全性和有效性較高[2]。ADHD的發(fā)病機(jī)制目前尚未明了，一般認(rèn)為其與遺傳、環(huán)境、免疫、心理等因素有關(guān)[3]。近年來(lái)，免疫炎癥在ADHD發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后中的作用引起了廣泛關(guān)注[4]。在動(dòng)物研究中，Kozowska A等[5]發(fā)現(xiàn)ADHD大鼠血清和脾臟中炎癥因子白細(xì)胞介素(Interleukin，IL)-1β、IL-6、腫瘤壞死因子(Tumor Necrosis Factor，TNF)-α和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(Transforming Growth Factor，TGF)-β均高于正常大鼠。Cortese S等[6]在兒童青少年ADHD的研究中也發(fā)現(xiàn)，ADHD患者血清 IL-6、IL-10和TNF-α水平均異常增高。IL-6是一種多效性前炎癥細(xì)胞因子，具有多種生物活性，能夠調(diào)節(jié)T細(xì)胞和B細(xì)胞分化，可以作為“細(xì)胞因子風(fēng)暴”中疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后的生物學(xué)標(biāo)志物，其表達(dá)優(yōu)于IL-1和TNF-α[7,8]。IL-6對(duì)心腦血管疾病、感染性疾病和腫瘤疾病等的診治有重要價(jià)值[8]。IL-6在ADHD中的表達(dá)及臨床意義，既往國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少。本研究擬觀察ADHD患兒外周血清中IL-6的表達(dá)水平及其與癥狀嚴(yán)重程度的關(guān)系，此外還探討了IL-6與托莫西汀療效的關(guān)系，旨在為IL-6在精神科的應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2017年6月～2018年12月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)心理科門診收治的首診ADHD患兒作為ADHD組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合國(guó)際疾病分類第10版(International Classification of Diseases-Tenth Revision，ICD-10)中ADHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；(2)首診；(3)年齡6～16歲，性別不限；(4)韋氏兒童智力量表(WISC)測(cè)得IQ≥80分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孤獨(dú)癥譜系障礙、精神分裂癥、抑郁癥和精神發(fā)育遲滯等；(2)既往曾服用過(guò)精神活性藥物；(3)嚴(yán)重的軀體疾??；(4)急慢性感染性疾病。共納入50例，其中男38例，女12例；平均年齡(9.51±2.56)歲；身體質(zhì)量指數(shù)(17.36±3.50) kg/m2；父親文化程度為高中及以下8例，大專及以上42例；母親文化程度為高中及以下12例，大專及以上38例；ADHD分型為注意力缺陷型13例，多動(dòng)沖動(dòng)型6例，混合型31例。對(duì)照組為同期招募的健康中小學(xué)生。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)6～16歲，性別不限；(2)IQ≥80分；(3)經(jīng)過(guò)訪談未發(fā)現(xiàn)精神心理問題。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神疾??；(2)急慢性感染性疾病；(3)嚴(yán)重的軀體疾病。共納入50名，其中男35名，女15名；平均年齡(9.86±3.60)歲；身體質(zhì)量指數(shù)為(17.94±2.47)kg/m2；父親文化程度為高中及以下11名，大專及以上39名；母親文化程度為高中及以下14名，大專及以上36例。ADHD組和對(duì)照組年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)和父母文化程度的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間可比。所有受試者監(jiān)護(hù)人均對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有ADHD患兒均采用鹽酸托莫西汀膠囊(批準(zhǔn)文號(hào)：H20160115)進(jìn)行治療，晨服，起始劑量為0.5 mg/(kg·d)，第2周時(shí)增加至0.8 mg/(kg·d)，第3周時(shí)增加至1.2 mg/(kg·d)，最大劑量為1.4 mg/(kg·d)。治療8周后進(jìn)行臨床評(píng)估。

1.2.2 臨床評(píng)估 (1)入組時(shí)用兒童臨床診斷會(huì)談量表(Clinical Diagnostic Interview Scal，CDIS)進(jìn)行ADHD分型，分為注意力缺陷型、多動(dòng)沖動(dòng)型和混合型。(2)治療前后用ADHD父母評(píng)定量表第4版(ADHD Rating Scale-Parent Version，ADHDRS-Ⅳ)評(píng)估ADHD嚴(yán)重程度，該量表包括注意力缺陷和多動(dòng)/沖動(dòng)兩個(gè)分量表，每個(gè)分量表有9個(gè)條目，評(píng)分越高，癥狀越嚴(yán)重。ADHDRS-Ⅳ總分前27%歸為重度ADHD組，后27%歸為輕度ADHD組，中間為中度ADHD組[10]。

1.2.3 血清IL-6檢測(cè) 采集受試者晨起空腹肘靜脈血3 ml，置于肝素抗凝管中，3 000 r/min離心10 min，取上層血清分裝，保存于-80 ℃冰箱中保存，用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清IL-6水平，操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。ELISA試劑盒購(gòu)于艾美捷科技有限公司，貨號(hào)為K4143-100。

2 結(jié)果

2.1 兩組ADHDRS-Ⅳ評(píng)分和血清IL-6水平比較 ADHD組ADHDRS-Ⅳ總分及兩個(gè)分量表評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。ADHD組血清IL-6水平高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組ADHDRS-Ⅳ評(píng)分和血清IL-6水平比較

2.2 ROC曲線分析血清IL-6診斷ADHD的價(jià)值 血清IL-6診斷ADHD的AUC為0.879(95%CI：0.832～0.940)，當(dāng)IL-6濃度為16.25 pg/ml時(shí)診斷價(jià)值最高，靈敏度為66.54%，特異度為97.65%，約登指數(shù)為0.642。見圖1。

2.3 血清IL-6與ADHD分型的關(guān)系 注意力缺陷型患兒、多動(dòng)沖動(dòng)型患兒、混合型患兒血清IL-6濃度分別為(20.23±5.26) pg/ml、(23.06±9.07) pg/ml和(21.15±4.11) pg/ml，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.837，P=0.439)。見圖2。

圖1 ROC曲線分析血清IL-6診斷ADHD的價(jià)值

圖2 不同ADHD類型患兒血清IL-6水平比較

2.4 血清IL-6與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系 重度ADHD組、中度ADHD組和輕度ADHD組血清IL-6濃度分別為(24.36±4.32) pg/ml、(21.10±2.37) pg/ml、(19.30±2.16) pg/ml，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=11.503，P<0.001)。見圖3。對(duì)于ADHD患兒，Pearson分析發(fā)現(xiàn)，IL-6水平與ADHDRS-Ⅳ總分、注意力缺陷分量表分、多動(dòng)/沖動(dòng)分量表分均呈正相關(guān)(r1=0.465，P1<0.05；r2=0.370，P2<0.05；r3=0.401，P3<0.05)。

圖3 不同嚴(yán)重程度ADHD患兒血清IL-6水平比較

2.5 托莫西汀治療后ADHDRS-Ⅳ評(píng)分和血清IL-6水平的變化 托莫西汀治療8周后，ADHD患兒ADHDRS-Ⅳ總分及兩個(gè)分量表評(píng)分、血清IL-6水平均較治療前下降(P<0.05)。見表2。血清IL-6減分值與ADHDRS-Ⅳ總分、注意力缺陷分量表分、多動(dòng)/沖動(dòng)分量表分減分值均呈正相關(guān)(r1= 0.550，P1<0.05；r2= 0.425，P2<0.05；r3= 0.418，P3<0.05)。

表2 治療后ADHD患兒ADHDRS-Ⅳ評(píng)分和血清IL-6水平變化

3 討論

免疫炎癥紊亂是ADHD發(fā)病的重要機(jī)制之一[4]，本研究發(fā)現(xiàn)ADHD患兒血清IL-6水平明顯高于健康兒童，與Darwish AH等[11]報(bào)道一致。IL-6對(duì)早期診斷ADHD有一定價(jià)值。本研究首次發(fā)現(xiàn)血清IL-6水平與ADHD病情嚴(yán)重程度有關(guān)，與ADHD分型無(wú)關(guān)。托莫西汀治療后IL-6水平下降，IL-6水平變化與托莫西汀療效有關(guān)。

IL-6是一種多功能細(xì)胞因子，可由纖維母細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、上皮細(xì)胞和多種腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生，具有免疫調(diào)節(jié)作用[8]。IL-6在ADHD中表達(dá)得較為特異，Donfrancesco R等[12]發(fā)現(xiàn)ADHD患兒血清IL-6和IL-10水平比健康兒童高，但是IL-2、IL-4、IL-17、TNF-α、干擾素(Interferon，IFN)-γ未見明顯變化。Oades RD等[13]也發(fā)現(xiàn)，ADHD患兒IL-6表達(dá)水平升高，但是IL-2、IFN-γ、IL-16、IL-10和IL-13水平未見明顯異常。除了免疫作用，IL-6可通過(guò)影響神經(jīng)發(fā)生、髓鞘形成和突觸形成，進(jìn)而影響大腦發(fā)育和功能。IL-6過(guò)表達(dá)可抑制神經(jīng)再生[14,15]。IL-6還可能通過(guò)影響下丘腦-垂體-腎上腺素軸和神經(jīng)源性營(yíng)養(yǎng)因子參與ADHD的發(fā)生[16]。另外，IL-6會(huì)破壞大腦去甲腎上腺素和多巴胺平衡，使去甲腎上腺素水平升高、多巴胺水平降低，這可能是IL-6參與ADHD發(fā)病的機(jī)制之一[17]。本研究采用ELISA實(shí)驗(yàn)檢測(cè)了血清中IL-6的水平，發(fā)現(xiàn)ADHD患兒血清IL-6水平高于健康兒童。繪制ROC曲線進(jìn)行分析，本研究結(jié)果顯示IL-6對(duì)早期診斷ADHD有一定價(jià)值(AUC為0.879)，當(dāng)IL-6濃度為16.25 pg/ml時(shí)診斷價(jià)值最高，靈敏度為66.54%，特異度為97.65%。

IL-6水平異常升高會(huì)導(dǎo)致前扣帶回前額葉皮質(zhì)神經(jīng)元活動(dòng)減弱，引起注意力和行為異常[18]。本研究結(jié)果顯示，IL-6表達(dá)水平與病情嚴(yán)重程度有關(guān)。然而本研究未發(fā)現(xiàn)IL-6與ADH分型有關(guān)，這與Darwish AH等[11]報(bào)道一致，此報(bào)道還發(fā)現(xiàn)IL-6水平與ADHD患兒智力無(wú)關(guān)。早期診斷ADHD有助于早期治療，從而改善預(yù)后。

ADHD治療的目的是改善核心癥狀，優(yōu)化功能表現(xiàn)，去除行為障礙[19]。目前臨床上主要采用行為治療和藥物治療對(duì)ADHD患兒進(jìn)行干預(yù)。托莫西汀是首個(gè)被美國(guó)食品與藥物管理局批準(zhǔn)用于治療ADHD的非興奮性藥物。該藥是選擇性突觸前膜去甲腎上腺素再攝取抑制劑，可以增強(qiáng)去甲腎上腺素的翻轉(zhuǎn)效應(yīng)[18]。托莫西汀治療ADHD安全、有效，與哌甲酯療效相當(dāng)，但是不增加不良反應(yīng)[20,21]。本研究結(jié)果顯示，ADHD治療8周后ADHDRS-Ⅳ總分及注意力缺陷分量表分、多動(dòng)/沖動(dòng)分量表分均較治療前下降，與林崇光等[22]報(bào)道一致。治療8周后，血清IL-6水平下降，并且血清IL-6減分值與ADHDRS-Ⅳ總分及注意力缺陷分量表分、多動(dòng)/沖動(dòng)分量表分減分值均呈正相關(guān)，說(shuō)明IL-6水平變化與托莫西汀療效有關(guān)。

本研究的局限性：(1)未對(duì)患兒進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，IL-6對(duì)ADHD預(yù)后的價(jià)值需要未來(lái)進(jìn)一步分析；(2)由于本研究中患兒均為門診收治，因此托莫西汀療效可能受到環(huán)境影響，但本研究依然發(fā)現(xiàn)IL-6變化與托莫西汀療效相關(guān)；(3)ADHD認(rèn)知功能嚴(yán)重受損，并且與托莫西汀療效和疾病預(yù)后有關(guān)，本研究未進(jìn)行相關(guān)分析，需要未來(lái)深入分析；(4)本研究樣本量相對(duì)較小。

綜上所述，ADHD患兒血清IL-6水平升高，對(duì)早期診斷有一定價(jià)值。IL-6與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)，但是與ADHD分型無(wú)關(guān)。托莫西汀治療后患兒血清IL-6水平下降，IL-6水平的變化與托莫西汀療效有關(guān)。本研究結(jié)果說(shuō)明IL-6可能作為ADHD的生物標(biāo)志物，對(duì)疾病診治有一定指導(dǎo)意義。IL-6在ADHD中具體的作用機(jī)制需要未來(lái)深入分析。