張 田

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，貴州 貴陽(yáng) 550002)

AR是耳鼻喉科常見(jiàn)的疾病，其臨床癥狀為鼻塞、流清涕、鼻癢和打噴嚏。根據(jù)最新發(fā)布的《中國(guó)變應(yīng)性鼻炎指南》(英文版)中的數(shù)據(jù)提示，我國(guó)AR的發(fā)病率在2011年就已經(jīng)高達(dá)17.6%，根據(jù)此發(fā)病率推測(cè)，我國(guó)患病人群約為2.4億，這給社會(huì)帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。針對(duì)變應(yīng)性鼻炎，藥物治療和特異性治療是主流的治療手段[2]。特異性免疫治療近些年來(lái)在臨床上已經(jīng)廣泛開展應(yīng)用，取得了較好療效，這也是唯一可能改變變態(tài)反應(yīng)自然進(jìn)程的治療方法[3-4]，但仍然有研究發(fā)現(xiàn)部分患者療效欠佳或者容易復(fù)發(fā)[5]。下鼻甲等離子消融術(shù)能夠在一定程度上改善變應(yīng)性鼻炎緩解患者的癥狀[6]，但目前脫敏治療聯(lián)合下鼻甲等離子消融術(shù)的研究不多。本研究擬將舌下含服粉塵螨滴劑聯(lián)合下鼻甲等離子消融術(shù)應(yīng)用于AR患者，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：前瞻性分析2016年3月～2018年6月在我院接受治療的AR患者64例，年齡18～64歲，平均(32.63±12.37)歲。其中男42例，女22例；納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合2015年變應(yīng)性鼻炎的“天津診斷標(biāo)準(zhǔn)”[7]；②病史超過(guò)1年；③皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)( ALK 公司點(diǎn)刺試劑盒) 粉塵螨為主要變應(yīng)原，抗原陽(yáng)性( ++或以上)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有鼻竇炎、鼻息肉以及其他傳染性鼻炎；②已接受激素等藥物治療；③長(zhǎng)期使用鼻減充血?jiǎng)┑幕颊?；④?yán)重鼻中隔偏曲患者；⑤肝、腎、凝血功能異常。采用隨機(jī)數(shù)字表的方式分為對(duì)照組和觀察組各32例，其中對(duì)照組年齡19～60歲，平均(30.31±10.28)歲，男22例，女10例，病程1～8年，平均(3.32±1.34)年；觀察組年齡18～64歲，平均(31.52±9.98)歲，男20例，女12例，病程1.5～8年，平均(3.68±1.24)年；兩組一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法：患者均加用粉塵螨滴劑，觀察組患者在手術(shù)治療10 d后使用滴劑1～5號(hào)治療，整個(gè)療程分為兩個(gè)階段：①第一階段為遞增期，時(shí)長(zhǎng)6周，前3周分別用1、2、3號(hào)滴劑在每周1～7 d以1、2、3、4、6、8、10滴舌下滴服,第4、5周用4號(hào)1次/d，3滴/次；②第6周進(jìn)入維持期，采用5號(hào)滴劑，滴于舌下含1～3 min，并吞服。1次/d，2滴/次。觀察組在此基礎(chǔ)上行雙下鼻甲等離子消融術(shù)，具體方法：患者取仰臥位，先給予1%地卡因(加少許腎上腺素)棉片收縮鼻腔黏膜3次，再用1%利多卡因5 ml+0.9% NaCl溶液5 ml對(duì)雙側(cè)下鼻甲及鼻丘黏膜浸潤(rùn)麻醉。采用美國(guó)低溫等離子消融系統(tǒng)的刀頭，分別對(duì)雙側(cè)下鼻甲上、中、下三個(gè)部分進(jìn)行打孔、消融，刀頭插入下鼻甲前端黏膜下直至后端，邊消融邊退出，控制每個(gè)部位的消融時(shí)間為 15 s，對(duì)鼻丘部位進(jìn)行黏膜下消融 2 點(diǎn)，消融時(shí)間5 s。術(shù)后均用止血海綿覆蓋保護(hù)進(jìn)針點(diǎn)，并于術(shù)后3 d使用生理鹽水沖洗鼻腔，定期門診復(fù)診，檢查鼻腔情況。

1.3觀察指標(biāo)：①采用視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)價(jià)患者治療前后的主觀癥狀，具體評(píng)分=鼻涕+噴嚏+鼻塞+鼻癢癥狀，其中 VAS評(píng)分分值為 0～10分，分值越高，癥狀越嚴(yán)重[7]。②藥物總評(píng)分：對(duì)患者使用抗組胺藥物，記 1 分；患者使用糖皮質(zhì)激素鼻噴，記 2 分；記錄患者每周平均用藥評(píng)分[8]；③采用迷你型鼻結(jié)膜炎生活質(zhì)量量表(Mini rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire，Mini RQLQ)評(píng)價(jià)兩組患者手術(shù)前和手術(shù)后 6個(gè)月生活質(zhì)量變化：包括活動(dòng)受限、實(shí)際問(wèn)題、鼻癥狀、眼癥狀、其他癥狀 5 個(gè)維度，共計(jì) 14 問(wèn)題，其中每項(xiàng)分值為 0～6分，分值越低，生活質(zhì)量越好[9]。

通過(guò)定期門診復(fù)診或微信電話的形式收集上訴指標(biāo)，在治療1年后比較上述癥狀。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:數(shù)據(jù)處理采用SPSS21.0軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用率(%)表示。計(jì)量資料組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)采用多因素重復(fù)方差檢驗(yàn)，組間采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1鼻部癥狀VAS總評(píng)分和藥物總評(píng)分：治療前，兩組患者VAS總評(píng)分和藥物總評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后，兩組VAS總評(píng)分和藥物總評(píng)分均較同組治療前下降，且觀察組小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1兩組鼻部癥狀總評(píng)分比較分)

組別VAS總評(píng)分治療前治療1年藥物總評(píng)分治療前治療1年對(duì)照組26.42±8.388.42±3.238.39±2.535.29±2.54觀察組25.89±8.565.35±3.397.95±2.392.31±1.98t值0.2503.7090.7154.156P值0.8040.0000.4770.000

2.2生活質(zhì)量評(píng)分：治療前，兩組患者minRQLQ各項(xiàng)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后，兩組minRQLQ各項(xiàng)評(píng)分均較同組治療前下降，且觀察組小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2兩組minRQLQ評(píng)分比較分)

組別活動(dòng)受限治療前治療1年實(shí)際問(wèn)題治療前治療1年鼻癥狀治療前治療1年眼癥狀治療前治療1年其他癥狀治療前治療1年對(duì)照組2.21±1.391.21±0.533.96±1.692.06±1.013.86±1.631.76±1.611.39±1.270.62±0.821.49±1.390.61±0.63觀察組1.97±1.420.83±0.524.19±1.581.49±0.903.71±1.751.04±1.011.38±1.210.22±0.491.47±1.450.34±0.42t值0.6832.8950.5622.3830.3552.1430.0322.3690.0562.017P值0.4970.0050.5760.0200.7240.0360.9740.0500.9550.048

3 討論

AR是由免疫球蛋白E(immunoglobulinE,IgE)介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性慢性炎性反應(yīng)疾病。隨著變應(yīng)原檢查在臨床上的逐漸普及，變應(yīng)原為螨蟲的AR患者數(shù)量不斷攀升。目前針對(duì)變應(yīng)原為螨蟲的AR患者，特異性免疫治療包括皮下免疫治療(subcutaneous immunotherapy，SCIT)和舌下免疫治療(sublingual immunotherapy，SLIT)，均已在臨床上廣泛開展應(yīng)用[10]。由于SCIT不良反應(yīng)發(fā)生率較SLIT高，費(fèi)用昂貴，而且需定期于醫(yī)院就診治療，因此部分患者選擇行SLIT治療。

目前有不少研究均已經(jīng)證實(shí)SLIT可以有效改善AR的鼻部癥狀，如王云等通過(guò)meta分析發(fā)現(xiàn)SLIT可以有效改善季節(jié)性AR患者的臨床癥狀和減少藥物使用[11],還有黃少鵬等發(fā)現(xiàn)SLIT能夠有效改善患者的生活質(zhì)量[12]，這均與本研究符合。SLIT治療機(jī)制就是通過(guò)舌下含服粉塵螨滴劑的方式，機(jī)體逐漸免疫耐受，減少AR患者鼻黏膜對(duì)螨蟲刺激的敏感性，最終達(dá)到改善患者臨床癥狀的結(jié)果。隨著臨床癥狀的逐漸改善，患者的生活質(zhì)量隨之提高。另外黃秋菊等研究[13]發(fā)現(xiàn)通過(guò)SLIT治療，AR患者的免疫失衡得到部分糾正。盡管SLIT能夠有效改善患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量，但曹成等研究發(fā)現(xiàn)，部分AR患者依從性較差，這嚴(yán)重影響了SLIT的治療療效，這可能也是行SLIT治療仍有部分AR患者療效欠佳或者復(fù)發(fā)率高的原因[14]。AR的外科治療主要是糾正患者的鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常，如許慶慶等[15]通過(guò)meta分析發(fā)現(xiàn)，通過(guò)鼻中隔偏曲矯正能夠一定程度地改善AR患者鼻部癥狀。本研究為排除干擾因素，入組的時(shí)候排除了鼻中隔嚴(yán)重偏曲需手術(shù)治療的患者，單純給予下鼻甲低溫等離子手術(shù)治療。結(jié)果顯示，觀察組各項(xiàng)指標(biāo)癥狀改善優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。劉濤等研究通過(guò)單純下鼻甲低溫等離子消融能夠一定程度上改善AR患者鼻部癥狀和提高患者的生活質(zhì)量，這進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)果的說(shuō)服力[16]。下鼻甲低溫等離子消融具體原理是在低溫下將靶組織結(jié)合鍵打斷，并分解為碳水化合物和氧化物，進(jìn)而消融病灶組織，減緩鼻黏膜腫脹現(xiàn)象，最終有效緩解臨床癥狀[15]。

綜上所述，在舌下含服粉塵螨滴劑的基礎(chǔ)上，再應(yīng)用下鼻甲低溫等離子消融，能夠進(jìn)一步改善AR患者的鼻部癥狀，降低用藥次數(shù)，有效提高患者的生活質(zhì)量，但對(duì)于更佳遠(yuǎn)期的療效，仍需進(jìn)一步延長(zhǎng)觀察隨訪時(shí)間。