魏 梅，彭正偉，王傳琴，王 濤，歐 南

重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院放射科，重慶 402760

子宮內(nèi)膜異位癥影像檢查方法有超聲診斷、磁共振成像(MRI)、子宮輸卵管造影及電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)等[1-2]，MRI對(duì)盆腔內(nèi)膜異位病灶，尤其在擇期手術(shù)前，對(duì)復(fù)雜子宮內(nèi)膜異位癥、多部位的盆腔內(nèi)膜異位病灶診斷的準(zhǔn)確度較高[3]。它是一種多參數(shù)成像技術(shù)，其中脂肪抑制技術(shù)是MRI檢查中非常重要的技術(shù)，不同場(chǎng)強(qiáng)的MRI采用不同的技術(shù)，同一場(chǎng)強(qiáng)的掃描機(jī)也可因檢查部位、目的或掃描序列不同而采用不同的脂肪抑制技術(shù)[4]。本研究探討了短時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(STIR)和頻率選擇飽和法(FATSAT)聯(lián)合應(yīng)用診斷盆腔內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥的價(jià)值，旨在進(jìn)一步提高診斷及鑒別診斷能力，減少漏診。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2013年8月至2019年4月205例為經(jīng)手術(shù)與病理證實(shí)盆腔囊性包塊患者的影像資料?；颊吣挲g13～84歲，平均(43.6±14.2)歲。

1.2方法 205例患者均行MRI檢查，其中185例行MRI增強(qiáng)檢查。MRI掃描：采用SIEMENS MAGNETOM ESSENZA 1.5T核磁共振對(duì)所有患者進(jìn)行盆腔檢查，體部相控陣表面線圈。平掃序列包括矢狀面TSE T1WI[重復(fù)時(shí)間(TR) 450～550 ms，回波時(shí)間(TE) 12～20 ms，掃描時(shí)間2～3 min]，TSE T2WI(TR 3 200～4 000 ms，TE 70～110 ms，掃描時(shí)間2～3 min)，矢狀面T2WI STIR(TR 5 400～7 200 ms，TE 80～110 ms，TI 160 ms，掃描時(shí)間2～3 min)，橫斷面T2WI FATSAT(TR 4 500～5 500 ms，TE 80～120 ms，掃描時(shí)間2～3 min)，視野(FOV)240 mm×240 mm～280 mm×280 mm，矩陣320×320或512×512，掃描20～25層，層厚4.0～5.0 mm，層間距1.2～1.5 mm，激勵(lì)次數(shù)2～4次。增強(qiáng)掃描使用造影劑二乙烯三胺五乙酸釓 (GdDTPA)，劑量0.1 mmol/kg，經(jīng)高壓注射器快速團(tuán)注，流率2～3 mL/s。掃描范圍包括骨盆入口到恥骨聯(lián)合，病變較大時(shí)擴(kuò)大掃描范圍。

1.3數(shù)據(jù)采集 當(dāng)所有MRI檢查提示盆腔內(nèi)囊性包塊，囊內(nèi)T2WI呈高或稍高信號(hào)，并且有病理結(jié)果時(shí)，再分A、B、C 3組統(tǒng)計(jì)，A組同時(shí)滿足T2-STIR信號(hào)降低和T2-FATSAT信號(hào)無(wú)降低，B組滿足T2-STIR信號(hào)降低，T2-FATSAT信號(hào)降低或無(wú)降低，C組滿足T2-STIR信號(hào)降低或無(wú)降低，T2-FATSAT無(wú)信號(hào)減低。由3名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科主治醫(yī)生按照上述條件統(tǒng)計(jì)3組病灶數(shù)，各組結(jié)果一致時(shí)予以采納，結(jié)果不同時(shí)協(xié)商并結(jié)合手術(shù)及病理，協(xié)商后仍有爭(zhēng)議者，則將該患者剔除，不納入統(tǒng)計(jì)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1各組診斷子宮內(nèi)膜異位癥對(duì)比分析 A組共71個(gè)病灶，其中子宮內(nèi)膜異位癥61個(gè)，輸卵管炎伴出血4個(gè)，囊腫伴出血4個(gè)，成熟型囊性畸胎瘤1個(gè)，漿液性囊腺瘤伴黃體囊腫1個(gè)。B組共125個(gè)病灶，其中子宮內(nèi)膜異位癥59個(gè)，成熟型囊性畸胎瘤56個(gè)，輸卵管炎伴出血4個(gè)，囊腫伴出血5個(gè)，漿液性囊腺瘤伴黃體囊腫1個(gè)。C組共209個(gè)病灶，子宮內(nèi)膜異位癥71個(gè)，卵巢或輸卵管系膜囊腫35個(gè)(其中8個(gè)伴出血)，囊腺瘤55個(gè)(其中含黏液成分病灶有24個(gè))，卵巢包裹性脂肪壞死1個(gè)，成熟型囊性畸胎瘤2個(gè)，卵巢甲狀腺腫3個(gè)，卵泡膜細(xì)胞瘤2個(gè)，輸卵管積水9個(gè)，輸卵管炎30個(gè)(其中9個(gè)伴出血)，成年型粒層細(xì)胞瘤1個(gè)。A組診斷為子宮內(nèi)膜異位癥的陽(yáng)性率為85.9%(61/71)，B組為47.2%(59/125)，C組為34.0%(71/209)。A組的陽(yáng)性率顯著高于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2各組間出血、黏液、脂肪成分病灶檢出率的比較 205例患者，共檢出265個(gè)病灶，其中出血成分病灶93個(gè)，黏液成分病灶54個(gè)，脂肪成分病灶57個(gè)。

A組71個(gè)病灶，檢出出血成分病灶69個(gè)，靈敏度為74.1%，特異度為98.9%，檢出率97.2%。B組125個(gè)病灶，檢出出血成分病灶68個(gè)，靈敏度為73.1%，特異度為75.1%，檢出率54.4%。C組209個(gè)病灶，檢出出血成分病灶88個(gè)，靈敏度為94.6%，特異度為58.7%，檢出率42.1%。

A組71個(gè)病灶，檢出黏液成分病灶4個(gè)，靈敏度為7.4%，特異度為75.9%，檢出率5.6%；B組125個(gè)病灶，檢出黏液成分病灶4個(gè)，靈敏度為7.4%，特異度為63.6%，檢出率3.2%；C組209個(gè)病灶，檢出黏液成分病灶54個(gè)，靈敏度為100.0%，特異度為59.3%，檢出率25.8%。

A組71個(gè)病灶，檢出脂肪成分病灶1個(gè)，靈敏度為1.7%，特異度為74.8%，檢出率1.4%；B組125個(gè)病灶，檢出脂肪成分病灶56個(gè)，靈敏度為98.2%，特異度為75.1%，檢出率44.8%；C組209個(gè)病灶，檢出脂肪成分病灶3個(gè)，靈敏度為5.3%，特異度為50.3%，檢出率1.4%。

A組對(duì)出血成分的檢出率、特異度高于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組對(duì)脂肪成分的檢出率、靈敏度、特異度高于A、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；C組對(duì)黏液成分的檢出率、靈敏度均高于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但特異度較低。

3 討 論

子宮內(nèi)膜異位癥指具有活性的子宮內(nèi)膜組織種植在子宮腔以外的部位[5]，是一種雌激素依賴的慢性疾病[6-7]，在非育齡期女性中的發(fā)病率為5%，育齡期女性中的發(fā)病率為10%～15%[6]，有家族史女性的發(fā)病率是沒(méi)有家族史女性的7倍[8-9]，提示遺傳因素對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生具有重要影響[10]。目前臨床上子宮內(nèi)膜異位癥可分為4種類型：腹膜型、卵巢型、深部浸潤(rùn)型和混合型[11-12]。子宮內(nèi)膜異位病灶的形成過(guò)程復(fù)雜，受多種因素影響[13-15]。主要臨床癥狀為不孕、大便墜脹、性交痛、痛經(jīng)以及月經(jīng)過(guò)多等[16]，目前研究顯示，子宮內(nèi)膜異位癥可影響患者的生育功能,致使育齡期患者不孕發(fā)生率高達(dá)40%[17-18]，還與流產(chǎn)、異位妊娠、早產(chǎn)、前置胎盤(pán)以及剖宮產(chǎn)率增加等不良妊娠結(jié)局有關(guān)[19]，而且部分絕經(jīng)后的女性由于受到內(nèi)源性或外源性雌激素的影響還會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)[20-22]，其臨床癥狀、體征與疾病嚴(yán)重程度不一致，術(shù)前診斷困難，容易復(fù)發(fā)。MRI可對(duì)盆腔進(jìn)行完整的評(píng)估，是子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)前分期診斷的最佳成像技術(shù)，有利于指導(dǎo)臨床制訂更合適的手術(shù)方案。

STIR是基于脂肪組織短T1特性的脂肪抑制技術(shù)，所以對(duì)場(chǎng)強(qiáng)要求不高，但是信號(hào)抑制的選擇性較低，如果某種組織(如出血成分病灶)T1值接近脂肪，其信號(hào)也會(huì)被抑制[4]。FATSAT也稱化學(xué)移位選擇飽和(CHESS)技術(shù)，該技術(shù)利用的是脂肪與水的化學(xué)位移效應(yīng)，因此信號(hào)抑制的特異度較高，主要抑制脂肪組織信號(hào)，對(duì)其他組織影響較小[4]。STIR低選擇性及FATSAT高選擇性可突出顯示出血成分病灶的信號(hào)。

在婦科疾病的常規(guī)診斷中，T1WI主要顯示盆腔的正常解剖結(jié)構(gòu)，T2WI是婦科疾病的主要檢查序列[23-24]，病變主要在 T2WI序列觀察。臨床婦科盆腔疾病的MRI檢查中，附件區(qū)T1WI高信號(hào)的病灶常見(jiàn)，以卵巢良性病變?yōu)橹?包括子宮內(nèi)膜異位囊腫、成熟性囊性畸胎瘤、黏液性囊腺瘤等。MRI脂肪抑制序列成像可區(qū)分腫塊內(nèi)高信號(hào)成分是脂肪成分還是出血成分，有助于定性診斷[25]。在常規(guī)掃描序列方面，所有女性盆腔MRI均推薦使用T1WI脂肪抑制序列[26]，該技術(shù)雖然能區(qū)分T1WI高信號(hào)成分是脂肪或出血，但還不足以鑒別出血和黏液成分，T2WI兩種脂肪抑制技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用可以在一定程度上對(duì)出血和黏液成分進(jìn)行鑒別診斷。

T1WI、T2WI均呈高信號(hào)的病灶有出血、脂肪和黏液成分，通過(guò)FATSAT可以鑒別脂肪成分，信號(hào)降低者為脂肪成分，無(wú)降低者為出血或黏液成分，同時(shí)再通過(guò)STIR，信號(hào)降低者則為出血成分，無(wú)降低者為黏液成分。

有研究顯示，MRI表現(xiàn)信號(hào)復(fù)雜，腫塊伴有不同時(shí)期出血時(shí)T1WI可以呈低信號(hào)、等信號(hào)及高信號(hào)[27]，而T2WI上病灶多表現(xiàn)為高低混雜信號(hào)，在T2WI上局部邊緣見(jiàn)“黑環(huán)”,考慮為含鐵血黃素沉積導(dǎo)致[28]。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)，女性盆腔囊腫內(nèi)T1WI呈高信號(hào)，T2WI呈高或稍高信號(hào)，T2-STIR信號(hào)降低，T2-FATSAT信號(hào)無(wú)降低，高度提示出血，其診斷子宮內(nèi)膜異位癥的陽(yáng)性率達(dá)85.9%。

綜上所述，STIR和FATSAT聯(lián)合應(yīng)用可將部分時(shí)期出血、脂肪與黏液成分進(jìn)行鑒別，有助于對(duì)盆腔子宮內(nèi)膜異位癥進(jìn)行較為準(zhǔn)確地診斷。并且該方法操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用較低，患者檢查時(shí)間較短，適用范圍廣，值得臨床廣泛應(yīng)用。