楊益鋒 綜述，曾 丹 審校

1.廣西壯族自治區(qū)桂林市人民醫(yī)院檢驗科，廣西桂林 541002；2.桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院優(yōu)生遺傳科，廣西桂林 541001

近年來，血栓性疾病發(fā)病率逐年增高，抗凝是預(yù)防和治療血栓性疾病的主要方法。肝素及華法林是主要的治療藥物，但由于個體差異大，且肝素易誘導患者發(fā)生血小板減少癥(HIT)、起效慢，與食物及藥物可產(chǎn)生相互作用，同時需要頻繁監(jiān)測國際標準化比值(INR)等，限制了其在臨床的應(yīng)用。新型口服抗凝藥(NOACs)具有無須監(jiān)測、固定劑量、可預(yù)期的藥物代謝動力學、藥物及食物間的相互作用少等諸多優(yōu)點，在臨床的應(yīng)用越來越廣泛。NOACs包括直接凝血酶抑制劑達比加群酯，以及Ⅹa因子抑制劑利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等。利伐沙班可抑制Ⅹa因子，從而發(fā)揮抗凝作用，具有生物利用度高、療效確切、安全性好、使用方便、無須頻繁監(jiān)測凝血指標等特點，廣泛應(yīng)用于髖(或膝)關(guān)節(jié)置換術(shù)、深靜脈血栓、肺栓塞、瓣膜性房顫等多種疾病的預(yù)防和治療[1-5]。但利伐沙班也存在一定不足，如發(fā)生嚴重出血時缺乏特異性的拮抗劑逆轉(zhuǎn)抗凝效應(yīng)。因利伐沙班藥物代謝動力學機制明確，臨床使用時無須根據(jù)實驗室指標調(diào)整劑量，可能會導致治療不足或藥物過量。本文對利伐沙班的作用機制及檢測方法進行分析，討論可用于評估利伐沙班抗凝效應(yīng)的指標，為臨床的合理用藥提供參考。

1 利伐沙班的作用機制

Ⅹa因子是共同凝血途徑的起始因子，是凝血途徑的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，每1分子的Ⅹa因子活化將產(chǎn)生1 000分子的凝血酶，Ⅹa因子抑制凝血酶生成，但不影響已經(jīng)生成的凝血酶活性，對生理性止血效果影響較小，因此，抑制Ⅹa因子活性比抑制凝血酶更能發(fā)揮重要的抗凝作用。利伐沙班抑制游離和結(jié)合的Ⅹa因子，通過與其活性部位的可逆競爭作用抑制凝血酶的生成而達到抗凝作用。利伐沙班口服后迅速吸收，2～4 h達到最大藥物濃度(Cmax)，口服幾乎完全吸收，且不受食物影響，10 mg片劑口服時間不受就餐時間限制，而20 mg的片劑需與食物同服，才會有較高的生物利用度[3]。半衰期5～13 h，較華法林短。因此，疑似藥物過量所致的出血時，停藥后即可快速糾正[4]。利伐沙班的吸收取決于藥物在胃腸道中釋放的部位，應(yīng)避免在胃遠端進行利伐沙班給藥。老年患者由于其腎臟清除率稍低，因此，老年患者利伐沙班的血漿濃度比年輕患者高，藥物半衰期較長，為11～13 h。國外相關(guān)研究顯示，利伐沙班的受試者工作特征曲線下面積(AUC)和Cmax呈劑量依賴性，受試者在任何劑量下均未出現(xiàn)蓄積效應(yīng)，表明利伐沙班在健康人群中大劑量范圍內(nèi)有著較高的安全性和耐受性[6]。

2 利伐沙班實驗室檢測指標和方法

利伐沙班為Ⅹa因子抑制劑，對Ⅹa因子的作用與其血漿藥物濃度密切相關(guān)。由于其可預(yù)測的藥物代謝動力學和藥物效應(yīng)動力學，所以常規(guī)劑量的利伐沙班無須檢測，然而特殊情況下仍需監(jiān)測，如疑似藥物過量引發(fā)的出血，或者在治療過程中發(fā)生了血栓事件而疑似用藥不足，肝、腎功能異常導致藥物代謝及排泄障礙，以及應(yīng)用于急診手術(shù)患者等情況。

凝血酶原時間(PT)是抗凝治療中重要的監(jiān)測指標，可以反映凝血途徑中外源性凝血因子和共同凝血因子的活性，這些途徑中存在相應(yīng)的凝血因子抑制物，則會導致PT延長，通過國際敏感指數(shù)(ISI)校準INR后可用于華法林的檢測，具有良好的線性關(guān)系。然而MORISHIMA等[7]研究顯示，利伐沙班雖以濃度依賴性的方式延長PT，但是不同的試劑PT延長(或者INR增高)的幅度有很大的差異。與華法林相比，利伐沙班的半衰期短，因此1 d內(nèi)，PT會出現(xiàn)較大的變化。此外，檢測PT的試驗受到諸多因素的影響，如肝功能異常、膿毒癥、急性創(chuàng)傷以及維生素K缺乏等。因此，對于沒有使用抗凝藥物的患者，PT也存在增高的現(xiàn)象，利伐沙班治療過程中PT的延長不僅取決于藥物的濃度，還取決于患者的臨床情況。馬睿等[8]研究顯示，谷值的PT可以用于評估服用利伐沙班患者的出血風險，但卻無法定量檢測其藥物活性。

活化部分凝血酶原時間(APTT)通常反映內(nèi)源性凝血因子活性，若凝血因子缺乏或者存在凝血因子抑制物也會引起APTT的延長。由于利伐沙班抑制Ⅹa因子，從而抑制凝血酶的生成，導致APTT的延長，然而對APTT的延長作用弱于PT，且在不同的試劑之間有著明顯的變化[9]。有研究評價了利伐沙班對APTT的影響，雖然利伐沙班以劑量依賴性的方式延長APTT，但利伐沙班血藥濃度與APTT之間的總體關(guān)系是非線性的[10]，與LINDHOFF-LAST等[11]研究結(jié)論一致。在一項多中心研究中發(fā)現(xiàn)，不同試劑之間和不同實驗室之間利伐沙班對APTT的延長作用也存在顯著差異[12]。

凝血酶時間(TT)是在血漿中加入定量的凝血酶，測定血漿凝固所需的時間，是評價凝血酶抑制劑的敏感方法，由于利伐沙班不影響凝血酶活性，所以TT不受影響。

高效液相色譜-質(zhì)譜法測定具有分析性能強、分析速度快，靈敏度高等優(yōu)點，部分學者嘗試使用該方法檢測利伐沙班藥物濃度[13-16]，在1～500 ng/mL時具有良好的線性，批間精密度較好，但由于該方法手工操作步驟較多，耗時耗力，費用昂貴等導致該方法不適合實驗室常規(guī)開展和急診檢測。

在體內(nèi)和體外研究中發(fā)現(xiàn)，顯色底物抗Ⅹa因子活性對利伐沙班較為敏感且與藥物濃度存在線性關(guān)系[9]?？耿鷄因子活性測定試驗最早主要用于檢測血漿中肝素類藥物的抗凝水平，現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，它與血漿中利伐沙班水平相關(guān)性良好，用標準品繪制抗Ⅹa因子標準曲線可以測定利伐沙班血漿濃度，在20～660 μg/L時具有良好的線性關(guān)系[11]。一項多中心研究發(fā)現(xiàn)，除了檢測下限20 μg/L外，抗Ⅹa因子活性測定試驗具有良好的室內(nèi)和室間精密度[17]。

YATES等[18]研究也發(fā)現(xiàn)，PT與利伐沙班的血藥濃度線性較差(R2=0.03)，與抗Ⅹa因子活性的相關(guān)性較好(R2=0.92)。高效液相色譜-質(zhì)譜是目前利伐沙班測定的最佳方法，抗Ⅹa因子活性測定試驗與高效液相色譜-質(zhì)譜法相關(guān)性良好，可作為臨床決策的重要參考試驗，但濃度低于50 μg/L時，其準確度和精密度較差，存在高估的風險[19]。

3 小 結(jié)

利伐沙班在健康受試者體內(nèi)藥物代謝動力學特征明確，年齡和性別對其影響較小[20-21]，常規(guī)使用無須監(jiān)測。但是，在特殊情況下，如疑似過量、急診手術(shù)、發(fā)生嚴重的出血事件、需要溶栓或者患者依從性差、肝功能和腎功能異常的患者，可測定抗Ⅹa因子活性或者采用對利伐沙班較為敏感的試劑測定PT以評估發(fā)生抗凝和(或)血栓的風險。近年來，關(guān)于服用利伐沙班致出血及肝損傷等不良反應(yīng)的案例時有報道[22-24]。因此，利伐沙班抗凝活性的監(jiān)測尤為重要。目前，PT、APTT與利伐沙班存在劑量反應(yīng)關(guān)系，但與體內(nèi)的血藥濃度不呈線性關(guān)系，且不同試劑間的可比性較差。近年來，臨床逐漸開展的抗Ⅹa因子活性測定試驗有望成為利伐沙班活性監(jiān)測的重要方法，為患者出血風險評估提供重要參考。當發(fā)生因藥物過量而引起的出血時，可用Andexxa?逆轉(zhuǎn)抗凝效應(yīng)，它是Ⅹa因子的特異性逆轉(zhuǎn)劑，可用于Ⅹa因子抑制劑引起的嚴重出血或需要緊急手術(shù)患者的抗凝逆轉(zhuǎn)[25]。