施鳳超，朱文峰，董紅華，王家一，周 敦

（鹽城市第三人民醫(yī)院骨科，江蘇224001）

脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折可以為單純后外側(cè)平臺(tái)骨折，也可合并內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折、關(guān)節(jié)脫位、韌帶和半月板損傷等，通常由于膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)遭受外翻暴力，股骨外髁撞擊脛骨后外側(cè)平臺(tái)導(dǎo)致骨折。骨折線常位于冠狀面，表現(xiàn)為脛骨平臺(tái)后外側(cè)劈裂、塌陷[1]。暴力的強(qiáng)度決定骨折移位的大小，大于3 mm移位必須手術(shù)復(fù)位，否則后期產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙。常見手術(shù)方式有前外側(cè)入路、腓骨頸截骨入路、后外側(cè)入路、外正中入路、后內(nèi)側(cè)倒L形入路等[2]。前外側(cè)入路簡(jiǎn)單，但對(duì)后外側(cè)平臺(tái)的暴露有限；后外側(cè)入路、后正中入路、腓骨頸截骨入路雖能暴露骨折部位，但因血管神經(jīng)的阻擋增加了手術(shù)難度，創(chuàng)傷較大[3-5]。本文回顧性分析2013年1月—2017年6月我科采用影像監(jiān)測(cè)下閉合復(fù)位內(nèi)固定治療16例脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折患者的臨床資料，對(duì)臨床療效和安全性進(jìn)行總結(jié)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折患者16例，均合并后內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折，其中男性10例，女性6例；年齡21～68歲，平均42.2±2.6歲；左側(cè)8例，右側(cè)8例；致傷原因：高處墜落傷4例，交通傷8例，重物壓傷4例；受傷時(shí)間5～14 d，平均8.2 d；Schatzker分型：Ⅱ型5例，Ⅲ型3例，Ⅴ型8例，均未合并交叉韌帶和半月板損傷?；颊呔谛g(shù)前行CT平掃及三維重建、MRI檢查。

1.2 手術(shù)方法 患者全身麻醉或硬膜外麻醉后取俯臥位，予以空氣止血帶固定，常規(guī)消毒鋪單。取膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)縱向約15 cm“L”形切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，保護(hù)好隱神經(jīng)和大隱靜脈。顯露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭并向外側(cè)牽開，暴露腘肌，骨膜下剝離腘肌。暴露脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)移位的骨塊，清理骨折塊間的血腫，暫不復(fù)位。在C臂X線機(jī)透視下，由脛骨內(nèi)側(cè)鉆入1枚3.0 mm克氏針至后外側(cè)塌陷骨塊下方，通過克氏針推頂復(fù)位塌陷骨塊，透視確認(rèn)后外側(cè)平臺(tái)復(fù)位滿意后復(fù)位內(nèi)側(cè)骨塊。以多枚克氏針臨時(shí)固定后內(nèi)側(cè)骨塊，在內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面下方鉆頭由內(nèi)向外鉆入至外側(cè)塌陷骨塊下方，改用6.5 mm半螺紋松質(zhì)骨螺釘擰入。透視確認(rèn)外側(cè)平臺(tái)復(fù)位滿意，于內(nèi)側(cè)平臺(tái)置入“T”形支撐鋼板，拔除克氏針，再次透視檢查骨折復(fù)位。松開止血帶，嚴(yán)密止血，切口內(nèi)放置引流管，逐層縫合關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 常規(guī)應(yīng)用低分子肝素鈣抗凝，術(shù)后即開始行股四頭肌等長(zhǎng)收縮及足踝跖屈背伸功能鍛煉，術(shù)后24～48 h根據(jù)引流情況拔除引流管，術(shù)后8～12周根據(jù)攝片情況逐步帶拐行走直至完全負(fù)重行走。

1.4 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)時(shí)間、出血量及手術(shù)并發(fā)癥。（2）骨折愈合時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥。（3）末次隨訪時(shí)采用Rasmussen評(píng)分評(píng)價(jià)骨折復(fù)位滿意程度，18分為優(yōu)，12～17分為良，6～11 分為可，＜6分為差；采用HSS評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能，＞85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為中，＜59分為差。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間60～95 min，平均73 min；術(shù)中出血量100～300 mL，平均 210 mL；無血管損傷、切口感染等并發(fā)癥。所有患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～36個(gè)月，平均18.4個(gè)月。骨折均獲得骨性愈合，愈合時(shí)間11～17周，平均12.6周，未出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂及再骨折等術(shù)后并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)Rasmussen評(píng)分15.0～18.0分，平均16.8分；膝關(guān)節(jié)功能HSS評(píng)分89～100分，平均93.6分，優(yōu)良率95.8%；患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度106°～142°，平均 113°。

3 討 論

脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折可合并內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折，俞光榮等[6]認(rèn)為，當(dāng)暴力較小、膝關(guān)節(jié)屈曲且輕度外翻時(shí)易出現(xiàn)單純脛骨平臺(tái)后外側(cè)壓縮性骨折，暴力較大、膝關(guān)節(jié)屈曲且重度外翻時(shí)易發(fā)生脛骨平臺(tái)后外側(cè)壓縮劈裂骨折合并腓骨頭劈裂?；謴?fù)關(guān)節(jié)面平整和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，術(shù)后早期功能鍛煉是處理脛骨平臺(tái)骨折的關(guān)鍵[7]。本文16例脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折患者均合并后內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折，患者俯臥位，選擇常規(guī)后內(nèi)側(cè)“L”形切口，無需分離血管神經(jīng)，后內(nèi)側(cè)骨塊采用“T”形支撐鋼板固定，而后外側(cè)選擇X線透視下閉合復(fù)位內(nèi)固定，以3.0 mm克氏針鉆入塌陷的后外側(cè)平臺(tái)下方推頂復(fù)位，下方予以半螺紋螺釘支撐固定，無需同種異體骨植骨，手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單。結(jié)果顯示，平均手術(shù)時(shí)間73 min，術(shù)中平均出血量210 mL，無血管損傷、切口感染等并發(fā)癥。所有患者獲得骨性愈合，平均愈合時(shí)間12.6周，未出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂及再骨折等術(shù)后并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)Rasmussen評(píng)分平均16.8分，膝關(guān)節(jié)功能HSS評(píng)分平均93.6分，優(yōu)良率95.8%，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度平均113°。說明手術(shù)效果滿意，安全性良好。

手術(shù)體會(huì)：（1）后內(nèi)側(cè)切口即使在膝關(guān)節(jié)極度屈曲下也很難暴露后外側(cè)骨折塊。（2）本文患者均合并后內(nèi)側(cè)骨折，借助克氏針等先閉合復(fù)位后外側(cè)骨折塊，然后再復(fù)位后內(nèi)側(cè)骨塊，如果先復(fù)位內(nèi)側(cè)骨塊可能會(huì)因骨塊的擠壓加重外側(cè)骨塊移位，增加骨塊復(fù)位難度[8]。（3）由內(nèi)至外擰入半螺紋的松質(zhì)骨螺釘時(shí)需在透視嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，螺釘位置應(yīng)緊貼平臺(tái)下方，在冠狀位上需跨越骨折線才能起到支撐作用，需要注意螺釘長(zhǎng)度，防止損傷外側(cè)腓總神經(jīng)。（4）雖然1枚半螺紋松質(zhì)骨螺釘能很好復(fù)位支撐外側(cè)平臺(tái)骨折，但力學(xué)強(qiáng)度還是稍顯薄弱，因此術(shù)后功能康復(fù)應(yīng)根據(jù)攝片情況循序漸進(jìn)。

總之，影像監(jiān)測(cè)下閉合復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折簡(jiǎn)單、安全、有效，值得臨床上推廣。