章建勝，任維果，夏寶山，冒 辰

（如皋博愛醫(yī)院泌尿外科，江蘇226500）

頭孢曲松（Ceftriaxone）是臨床上常用的第三代頭孢菌素類藥物，主要用于治療敏感的革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌感染，因抗菌譜廣、藥價低，在臨床應(yīng)用廣泛[1]。1988年Schaad等[2]首次報道頭孢曲松鈉導(dǎo)致膽囊及尿路結(jié)石，主要見于兒童。隨著臨床廣泛應(yīng)用，頭孢曲松鈉導(dǎo)致的膽囊及尿路結(jié)石的發(fā)生率逐年升高，尤其在兒童中發(fā)生率較高[3]。本文回顧性分析我院2014年3月—2019年10月收治的頭孢曲松鈉相關(guān)尿路結(jié)石患者10例臨床資料，結(jié)合文獻復(fù)習(xí)，以加強對該病的認識，提高規(guī)范使用頭孢曲松鈉的意識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 頭孢曲松鈉致尿路結(jié)石患者10例，其中3例因腎絞痛來診，分別為12歲男孩及35歲、47歲女性，各因急性腸炎、急性膀胱炎于當(dāng)?shù)卦\所靜脈滴注頭孢曲松鈉2～4 g/d，輸液治療1～3天后突發(fā)不同程度腎絞痛，伴有惡心、嘔吐癥狀，有肉眼血尿2例；12歲男孩為雙側(cè)輸尿管結(jié)石，出現(xiàn)少尿、急性腎功能不全；另2例為單側(cè)輸尿管結(jié)石合并腎結(jié)石，最大徑分別為0.6和1.2 cm，3例患者既往無泌尿系結(jié)石病史。另7例均為成年人，28～74歲，系我科使用頭孢曲松鈉治療泌尿系結(jié)石合并尿路感染患者，頭孢曲松鈉4 g/d，用藥3～7天后復(fù)查CT，發(fā)現(xiàn)在同側(cè)原有結(jié)石基礎(chǔ)上新增多發(fā)結(jié)石影，無腎絞痛癥狀，其中合并膽總管結(jié)石，出現(xiàn)右上腹痛、腹脹、嘔吐，轉(zhuǎn)氨酶、高膽紅素升高1例。

1.2 治療方法 （1）雙側(cè)輸尿管結(jié)石致急性腎功能不全：急性腎功能不全患兒1例急診行經(jīng)尿道輸尿管鏡下雙側(cè)輸尿管雙J管置入術(shù)，選用4.7 Fr雙J管。患兒取膀胱截石位，靜脈麻醉，4.5/6.0 Fr輸尿管鏡（德國狼牌）進入膀胱，膀胱內(nèi)可見尿液渾濁，大量白色結(jié)晶沉淀。在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下進入輸尿管，可見白色細顆粒狀結(jié)石松散堆積，導(dǎo)絲捅碎結(jié)石，水流沖出結(jié)石。退出輸尿管鏡并留置導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下雙側(cè)輸尿管分別置入雙J管。術(shù)后留置導(dǎo)尿1天，輔以藥物治療，監(jiān)測尿量和腎功能。（2）單側(cè)輸尿管結(jié)石：9例給予保守治療，采用山莨菪堿、甲羥孕酮、坦洛新膠囊、碳酸氫鈉片藥物治療，停用頭孢曲松鈉，加強補液。合并膽總管結(jié)石者予禁食、補液、奧曲肽、奧硝唑等治療。

2 結(jié) 果

急性腎功能不全患兒1例經(jīng)雙J管置入治療后尿量恢復(fù)，第2天腎功能恢復(fù)正常，2周后復(fù)查泌尿系彩超提示結(jié)石排出，予拔除雙J管。單側(cè)輸尿管結(jié)石9例經(jīng)保守治療3～5天后復(fù)查泌尿系彩超，提示結(jié)石排出。合并膽總管結(jié)石者治療3天后腹痛、腹脹癥狀逐步消失，1周后肝功能恢復(fù)正常，膽總管結(jié)石消失。

3 討 論

3.1 結(jié)石形成機制 頭孢曲松鈉結(jié)石形成的機制尚不十分明確。有報道認為頭孢曲松鈉所致膽囊及尿路結(jié)石的成分為頭孢曲松鈣鹽[4]，孫西釗[5]通過紅外線光譜分析及電鏡掃描也證實頭孢曲松鈣為頭孢曲松結(jié)石的主要成分，動物及體外實驗顯示尿液中頭孢曲松及鈣離子濃度越高，越易形成頭孢曲松鈣鹽。推斷在人體內(nèi)頭孢曲松中陰離子成分與陽離子鈣結(jié)合為不溶性的沉淀物。頭孢曲松鈉在體內(nèi)不代謝，50%～60%以原型由腎臟排泄，其余經(jīng)膽系排泄，在腎臟對尿液濃縮作用下，頭孢曲松在腎臟內(nèi)濃度明顯升高[6]，導(dǎo)致頭孢曲松鈣鹽大量形成與沉積，堵塞腎小管，形成結(jié)石[7]。這種結(jié)石在停藥及大量水化后可逐步溶解，自行消失，為可逆性結(jié)石[8]。

3.2 結(jié)石特點 頭孢曲松鈣鹽結(jié)石最早可出現(xiàn)在用藥后1～2天，也有報告連續(xù)用藥5周后才發(fā)生泌尿系結(jié)石[9]。因為部分患者無癥狀，結(jié)石確切形成時間也不能完全肯定。結(jié)石一般多發(fā)，多呈泥沙樣，容易形成長段堆積，松散易碎。小兒因膽管及輸尿管較細，膽管和尿路結(jié)石常同時發(fā)生，成人膽管和尿路結(jié)石同時發(fā)生相對少見。男性發(fā)病率高于女性，12歲以下兒童發(fā)病率高于成人[3]，除了兒童解剖結(jié)構(gòu)因素外，還可能與兒童飲水依從性較差以及頭孢曲松鈉使用更廣泛有關(guān)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，頭孢曲松鈉誘發(fā)結(jié)石形成的高危因素包括劑量大、療程長、脫水、上尿路畸形、高鈣尿等[10]。兒童劑量大于80 mg/kg·d，成人劑量大于2 g/d，療程超過3天均為結(jié)石形成的危險因素[3]。本文12歲患兒因腹瀉導(dǎo)致明顯脫水，使用頭孢曲松鈉后出現(xiàn)雙側(cè)輸尿管結(jié)石，導(dǎo)致急性腎功能衰竭。另7例患者存在結(jié)石導(dǎo)致的尿路梗阻，使用頭孢曲松鈉后同側(cè)出現(xiàn)頭孢曲松鈉相關(guān)結(jié)石，提示尿路梗阻會增加結(jié)石形成風(fēng)險。

3.3 診斷 根據(jù)患者使用頭孢曲松鈉病史、臨床表現(xiàn)及泌尿系彩超或CT檢查，可作出初步診斷。對近期有頭孢曲松鈉用藥史患者，如果突發(fā)腎絞痛，特別是合并無尿、少尿、急性腎功能衰竭，應(yīng)首先考慮頭孢曲松鈉致尿路結(jié)石的可能。泌尿系彩超表現(xiàn)為單個結(jié)石為高回聲光點，如果多個結(jié)石松散表現(xiàn)為泥沙樣稍高回聲，不伴聲影，結(jié)石堆積緊密時表現(xiàn)為強回聲光團[11]。CT圖像多表現(xiàn)為散在多發(fā)的較高密度影，腎盂腎盞內(nèi)呈結(jié)節(jié)狀或泥沙狀，在輸尿管內(nèi)呈長段條狀[12]，頭孢曲松結(jié)石含鈣量低，結(jié)構(gòu)松散，密度不均勻，CT值多為60～90 Hu[13-14]。腹部X線平片不能顯示頭孢曲松結(jié)石，因碘造影劑可能加重腎功能損害，不建議泌尿系造影[15]。

3.4 治療 頭孢曲松結(jié)石處理關(guān)鍵是盡早發(fā)現(xiàn)，及時停藥，充分水化、解除梗阻，保護腎功能。一般停藥后給予對癥及排石治療，結(jié)石于治療后3～7 d消失[16]。若癥狀嚴重，經(jīng)保守治療無改善，可選擇體外沖擊波碎石術(shù)[5]。如果患者持續(xù)腎絞痛，藥物不能緩解，或出現(xiàn)急性腎功能衰竭，應(yīng)盡早行輸尿管插管，以解除尿路梗阻，保護腎功能。輸尿管鏡下輸尿管內(nèi)留置雙J管操作簡單、安全有效，小兒可選用4.5/6.0 Fr細輸尿管以利于進鏡及減少損傷，但需二期手術(shù)拔除雙J管。因我院無兒童專用雙J管，故選擇成人4.7 Fr雙J管，術(shù)后存在較明顯尿路刺激癥狀。王強和等[17]采用膀胱鏡下逆行插入輸尿管導(dǎo)管配合術(shù)后沖洗，治療頭孢曲松結(jié)石所致急性腎功能衰竭患兒取得良好效果。輸尿管插管失敗者，可考慮行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，以解除尿路梗阻。對急性腎功能衰竭、病情危重患者，可先行透析治療，待病情穩(wěn)定、腎功能改善后再進一步處理結(jié)石。

3.5 預(yù)防 靜脈滴注頭孢曲松鈉可引起泌尿系結(jié)石，嚴重時可導(dǎo)致急性腎功能衰竭，因此應(yīng)嚴格掌握頭孢曲松鈉用藥指征，盡量在有明確細菌感染及藥敏試驗支持下使用。兒童、明顯脫水、存在尿路和膽道梗阻患者盡量避免使用，禁止超劑量應(yīng)用，控制療程。在使用頭孢曲松鈉期間應(yīng)大量飲水，不能配合飲水者需加強補液量以充分水化。合理飲食，控制鈣攝入量。應(yīng)注意觀察使用頭孢曲松鈉患者癥狀，定期復(fù)查消化系及泌尿系統(tǒng)彩超。對急性泌尿系梗阻患者，需詳細詢問用藥史，如懷疑頭孢曲松鈉結(jié)石，進一步行泌尿系彩超、CT平掃協(xié)助診斷。