李佳薇

(吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院口腔科，吉林 吉林 132013)

口腔扁平苔蘚(oral lichen plans,OLP)是病源并不明確的一種慢性口腔黏膜炎癥性疾病，與免疫因素、精神因素等有關(guān)[1]。OLP的主要臨床表現(xiàn)是口腔黏膜上白色網(wǎng)紋樣病損，伴有充血甚至糜爛，同時(shí)有疼痛不適。該病治療困難，不易愈合且病情反復(fù)發(fā)作，難以根治，是癌前狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)其與T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫反應(yīng)有關(guān)，故臨床主要以抑制自身免疫反應(yīng)來(lái)治療，糖皮質(zhì)激素仍是治療OLP的主要藥物。中藥副作用較少，且可以維持療效，可以與西藥聯(lián)合使用，是近年來(lái)的研究熱點(diǎn)。

1 消除刺激因素

牙齒的金屬充填物或金屬冠以及殘根、尖銳牙尖等會(huì)對(duì)口腔黏膜刺激產(chǎn)生口腔苔蘚樣反應(yīng),其與OLP的表現(xiàn)極其相似，故應(yīng)去除局部刺激因素，以排除這種可能。局部治療應(yīng)常規(guī)進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療與調(diào)頜等治療口腔局部致病因素，減少感染性因素。王太元等[2]實(shí)驗(yàn)顯示，封閉治療的同時(shí)進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療以及調(diào)頜等措施，可以緩解局部因素對(duì)黏膜的刺激，從而改善OLP發(fā)病的局部病因，協(xié)同治療的效果明顯高于對(duì)照組，同時(shí)比對(duì)照組的復(fù)發(fā)率更低。

2 藥物治療

2.1 糖皮質(zhì)激素

OLP在國(guó)內(nèi)的治療方案很多，使用糖皮質(zhì)激素仍是主要的治療手段，但基于激素類(lèi)藥物的自身特點(diǎn)，停止使用藥品后復(fù)發(fā)率較高。糖皮質(zhì)激素能夠使黏膜病癥緩解，糜爛減少、愈合。因全身使用糖皮質(zhì)激素的不良作用較多，故首選局部使用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物。強(qiáng)效的糖皮質(zhì)激素對(duì)病患的癥狀緩解率、復(fù)發(fā)率均優(yōu)于低效的糖皮質(zhì)激素。研究顯示[3]OLP患者使用氯倍他索軟膏全部有治療效果，而氟輕松醋酸酯只有九成的患者有效；氯倍他索軟膏可以使75%的病患黏膜丘疹消退，但氟輕松醋酸酯只有25%。

局部使用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥品治療通常是將藥品制成凝膠、含片、軟膏、藥膜、噴霧等，也可以皮下注射針劑，其有安全性高、副作用小等優(yōu)點(diǎn)，治療效果顯著。但當(dāng)前未有研究表明有藥物可以完全治愈黏膜病損并不再?gòu)?fù)發(fā)。

有實(shí)驗(yàn)顯示聯(lián)合藥物治療療效好于單獨(dú)使用糖皮質(zhì)激素。張建成等[4]實(shí)驗(yàn)顯示，皮下注射曲安奈德后，同時(shí)局部涂維甲酸軟膏，對(duì)糜爛型OLP有顯著效果。張英等[4]實(shí)驗(yàn)顯示，混合地塞米松片(0.75 mg)與復(fù)方甘菊利多卡因凝膠，局部涂抹于黏膜病損，治療效果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

糜爛型OLP可以輔以漱口液含漱。外用糖皮質(zhì)激素會(huì)增加感染真菌的概率，可以同時(shí)輔以抗真菌藥物預(yù)防，例如洗必泰和咪康唑。

2.2 他克莫司

有國(guó)外實(shí)驗(yàn)顯示，他克莫司可以治療OLP。他克莫司是一種新型免疫抑制劑，屬于大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，其有分子量小、吸收效果好的特點(diǎn)，可以治療免疫性皮膚病例如特應(yīng)性皮炎、白癜風(fēng)等。在OLP的治療上也取得了很好的效果。王楷等[6]實(shí)驗(yàn)成果表明，使用0.1%的他克莫司軟膏涂抹后，91.7%的病患治療有明顯效果；孫玉亮[7]等實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，他克莫司的來(lái)治療效果高于糖皮質(zhì)激素，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有實(shí)驗(yàn)顯示他克莫司對(duì)糜爛型和難治型的OLP亦有很好的效果。有研究者回顧性研究了13例有體征的OLP病患涂抹0.1%他克莫司軟膏的治療效果，當(dāng)中11例有顯著好轉(zhuǎn)，其余2例無(wú)效果。11例中8例黏膜病損有減小等緩解，3例病損完全消失。7個(gè)病患在持續(xù)治療中沒(méi)有出現(xiàn)新的病損，另外4個(gè)病患停止使用藥品后很快復(fù)發(fā)[8]。還有實(shí)驗(yàn)表明對(duì)于全身性應(yīng)用免疫抑制劑依賴(lài)的19個(gè)頑固型OLP病患，局部涂抹0.1%的他克莫司一周后就有明顯效果，治療8周后，黏膜病損面積縮小平均73.3%[9]。局部涂抹后檢測(cè)外周血腫未檢測(cè)到他克莫司，實(shí)驗(yàn)室檢查亦正常，表明其安全性很高。主要不良反應(yīng)為局部刺激。但需要注意的是，0.1%他克莫司軟膏需長(zhǎng)時(shí)間用藥，停止使用后復(fù)發(fā)率較高，且伴隨停藥時(shí)間的增長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率會(huì)上漲。

2.3 環(huán)孢菌素

有學(xué)者實(shí)驗(yàn)表明環(huán)孢菌素局部使用可以緩解OLP，而且副作用小。環(huán)孢菌素A是一種免疫抑制劑，能選擇性抑制細(xì)胞免疫，具有抗免疫和抗炎的作用。其用于器官移植后的抗排異反應(yīng)，也可用于如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等自身免疫性病患的治療,效果很好。當(dāng)前，有研究者表明，環(huán)孢菌素A用于治療OLP效果顯著，且有較高的安全性[10]。也有研究者對(duì)環(huán)孢菌素A和糖皮質(zhì)激素對(duì)OLP患者治療效果進(jìn)行對(duì)比，認(rèn)為其治療效果并未明顯高于糖皮質(zhì)激素，而且安全性也低于一些相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道[11]。因臨床研究與治療效果評(píng)估的樣本和統(tǒng)計(jì)分析方式有區(qū)別，所以有以上差異。環(huán)孢菌素A對(duì)OLP的治療效果，還需要更多和更深入的研究證實(shí)。

2.4 中藥治療

中醫(yī)認(rèn)為OLP病因是氣滯血瘀、情志不暢、邪毒蘊(yùn)聚從而導(dǎo)致口腔局部形成病損。有學(xué)者以中醫(yī)學(xué)的整體理念、辨證論治的原則做根本，利用中藥起效平穩(wěn)、效應(yīng)時(shí)間更長(zhǎng)久的特點(diǎn)，應(yīng)用中藥和中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，得到了很好的臨床效果。長(zhǎng)期的臨床研究顯示，中藥不但可以改善OLP的局部體征，并且可以調(diào)節(jié)患者的免疫功能，從而改善全身癥狀。當(dāng)前很多實(shí)驗(yàn)顯示，中藥對(duì)于OLP的治療亦有效果,主要以滋陰清熱、益氣活血、疏肝理氣、通絡(luò)解毒為主。黎慧彤等局部應(yīng)用草珊瑚口腔膏治療糜爛型OLP，經(jīng)過(guò)短期治療效果觀察，疼痛減輕，潰瘍和糜爛面促進(jìn)愈合效果顯著，治療時(shí)間減少，無(wú)顯著的毒副作用，但長(zhǎng)遠(yuǎn)效果還需進(jìn)一步探查。吳嵐等使病患含漱復(fù)方苦參含漱液治療糜爛型OLP，實(shí)驗(yàn)期間忌辛辣刺激食品，可以有效緩解疼痛和減少唾液中細(xì)菌的總檢出量。劉巍等使用復(fù)方苔蘚散方劑并局部貼醋酸地塞米松貼膜于患處，結(jié)果表明，中西醫(yī)聯(lián)合治療糜爛型OLP可得到更好而長(zhǎng)久的效果。

3 其他治療方法

3.1 CO2激光治療

程燕飛[12]等用功率為300 W/cm2左右的CO2激光對(duì)黏膜病損部位進(jìn)行治療，實(shí)驗(yàn)組效果明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)。CO2激光能立刻破壞病變組織，在健康組織與激光治療面之間造成極薄的細(xì)胞受損層，可以精準(zhǔn)消除病損組織，并且不會(huì)損傷周?chē)慕】到M織。CO2激光治療技術(shù)有操作簡(jiǎn)便、治療時(shí)間短、不出血、術(shù)后感染概率小、愈合后無(wú)瘢痕等特點(diǎn)，容易在臨床廣泛應(yīng)用。

3.2 微波治療

張冰[13]使用WB2100C型微波多功能治療儀，治療功率5～20 W，作用時(shí)長(zhǎng)1～3 s，選擇適當(dāng)?shù)妮椛淦骶o貼黏膜病損部位，局部麻醉后作用至病損部位變白形成假膜，糜爛部位形成輕度痂皮。術(shù)后囑患者含漱指定漱口液，服用抗生素2 d。治療的60例病患中，有效率達(dá)96.67%。微波作用在機(jī)體能夠形成微波熱效應(yīng)，可以加強(qiáng)血液循環(huán)，加速新陳代謝，增加免疫力，加速水腫吸收，創(chuàng)口愈合，止痛消炎；也能夠讓蛋白質(zhì)變性、壞死，完成消除病損組織的效果。微波治療能夠直接導(dǎo)致黏膜病損組織破壞，不造成周?chē)】到M織的損傷，并且操作簡(jiǎn)單，效果顯著，應(yīng)用范圍廣泛，容易被臨床接納。

3.3 高壓氧治療

OLP的發(fā)病與進(jìn)展和機(jī)體慢性缺氧、上皮代謝延緩相關(guān)。高壓氧能夠改善微循環(huán)與毛細(xì)血管的通透性，改善局部組織的缺氧狀態(tài)，改善血液的黏稠度，有助于病變黏膜的愈合。姜玫[14]應(yīng)用高壓氧治療OLP患者11例，每日1次，每次3 h，效果顯著。

OLP與精神因素等有關(guān)，故應(yīng)仔細(xì)了解病史，建議保持精神放松、健康飲食、注意休息、治療相關(guān)的全身性疾病。

OLP國(guó)內(nèi)外有各種局部和全身的治療方案，但當(dāng)前還沒(méi)有一種治療方案對(duì)各型的OLP都有效果，也沒(méi)有什么方案可以徹底根治OLP。對(duì)于沒(méi)有體征的OLP患者，可以觀察隨訪，不需特殊治療。對(duì)于有體征的OLP患者，建議長(zhǎng)期系統(tǒng)治療。治療原則以對(duì)癥治療、緩解疼痛、減少糜爛面、控制疾病發(fā)展、降低癌變可能為主。首先去除局部刺激因素，同時(shí)可以局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，重癥者全身應(yīng)用激素治療和中醫(yī)中藥治療。局部治療是當(dāng)前各種方法中最主要也是最安全的療法，可以使藥物直接作用于病損位置，局部藥物濃度高，并且可以減少全身使用藥物的毒副作用。OLP患者需要早治療、合理用藥，才能得到良好的治療效果和控制復(fù)發(fā)。