★ 徐進(jìn)友 仲海紅（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 南京 10000；.南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 1003）

呆病又稱癡呆，以呆傻愚笨為主要臨床表現(xiàn)的一種神志疾病，臨床多以記憶障礙、精神和行為異常、生活能力下降為典型癥狀。該病病位在腦，與臟腑功能失調(diào)、氣血運(yùn)行失常有關(guān)，與心腎最為相關(guān)。心氣不足，腎精虛衰，精明失用，腦失所養(yǎng)為致病之本；痰滯瘀阻，機(jī)竅不利為其標(biāo)，病機(jī)復(fù)雜，總屬虛實(shí)夾雜之病變。從中醫(yī)整體觀辨證，與《傷寒論》少陰病有諸多相似之處。現(xiàn)從以下幾方面闡述從少陰論治呆病的理論與臨證依據(jù)。

1 少陰生理、經(jīng)絡(luò)與呆病

《靈樞·經(jīng)脈》云：“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系，下膈，絡(luò)小腸。其支者：從心系，上夾咽，系目系?！毙?、腦、手少陰心經(jīng)三者的關(guān)系密切。手少陰在臟為心，心主血、主神明，腦為元神之腑；“血者，神氣也?！毙闹餮瞎┯谀X，血足則腦髓充盈，神明得養(yǎng)，故心與腦相通。如《素問·脈要精微論》云：“頭者，精明之府，頭傾視深，精神將奪矣?！薄冻彩喜≡础ざ嗤颉吩疲骸岸嗤撸奶撘?，心主血脈而藏于神?！毙闹餮}功能正常時(shí)，心氣充沛，氣血調(diào)和，經(jīng)絡(luò)通暢，血液上達(dá)于腦，心神得到濡養(yǎng)，腦髓得到充盈，則思維敏捷，神志清晰，記憶力強(qiáng)；反之，則會出現(xiàn)精疲志消，頭暈耳鳴，失眠多夢，記憶力低下等。 古代醫(yī)家常運(yùn)用手少陰心經(jīng)穴治療呆病，如明·徐鳳《針灸大全》：“心中驚悸，言語錯(cuò)亂，取少海二穴，少府二穴，心俞二穴。”明·楊繼洲《針灸大成》：“神門去心性之呆癡?！?/p>

《素問·骨空論》言督脈“合少陰上股內(nèi)后廉，貫脊屬腎”；《靈樞·海論》云“督脈貫脊，上至風(fēng)府，入屬于腦”；《靈樞·經(jīng)脈》云：“膀胱足太陽之脈，起于目內(nèi)眥，上額交巔……其直者，從巔入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)。循肩膊內(nèi)，挾脊抵腰中，入循膂，絡(luò)腎?！弊闵訇幠I經(jīng)通過督脈、足太陽膀胱經(jīng)與腦緊密聯(lián)系。足少陰在臟為腎，腎藏精生髓通腦。張景岳在《類經(jīng)·卷七》中提出：“精藏于腎，腎通于腦。腦者陰也，髓者骨之充也，諸髓皆屬于腦，故精成而后腦髓生。”腦主精神意識思維活動的物質(zhì)基礎(chǔ)是腦髓?！夺t(yī)經(jīng)精義》云：“精以生神，精足神強(qiáng)，自多伎巧。髓不足者力不強(qiáng)，精不足者智不多。”“事物之所以不忘，賴此記性，記在何處，則在腎精，蓋腎生精，化為髓，而藏之于腦中。”王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中提到：“靈機(jī)記性在腦者……所以小兒無記性者，腦髓未滿，高年無記性者，腦髓漸空?！蹦I中精氣充足，則生髓機(jī)能旺盛，髓旺則腦髓充實(shí)，腦髓得養(yǎng)，神機(jī)才能聰靈，使人可以完成精細(xì)技巧的活動，同時(shí)神清志慧，記憶力強(qiáng)。反之則神明不清，記憶力下降。《針灸大成》有記載：“百會主頭風(fēng)中風(fēng)，主驚悸健忘，忘前失后，心神恍惚?！薄笆е景V呆，神門、鬼眼、百會、鳩尾……呆癡，神門、少商、涌泉、心俞?！笨梢娙∩訇幗?jīng)治療呆病其療效是相當(dāng)確切的。

2 少陰樞機(jī)與呆病

《素問·陰陽離合論》云：“三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。三經(jīng)者，不得相失也?！鄙訇幬痪迂省⑻幹g，為三陰之樞。仲景認(rèn)為：“少陰為樞，居陰分之中也，開者主出，闔者主入，樞者主出入之間，亦與三陽之義同?！鄙訇帉傩哪I，統(tǒng)水火二氣，真陰真陽寄寓其中，心火下達(dá)于腎，腎氣上交于心，水升火降，以維持體內(nèi)陰陽之平衡。少陰樞機(jī)［1-2］，一則可以樞轉(zhuǎn)陰陽，使之均衡分布；二則可以樞轉(zhuǎn)氣機(jī)，使心腎水火升降有序，上下交融；三則樞轉(zhuǎn)寒熱，維持平衡，不致過寒過熱；四則可以樞轉(zhuǎn)水道，助腎代謝水液。少陰樞機(jī)不利，則心腎水火不交，陰陽寒熱失衡，水濕停留而彌漫表里三焦。

若樞機(jī)不利，則心腎陽虛，痰瘀互阻，水火不和，氣機(jī)不利，陽氣內(nèi)郁。腎為水火之宅，一身陽氣由此而發(fā)。腎陽受損，無力鼓動心陽，致心腎陽衰，陰寒內(nèi)盛，病多從寒化。少陰寒化，一則心陽虧虛不能化腎水，腎精失化，腦髓失養(yǎng)，神明不聰。二則腎陽虛衰，蒸化無權(quán)，聚液成痰；心陽不足，行血無力，血行瘀滯，泛溢橫逆形成痰濁、瘀血。血滯瘀生，痰濁內(nèi)留，在上則瘀阻腦絡(luò)，致腦乏清陽之助，津液之濡，精髓之奉養(yǎng)，痰瘀濁氣雜于腦髓，腦之清竅不清，元神失聰，則靈機(jī)記憶皆失，而出現(xiàn)神思遲鈍，遇事善忘等呆病表現(xiàn)。在下則彌漫心竅，與心氣不相接，以致心無所主，神無所依，出現(xiàn)心悸、但欲睡等呆病表現(xiàn)。

若樞機(jī)不利，則心腎陰陽失衡，腎陰虛于下，心陽亢于上，心腎不交，內(nèi)生虛熱，邪從熱化，形成熱化證［3］?！队李愨j方》云：“健忘者，常常健忘也。意舍不清，神宮不職，或心中熱甚，則腎水衰而志不精一，皆能健忘?！标愂胯I云：“腎水資于心，則智慧生生不息；心火資于腎，則智慧亦生生無窮。”心腎相交、水火互濟(jì)對人進(jìn)行正常的智能活動具有重要作用。李中梓《醫(yī)宗必讀》亦云：“心不下交于腎，則火亂其神明，腎不上交于心，精氣伏而不用。火居上則因而生痰，水居下則因而生燥，擾擾紜紜而不寧。故補(bǔ)腎使之時(shí)上，養(yǎng)心使之善下，則神氣清明，志意常治而何健忘之有?！鄙訇帢袡C(jī)不利，心腎不交，腎陰虧虛，腦神失養(yǎng)；心火獨(dú)亢，心神被擾，出現(xiàn)健忘、煩躁、神昏等呆病表現(xiàn)。

3 從少陰論治呆病

少陰病雖處于陰陽雙虛狀態(tài)之中，然陰陽兩方在其消長平衡的動態(tài)過程中，總會呈現(xiàn)出優(yōu)勢一方，陽盛則陰不足，陰盛則陽不足，故少陰病轉(zhuǎn)歸可出現(xiàn)寒化證或熱化證。

少陰寒化證，可見“下利清谷，欲吐不吐，手足厥逆，脈微細(xì)”。與呆病所出現(xiàn)的一系列機(jī)能減退的表現(xiàn)相類似。呆病患者除記憶力減退呈慢性進(jìn)行性發(fā)展外，有時(shí)可兼見神情呆滯，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，少言懶動，靜則嗜睡，心悸驚惕，喃喃自語等，屬“陽虛”表現(xiàn)。此時(shí)治療可參照少陰寒化證，選用四逆湯加減，組方以溫補(bǔ)心腎之陽為主。四逆湯，入心、腎、脾諸經(jīng)，溫壯陽氣。善忘之癥，責(zé)之心竅閉、心氣虛，可加用人參、石菖蒲等，人參補(bǔ)心氣，石菖蒲開心竅，有化痰開竅、通陽扶正之效?，F(xiàn)代藥理研究表明，四逆湯能夠改善小鼠的學(xué)習(xí)和記憶能力［4］。人參、附子能夠提高學(xué)習(xí)記憶功能，具有抗衰老作用，對腦神經(jīng)功能有一定的保護(hù)作用［5-6］。

少陰熱化證，可見“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥”，類似呆病所出現(xiàn)的一系列精神行為障礙表現(xiàn)。有時(shí)可兼易激惹，煩躁多怒，多疑多慮，夜不安眠，急躁不安，走動不停，狂躁多言，面色潮紅，舌紅苔干，脈象弦細(xì)等。此時(shí)治療可參照少陰熱化證，選用黃連阿膠湯加減，組方以養(yǎng)陰清熱為大法，重在調(diào)節(jié)心腎（滋腎陰、清心火）?？杉佑檬斓攸S、山茱萸等滋陰補(bǔ)腎之品，阿膠、雞子黃，入心腎，可滋心腎之陰；黃連、黃芩旨在瀉火，使陰復(fù)火降，水火既濟(jì)，心腎相交，煩除而安。

從上討論可知，少陰心腎與腦無論在生理功能、物質(zhì)基礎(chǔ)還是經(jīng)絡(luò)聯(lián)系上，都是一個(gè)有直接關(guān)系的共同體。病至少陰，真陰真陽受損，陰陽之氣衰減，腦神失養(yǎng)，致呆病發(fā)生；少陰為病，或從寒化，或從熱化，與呆病臨證多有類似之處。從少陰辨證論治，寒從“寒”治，熱從“熱”治，精準(zhǔn)辨證，在選方用藥時(shí)亦可達(dá)事半功倍之效。從少陰來論治呆病，不僅有利于我們更好的認(rèn)識該病的病理本質(zhì)，更有益于用少陰病的理論來開拓新的思路和指導(dǎo)臨床進(jìn)行精準(zhǔn)治療。

4 病案舉例

患者，男，75歲，2016年8月21日初診。主訴：記憶減退1年，加重伴情緒淡漠5個(gè)月。既往有高血壓病史5年，平素血壓控制可。時(shí)癥：記憶力減退，100-7=93、93-7=85，尤以近事易忘，反應(yīng)遲鈍，精神不振，表情呆滯，頭昏沉，不喜活動，嗜臥，納呆食少，二便調(diào)，舌質(zhì)淡、苔白膩，脈沉細(xì)弱。顱腦MRI示：雙側(cè)大腦半球額頂葉腦萎縮。MMSE量表評定為17分。西醫(yī)診斷：老年性癡呆。中醫(yī)診斷：呆證。證屬心腎陽虛、痰瘀蒙蔽清竅。治以溫陽化痰開竅，方選四逆湯合洗心湯加減。處方：制附子15 g，干姜6 g，人參15 g，石菖蒲20 g，茯神10 g，制半夏10 g，陳皮10 g，酸棗仁20 g，炙甘草6 g。14劑。水煎，日1劑，分2次溫服。服藥2周后，頭昏沉減輕，神情呆滯好轉(zhuǎn)，嗜臥減少，舌淡苔膩，脈沉細(xì)弱。服藥6周后，癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，納谷香，外出活動，舌淡苔白，脈細(xì)弱。后改服附子理中丸，每日1丸，調(diào)理鞏固。

按：腎中陽氣衰微，無以溫心陽，心腎陽虛。陽氣內(nèi)衰而惡寒，脈沉細(xì)，但欲寐。“但欲寐”為似睡非睡，整天處于一種精神萎靡不振的狀態(tài)，人體機(jī)能下降，出現(xiàn)記憶障礙、智能減退、情緒障礙和改變等一系列病理表現(xiàn)。陽衰陰盛之證，非純陽之品不能破陰寒而復(fù)陽氣。呆病為少陰寒化證，治宜扶陽，《內(nèi)經(jīng)》 認(rèn)為“陽氣者，若天與日，失之則折壽不彰”，選用四逆湯，同時(shí)合用洗心湯化痰開竅，共奏溫陽化痰、開竅益智之功。