于江燕，雷曉真

（1.江西省婦幼保健院產(chǎn)科，南昌330006）

單絨毛膜雙胎 （monochorinic twin，MC Twin）由于胎盤內(nèi)血管交通支的存在可導(dǎo)致以雙胎羊水過少－羊水過多序列癥 （twin oligopolyhydramnios sequence，TOPS） 為典型臨床表現(xiàn)的單絨毛膜雙胎特有并發(fā)癥－ 雙胎輸血綜合征 （twin-twin transfusion syndrome，TTTS）。 2007 年 國 外 學(xué) 者Lopriore 首先提出了雙胎貧血－多血質(zhì)序列癥（twin anemia-polycythemia sequence，TAPS） 這一診斷[1]，雙胎貧血－多血質(zhì)序列癥以兩胎兒巨大的血紅蛋白差異而不伴有“TOPS”為典型臨床表現(xiàn)的特殊類型的慢性胎兒－胎兒間輸血。 其自然發(fā)病率2%～5%， 繼發(fā)于TTTS 胎兒鏡激光血管凝固術(shù)治療后約3%-16%[2-5]。 目前，國內(nèi)對(duì)雙胎貧血－多血質(zhì)序列癥的報(bào)道較少。 本文將2018 年6 月26 日我院收治的1 例TAPS 患者入院后的治療報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

患者，女，24 歲，因停經(jīng)35+1 周，雙胎，一胎NST4 分于2018 年6 月26 日入我院,既往健康，無特殊孕產(chǎn)史,自訴平素月經(jīng)規(guī)律,末次月經(jīng)為2017年10 月23 日，據(jù)早期B 超提示為單絨雙羊，孕期產(chǎn)檢無異常，6 月26 日再次就診我院門診產(chǎn)檢，NST 提示胎兒一/二：9/4 分， 不伴腹痛及陰道出血流液，門診擬“孕35+1 周，G1P0，LOA/LScP，雙胎妊娠（單絨雙羊），胎兒二宮內(nèi)窘迫?”收入院。 入院查體：子宮輪廓清晰，宮縮：無，子宮張力不大，無壓痛，宮高38cm，腹圍109cm，胎方位LOA/LScP，胎心140/145 次/min，先露頭，入盆，骨盆外測量；未及明顯異常，宮頸：長1cm，質(zhì)地：軟，中位，宮口：未開，水囊：未及，羊水：未見，先露：頭，棘上：3cm；浮腫（+），輔助檢查：復(fù)查監(jiān)護(hù)：胎兒一NST：基線130bpm，基線變異狹窄性，反應(yīng)型，9 分，胎兒二：基線140bpm，基線變異平直性，無反應(yīng)型，4 分，6月17 日我院產(chǎn)檢B 超提示胎位：胎兒1LOA/胎兒2LScP，BPD：83mm/79mm， 腹圍293mm/287mm，羊水最大深度39mm/48mm，胎盤厚度31mm，LOA 胎兒彩色多普勒血流參數(shù)： 臍動(dòng)脈S/D2.07，PSV20cm/s，RI0.52，PI0.78 因胎頭受壓關(guān)系,大腦中動(dòng)脈無法探及，LScP 胎兒彩色多普勒血流參數(shù)：臍動(dòng)脈S/D2.68，PSV44cm/s，RI0.63，PI0.94，大腦中動(dòng)脈PSV29cm/s，RI0.69，PI1.15。入院后急查B 超：胎位： 胎兒1ROA/胎兒2LScA，BPD：82mm/78mm，羊水最大深度43mm/44mm，胎盤厚度32mm，LOA 胎兒彩色多普勒血流參數(shù)： 臍動(dòng)脈S/D2.6，RI0.61，PI0.97 大 腦 中 動(dòng) 脈 PSV30cm/s，RI0.64，PI1.09，LScP 胎兒彩色多普勒血流參數(shù)： 臍動(dòng)脈S/D2.5，PSV44cm/s，RI0.60，PI0.89， 大腦中動(dòng)脈PSV76cm/s，RI0.76，PI1.38。 初步診斷： 孕35+1 周，G1P0，LOA/LScP，雙胎妊娠（單絨雙羊），TAPS?胎兒二宮內(nèi)窘迫?診斷明確，未臨產(chǎn)，需立即行剖宮產(chǎn)，并迅速完善相關(guān)檢查，送人手術(shù)室，術(shù)前聽胎心音140/150 次/min。手術(shù)經(jīng)過：14:26 以LOA 位娩出一大男嬰，體重2.25kg，阿氏評(píng)分9-9 分，臍帶真結(jié)伴臍帶水腫，胎兒皮膚顏色潮紅，15:02 以LScP 位娩出一小男嬰，體重2.20kg，阿氏評(píng)分8-9 分，臍帶無繞頸，臍帶水腫，胎兒皮膚顏色蒼白。兩胎兒膚色差異明顯（當(dāng)天未能及時(shí)拍照，圖1 為產(chǎn)后18d 兩胎兒照片）。 胎盤附著于子宮后壁，胎盤胎膜人工剝離，胎盤顏色分界明顯，肉眼未見明顯交通血管（見圖2）。術(shù)后診斷：孕35+1 周，G1P2，LOA/LScP，雙胎妊娠（單絨雙羊），胎兒二宮內(nèi)窘迫，TAPS，胎兒一臍帶真結(jié)伴臍帶水腫，胎兒二臍帶水腫。 新生兒因早產(chǎn)均入我院新生兒科，大男嬰入科后急抽血查血常規(guī)（6 月26 日）：紅細(xì)胞6.69×1012/L，HGB：259g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)0.051， 血?dú)饨Y(jié)果：pH7.1，PO240mmhg，PCO259.2mmhg，HCO3-18.4， 提示呼吸衰竭，并給予對(duì)癥處理，6 月27 日因黃疸高，血液粘滯轉(zhuǎn)NICU 以換血治療及相關(guān)對(duì)癥治療，7 月4日出院。 小男嬰入科后急抽血查血常規(guī) （6 月26日）：紅細(xì)胞2.04×1012/L，HGB86g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)0.163， 因貧血及低氧血癥當(dāng)天即予輸血治療，及相關(guān)對(duì)癥治療，7 月6 日出院。

2 討論

2.1 發(fā)病機(jī)制 絨毛膜板層面的胎盤間吻合血管是單絨毛膜雙胎胎盤的特征性表現(xiàn),幾乎所有單絨毛膜雙胎胎盤之間都存在血管吻合支,不同類型的血管吻合可導(dǎo)致單絨毛膜雙胎各種嚴(yán)重影響預(yù)后結(jié)局的并發(fā)癥的發(fā)生，如TTTS、TAPS。 TAPS 作為一種典型的不伴有TOPS 的特殊類型慢性胎兒間輸血疾病， 其發(fā)病的主要機(jī)制是由于胎盤表面存在微小 （＜1mm） 動(dòng)脈－靜脈吻合支而同時(shí)缺乏動(dòng)脈－動(dòng)脈吻合支，而動(dòng)脈－動(dòng)脈吻合支在TAPS 發(fā)病中起保護(hù)作用[6]。 Lopriore 等在研究2 例TTTS 經(jīng)FLP 治療后轉(zhuǎn)為TAPS 的患者，計(jì)算出胎盤表面存在的微小動(dòng)脈－靜脈吻合支中的血流速度為5-15ml/24h[7,8]。

在繼發(fā)型TAPS 病例中，原來的供血胎往往演變成受血胎； 反之， 原來的受血胎則演變?yōu)楣┭ァ?而對(duì)于這種繼發(fā)于TTTS 行胎兒鏡激光手術(shù)后的導(dǎo)致TAPS 的發(fā)病機(jī)制，目前尚不清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是由于原來的受血胎兒在手術(shù)過程中向供血胎發(fā)生大量反向的血液灌注， 或者是殘存的微小受血－供血胎單向動(dòng)靜脈吻合支所致[9]。

2.2 臨床表現(xiàn)和診斷 TAPS 臨床表現(xiàn)存在多樣性，病例輕者可僅表現(xiàn)MCA-PSV 的變化，病情重者可發(fā)生胎兒死亡或肢體栓塞壞疽等嚴(yán)重并發(fā)癥。目前對(duì)TAPS 的產(chǎn)前評(píng)估主要依靠超聲監(jiān)測兩胎兒的臍動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈等血流頻譜多普勒參數(shù)作為重要的評(píng)估指標(biāo)。 當(dāng)胎兒發(fā)生貧血時(shí)，胎兒血管內(nèi)紅細(xì)胞減少血液黏度降低，血流速度加快；且由于胎兒貧血缺氧而導(dǎo)致胎兒機(jī)體表現(xiàn)出對(duì)大腦保護(hù)效應(yīng)， 引起大腦血管舒張， 腦血流速度加快，故B 超監(jiān)測貧血的胎兒的MCA-PSV 時(shí)會(huì)出現(xiàn)MCA-PSV 升高，反之，受血胎兒體內(nèi)紅細(xì)胞增多引起血液瘀滯， 血流速度減慢， 可相應(yīng)地表現(xiàn)出MCA-PSV 降低[10]。Robyr 等提出TAPS 的診斷滿足供血胎兒MCA-PSV 大于1.5MOM, 受血胎兒MCA-PSV 小于0.8MOM[11]。 本例中胎兒1PSV 30cm/s，胎兒2PSV76cm/s，符合這一診斷。

產(chǎn)后兩胎兒臨床表現(xiàn)也存在巨大的差異，即使無其他并發(fā)癥存在。 供血胎兒由于嚴(yán)重貧血而表現(xiàn)為皮膚顏色蒼白，但是由于其失血過程緩慢，故失血性休克的表現(xiàn)往往并不明顯； 受血胎兒則由于紅細(xì)胞增多而表現(xiàn)為皮膚顏色潮紅； 而且嚴(yán)重者可因血液的粘滯而導(dǎo)致胎兒屏氣、呼吸困難、青紫發(fā)作甚至血栓形成、 遠(yuǎn)端肢體壞疽等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。 本病例的兩對(duì)雙胎新生兒出生時(shí)同樣表現(xiàn)為供血胎兒嚴(yán)重貧血貌， 受血胎兒皮膚潮紅伴有呼吸困難，經(jīng)積極治療后均好轉(zhuǎn)出院，預(yù)后良好。

產(chǎn)后TAPS 的診斷： ⑴兩胎兒血紅蛋白差異>8.0g/dl；⑵兩胎兒之間網(wǎng)織紅細(xì)胞比率>1.7 或者檢測到胎盤上細(xì)小動(dòng)靜脈吻合支（1mm）的存在[12]。 研究發(fā)現(xiàn)，TAPS 胎盤的顯著特點(diǎn)是胎盤母體面的色差：雙胎中供血胎兒所屬胎盤非常蒼白，而受血兒的胎盤由于紅細(xì)胞增多呈深紅色[13]。 2017 年Lisanne 等的研究認(rèn)為分娩后立即對(duì)胎盤母體仔細(xì)檢查，其胎盤上存在的顏色差異對(duì)TAPS 的診斷具有支持作用，而TTTS 的胎盤母體面不存在這種顏色差異[14]。 本病例的受血胎兒和供血胎兒之間的Hb 和Ret 計(jì)數(shù)也符合上述診斷條件， 術(shù)中胎盤娩出后立即對(duì)胎盤母體面進(jìn)行仔細(xì)檢查， 可見明顯顏色差異，結(jié)合產(chǎn)前B 超提示PSV 的改變，產(chǎn)后兩胎兒表現(xiàn)出一胎兒嚴(yán)重貧血而另一胎兒皮膚潮紅， 及兩胎兒HGB 差異173g/L， 本病例診斷TAPS。提示我們，對(duì)于單絨毛膜雙胎新生兒一胎兒嚴(yán)重貧血而另一胎兒皮膚潮紅， 同時(shí)伴有血紅蛋白及網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)計(jì)數(shù)相差大者應(yīng)考慮到TAPS 這種罕見疾病的存在。

2.3 圍產(chǎn)期的管理和治療 目前認(rèn)為，單絨毛膜性質(zhì)的雙胎在妊娠期出現(xiàn)特殊并發(fā)癥的概率較高，應(yīng)盡量由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生（如母胎醫(yī)學(xué)專家）來進(jìn)行圍產(chǎn)期的監(jiān)護(hù)。 在妊娠12-14 周時(shí)應(yīng)進(jìn)行絨毛膜的早期診斷和排除最明顯的結(jié)構(gòu)性畸形。 在妊娠15-28 周是早期發(fā)現(xiàn)和治療嚴(yán)重的并發(fā)癥的時(shí)期，如TTTS 以及sIUGR。目前認(rèn)為,對(duì)于單絨毛膜雙胎的孕期超聲監(jiān)護(hù), 需自妊娠16 周起至分娩應(yīng)每2周監(jiān)測1 次胎兒生長發(fā)育指標(biāo)及血流頻譜多普勒參數(shù)（大腦中動(dòng)脈及臍動(dòng)脈頻譜多普勒參數(shù)）[15]。一旦TAPS 的診斷成立,需住院并進(jìn)行高危妊娠監(jiān)督,無其他并發(fā)癥的TAPS 建議32-34 周終止妊娠[16]。

對(duì)于妊娠期TAPS 的處理，目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一指南。 根據(jù)病情分期可采取保守期待治療、選擇性減胎術(shù)、 胎兒宮內(nèi)輸血 （intrauterine blood transfusion，IUT） 及再次胎兒鏡激光手術(shù)等治療方案， 但以上各種處理方案仍然缺乏多中心數(shù)據(jù)證實(shí)其有效性。 其中胎兒鏡激光手術(shù)被認(rèn)為是唯一一種對(duì)因治療的治療方式。 但是，由于TAPS 病例不同于典型TTTS 病例存在羊水量的明顯改變，因此其手術(shù)視野受到限制，手術(shù)難度增加，手術(shù)失敗率升高[17]。 因此，Villiers 等研究認(rèn)為采用Solomon技術(shù)治療TTTS 患者可降低繼發(fā)性TAPS 的發(fā)生[18]。 后續(xù)其他學(xué)者的研究也得出同樣的觀點(diǎn)，認(rèn)為采用Solomon 技術(shù)治療TTTS 可提高了胎兒的生存率， 降低TTTS 的復(fù)發(fā)和術(shù)后TAPS 的發(fā)生率[19,20]。Slagekke 等研究通過比較胎兒鏡激光手術(shù)、宮內(nèi)輸血治療及期待治療3 種治療方案下新生兒存活率、發(fā)病率，認(rèn)為當(dāng)FLP 手術(shù)視野不受限制的情況下，優(yōu)先選擇胎兒鏡激光手術(shù)治療可延長孕周、降低RDS 的發(fā)生率從而改善新生兒預(yù)后[21]。

本病例入院當(dāng)天B 超： 胎兒二PSV76cm/s，而患者6 月17 日產(chǎn)檢由于胎頭二胎頭受壓PSV 值無法探及，有可能當(dāng)時(shí)患者已有TAPS 傾向，而未重視，入院時(shí)孕35+1 周，并已充分認(rèn)識(shí)到TAPS 的存在，行急診剖宮產(chǎn)，同時(shí)積極聯(lián)系新生兒科醫(yī)師做好相應(yīng)處理，兩胎兒均獲得及時(shí)救治,預(yù)后良好。

綜上，對(duì)于罕見疾病TAPS，關(guān)鍵在于產(chǎn)前孕期的規(guī)范管理，早期正確診斷，使患者能得到及時(shí)地治療，從而改善新生兒預(yù)后。 由此得出，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)TAPS 疾病的關(guān)注及認(rèn)識(shí)，以免漏診及誤診。 應(yīng)重視單絨毛膜雙胎妊娠病例的產(chǎn)前超聲的監(jiān)護(hù)，充分意識(shí)到MCA-PSV 的變化對(duì)該疾病的監(jiān)測具有診斷意義。