李強(qiáng)，程毅，江共濤，鄭超，徐南云

（江西省南昌市洪都中醫(yī)院骨傷科；南昌330006）

橈骨遠(yuǎn)端復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折常見于高能量創(chuàng)傷或低能量創(chuàng)傷伴骨質(zhì)疏松患者， 造成橈骨干骺端和關(guān)節(jié)面粉碎及移位， 橈骨短縮， 有時(shí)處理較困難。 以往常以手法整復(fù)骨折外固定治療，但大多數(shù)復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折往往因復(fù)位不理想或復(fù)位丟失致效果不理想。我科于2015 年6 月-2018 年12 月采用掌側(cè)切開復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療32 例橈骨遠(yuǎn)端復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者， 取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32 例，男21 例，女11 例，年齡18-63 歲；左側(cè)10 例，右側(cè)22 例；均為閉合性骨折；合并糖尿病2 例，高血壓病4 例，心血管疾病3 例，5 例合并其他部位骨折或損傷； 骨折類型按AO/ASIF 骨折分型：B3 型4 例，C1 型6 例，C2型12 例，C3 型10 例。 所有患者均為術(shù)前行骨折手法整復(fù)后骨折復(fù)位不理想或復(fù)位再丟失， 術(shù)前行腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片及CT 掃描+三維重建， 并將合并的基礎(chǔ)病調(diào)整至合理水平， 高血壓患者血壓控制在150/100mmHg 以內(nèi)， 糖尿病患者控制在空腹血糖8mmol/L，餐后2h 血糖13mmol/L 以內(nèi)。 受傷至手術(shù)時(shí)間3-10d。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴骨折類型符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，有明確手術(shù)指征，無明顯手術(shù)禁忌癥，并接受手術(shù)治療的患者；⑵閉合性骨折，且無重要血管神經(jīng)損傷的患者；⑶年齡18-70 歲，無長期吸煙史；⑷無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及可耐受手術(shù)治療的患者；⑸手術(shù)切口附近無皮膚病變的患者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴開放性骨折的患者； ⑵合并重要神經(jīng)、血管損傷的患者；⑶局部有皮膚病變、嚴(yán)重軟組織挫傷、骨筋膜室綜合征的患者；⑷哺乳、妊娠期患者；⑸合并惡性腫瘤的患者；⑹嚴(yán)重肝腎功能不全不能耐受手術(shù)患者；⑺長期大量吸煙者；⑻糖尿病、高血壓控制不佳的患者；⑼精神異常不能配合治療的患者。

1.2 手術(shù)方法 采用臂叢麻醉或全麻，抬高患肢驅(qū)血后充氣止血帶止血， 采用掌側(cè)改良Henry 入路，沿橈側(cè)腕屈肌與血管神經(jīng)束之間隙進(jìn)入，向兩側(cè)牽開后顯露旋前方肌。銳性切開旋前方肌近橈骨附著處， 保留約0.5cm 寬度以便內(nèi)固定后縫合修復(fù)，鈍性剝離后顯露橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)骨面及關(guān)節(jié)面。清理骨折端后直視下復(fù)位骨折，用克氏針臨時(shí)固定，對于部分背側(cè)粉碎嚴(yán)重不易復(fù)位的可采用背側(cè)經(jīng)骨折線雙平面克氏針交叉固定（Kapandji 技術(shù)），從而恢復(fù)橈骨的長度、關(guān)節(jié)面的平整、掌傾角及尺偏角，C臂機(jī)透視下證實(shí)骨折復(fù)位滿意后，選擇合適的解剖型鎖定加壓鋼板，鋼板遠(yuǎn)端不超過分水嶺，先在滑動孔中部鉆孔，用普通螺釘臨時(shí)固定鋼板，以便調(diào)整鋼板位置。 再次C 臂機(jī)透視下證實(shí)鋼板位置良好后選擇長度合適的鎖定螺釘固定， 取出普通螺釘。對于骨質(zhì)壓縮嚴(yán)重復(fù)位后骨缺損較多者給予植骨。 固定完成后常規(guī)活動腕關(guān)節(jié)，檢視內(nèi)固定的穩(wěn)定性。 修復(fù)旋前方肌覆蓋鋼板，放止血帶止血后沖洗傷口，常規(guī)放置細(xì)引流管1 根，逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后24h 行預(yù)防感染治療并拔除引流管。 術(shù)后第2d 開始主動行患肢肩肘及各手指關(guān)節(jié)功能鍛煉， 內(nèi)固定可靠者術(shù)后不用外固定，1周后開始主動行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。 對于骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重、 骨缺損較多及粉碎嚴(yán)重的C3 型患者，術(shù)后短臂石膏托固定2 周，石膏托不超過掌指關(guān)節(jié)，以利手部活動， 拆除石膏托后再行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組32 例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為6-18個月，平均11.5 個月。 所有患者切口均一期愈合，骨折均達(dá)到骨性愈合，無一例發(fā)生切口感染、骨折不愈合、內(nèi)固定松動、骨折再移位等并發(fā)癥。 術(shù)前有4 側(cè)患者存在不同程度的正中神經(jīng)損傷癥狀，術(shù)后隨訪10 周癥狀均消失。 末次隨訪根據(jù)Dienst腕關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)評定療效: 優(yōu)19 例, 良11例, 可2 例，優(yōu)良率為93.8﹪。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折屬不穩(wěn)定骨折，骨折往往粉碎較嚴(yán)重，存在關(guān)節(jié)面粉碎塌陷、橈骨嚴(yán)重短縮， 治療不當(dāng)可導(dǎo)致畸形愈合及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，嚴(yán)重影響腕關(guān)節(jié)功能。 保守治療效果往往不理想,原因在于手法復(fù)位很難達(dá)到精準(zhǔn)恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整及橈骨長度，關(guān)節(jié)面常常遺留一定的臺階，即使早期復(fù)位良好，因外固定不能對抗軸向負(fù)荷，后期常出現(xiàn)骨折復(fù)位丟失,而單純外固定支架治療雖可有效對抗軸向負(fù)荷,但對碎骨塊特別是關(guān)節(jié)面骨塊的復(fù)位難以恢復(fù)，因此，對于不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折采用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療已成共識[1-3]。

橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)入路主要分為掌側(cè)入路和背側(cè)入路。 背側(cè)入路雖然位置表淺顯露方便，但因其自身解剖因素影響了鋼板的正常放置， 術(shù)后易導(dǎo)致肌腱粘連、激惹，甚至斷裂，而且對掌側(cè)移位的關(guān)節(jié)骨塊很難處理。 掌側(cè)入路軟組織覆蓋良好，骨面平坦， 對于內(nèi)固定物的放置與塑形有著良好的空間， 對向背側(cè)移位的骨折塊也可進(jìn)行有效的固定，且效果優(yōu)于背側(cè)鋼板[4]，而且掌側(cè)骨皮質(zhì)的質(zhì)量在多數(shù)骨質(zhì)疏松的患者中依然較好， 骨折后大多仍可以找到有助于復(fù)位的解剖標(biāo)志， 該入路具有解剖結(jié)構(gòu)簡單，組織損傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，有利于腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。 雖然掌背側(cè)聯(lián)合入路鋼板固定可以達(dá)到更佳的穩(wěn)定性[5]，但依舊對背側(cè)伸肌腱存在一定的干擾[6]，且損傷較大。 中間柱是橈骨的基石， 對橈骨遠(yuǎn)端的穩(wěn)定性起著重要作用， 單一掌側(cè)入路采用筏釘技術(shù)即可同時(shí)對橈側(cè)柱和中間柱進(jìn)行有效固定。 掌側(cè)入路還可對腕管起到一定的減壓作用， 可有效緩解術(shù)后腫脹及引起的疼痛不適，改善術(shù)前存在的神經(jīng)癥狀[7]。

橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)鎖定鋼板為解剖型設(shè)計(jì)， 螺釘孔的位置與角度均經(jīng)過精確的設(shè)計(jì)， 螺釘和鋼板的鎖定結(jié)構(gòu)使其成為一個整體， 起到了內(nèi)支架的作用， 為骨折提供了良好的角穩(wěn)定性和軸向穩(wěn)定性， 固定后骨折在軸向載荷的傳導(dǎo)上與完整橈骨無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[8]，故不易發(fā)生再移位，可早期進(jìn)行功能鍛煉， 尤其適用于干骺端粉碎性骨折和骨質(zhì)疏松者[9,10]，而且術(shù)中不必剝離骨膜，減少了骨折端血供的破壞，有利于骨折的愈合，符合BO 原則。

注意事項(xiàng): ⑴鎖定螺釘不宜采用電動鉆入鎖緊， 鎖緊時(shí)需采用改錐， 且最好使用扭力限制改錐， 防止鎖定螺釘與鋼板之間發(fā)生冷焊接或鎖止過緊。 ⑵螺釘?shù)拈L度以達(dá)到但不穿出背側(cè)皮質(zhì)為最佳，避免刺激和損傷背側(cè)伸肌腱。 ⑶術(shù)后常規(guī)修補(bǔ)旋前方肌， 雖然有研究表明修補(bǔ)與否的中長期療效差異不明顯， 但對患者早期的功能恢復(fù)有幫助[11]。 ⑷術(shù)中除了常規(guī)正側(cè)位透視外，還應(yīng)透視切線位， 有助于全面判斷螺釘是否穿破關(guān)節(jié)面及穿出背側(cè)皮質(zhì)[12]。 ⑸對于嚴(yán)重粉碎伴壓縮的C3 型骨折術(shù)中要植骨， 對腕關(guān)節(jié)早期功能恢復(fù)具有積極作用[13,14]。

綜上所述， 采取掌側(cè)入路鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折具有顯露方便、有利于骨折復(fù)位及固定、固定可靠、能早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，且術(shù)后并發(fā)癥少，功能恢復(fù)快，可盡早恢復(fù)生產(chǎn)生活工作，總體療效明顯，是橈骨遠(yuǎn)端復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的一種良好治療方式。