張新宇 綜述 劉 媛 審校

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，濟(jì)寧 272067)

代謝相關(guān)性脂肪肝病(metabolic associated fatty liver disease，MAFLD)曾用名為非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)，發(fā)病機(jī)制與胰島素抵抗(insulin resistance，IR)和遺傳易感性密切相關(guān)，病理學(xué)改變與酒精性肝病(alcoholic liver disease，ALD)相似，但無(wú)過(guò)量飲酒史[1]。脂肪肝除引起疲勞、頭暈、肝臟和脾腫大等癥狀外，還會(huì)引起高脂血癥等其他的并發(fā)癥。盡管MAFLD沒(méi)有中醫(yī)疾病的直接名稱，但已有報(bào)道稱傳統(tǒng)療法中出現(xiàn)脂肪肝等癥狀。該病最早記錄為《難經(jīng)》“肝之積，名曰肥氣”，另外，其在《脈經(jīng)》中也有相關(guān)的記載，類似于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的肝臟區(qū)域或心下胃脘處，有鈍痛和憋脹等癥狀，傳統(tǒng)中醫(yī)將此疾病歸類為“脅痛”“胡干積”“積聚”“痰濁”等范疇[2]。

1 西醫(yī)治療MAFLD

1.1 常見(jiàn)的西藥治療方案

多烯磷脂酰膽堿聯(lián)合還原型谷胱甘肽治療MAFLD患者療效顯著,可明顯改善肝功能、血脂相關(guān)指標(biāo)[3]。吡格列酮可以減輕MAFLD患者肝脂肪變性、肝氣球樣變、肝小葉炎癥、肝纖維化等指標(biāo),但具有肌肉酸痛等不良反應(yīng)[4]。非諾貝特聯(lián)合雙環(huán)醇治療MAFLD臨床療效確切,能顯著地改善患者的肝功能及血脂水平,且不增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生率[5]。雙歧三聯(lián)活菌聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿治療MAFLD患者可有效改善其臨床癥狀,緩解炎癥和肝纖維化程度[6]。近年來(lái)的研究表明,腸道微生物群的生態(tài)失調(diào)、炎性反應(yīng)和黏膜免疫功能受損是MAFLD發(fā)生發(fā)展的重要因素。通過(guò)調(diào)節(jié)腸道菌群對(duì)MAFLD有一定的治療作用[7]。

1.2 西醫(yī)治療的不足之處

化學(xué)物、飲食、遺傳等多種因素可導(dǎo)致MAFLD 發(fā)生，但具體發(fā)病機(jī)制尚未清楚[8]。肝纖維化是MAFLD嚴(yán)重程度的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)[9]，Day在1998年提出的“二次打擊”理論可部分解釋MAFLD的發(fā)病機(jī)制[10]。西醫(yī)治療中，主要目標(biāo)是消除病因并保護(hù)肝臟和降低血脂，治療方案要求患者調(diào)整飲食并改善日常飲食以達(dá)到降血脂的目的[11]。大多數(shù)MAFLD患者接受西醫(yī)治療，治療過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)[12]。由于未充分了解MAFLD的發(fā)病機(jī)理，因此很難對(duì)癥下藥[13]。且藥物缺乏特效性，一些降脂、護(hù)肝藥物具有副作用[14]，其中某些藥物在治療過(guò)程中可引起肝損傷[15]。MAFLD西醫(yī)治療仍處于臨床實(shí)踐早期階段，缺乏有效的防治手段。然而，中醫(yī)藥用于MAFLD的預(yù)防和治療具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[16]。

2 中醫(yī)治療MAFLD

2.1 中醫(yī)辨證論治

由于MAFLD辨證的復(fù)雜性和多樣性，其治療方法也不盡相同。目前關(guān)于MAFLD的辯證論治，大體總結(jié)如下：該疾病有肝郁氣滯證等5種癥狀[17]。盧秉久[18]治療重度脂肪肝以健脾祛濕，化痰活血為主。一些研究指出MAFLD主要是由于脾腎衰竭等原因?qū)е?，并以痰、瘀、熱等主要病理因素[19]，主要選擇柴胡疏肝散和四君子加味湯加減治療,效果良好[20]。文獻(xiàn)報(bào)道常見(jiàn)的病證分型如下。

1)肝郁氣滯證。主癥：①心情煩悶，抑郁不暢;②肝部不適;③胸悶喜太息;④胸脅脹滿。次癥：①乳房脹痛、月經(jīng)不調(diào);②納差;③大小便不調(diào);④時(shí)常有噯氣 。舌象脈象：舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦滑細(xì)。

使用解郁疏肝湯治療，方組為：柴胡、澤瀉、茯苓等。瘀血顯著者，加用紅花、桃仁；肝郁者，加用川芎、佛手；濕熱重者，加用黃芩。以清水煎服，1劑/日，分早晚兩次服用。兩組患者均是以3周為1療程，共2個(gè)療程[21]。

2)痰濕內(nèi)阻證。主癥：①身體沉重乏力;②右脅脹悶疼痛;③形體肥胖;④大便黏滯不順滑。次癥：①倦怠乏力;②食欲不振;③脘腹脹滿;④惡心頭暈。舌象脈象：舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉滑。

使用降脂化濁湯治療，藥方由蒼術(shù)、郁金、丹參、香附、赤芍等組成，1劑/ 日，水煎服400ml早晚分服，療程3個(gè)月[22]。

3)肝郁脾虛證。主癥：①心情煩悶，抑郁不暢;②乏力倦怠;③胸脅脹滿;④嘔吐腹瀉。次癥：①惡心嘔吐;②納差;③腹部脹滿;④時(shí)常有嘆息。舌象脈象：舌質(zhì)淡紅，苔薄白，有齒痕，脈弦細(xì)。

使用消脂益肝湯治療，組方為：柴胡、虎杖、郁金、五味子、蒼術(shù)、炒白術(shù)、生山楂等，每天服用2劑，煎200毫升，服用2次[23]。

4)濕熱蘊(yùn)結(jié)證。主癥：①形體沉重;②右側(cè)脅肋脹痛;③脘腹疼痛脹滿;④大便黏膩不順滑。次癥：①口干口苦;②小便色黃;③身目發(fā)黃;④口中黏膩。舌象脈象：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑濡數(shù)。

應(yīng)用加味黃連解毒湯(由黃連、黃芩、黃柏、梔子、茵陳、丹參、豬苓、姜黃組成)，每日2劑，水煎400ml，早晚分服[24]。

5)痰瘀互結(jié)證。主癥：①面色不華;②形體肥胖;③脅肋刺痛;④脅下有痞塊。次癥：①嘔吐咳痰;②胸脅痞滿;③納呆惡油膩;④四肢沉重。舌象脈象：舌質(zhì)暗紅、體胖大，有瘀斑，邊有齒痕，苔膩，脈弦滑、澀。

以消除疼痛癥狀為基本治療，結(jié)合活血化肝煎(組成：茯苓、蒼術(shù)、澤瀉、山楂、決明子、厚樸、丹參、郁金各15g，柴胡、法半夏、白芍、延胡索各10g，甘草6g)，每日水煎劑1劑，早晚分2次[25]。

2.2 針灸治療

針灸治療脂肪肝，不僅可以保護(hù)肝臟，而且還具有降血脂的作用。針灸經(jīng)常使用的主要穴位是足三里、豐隆、太沖、中脘、三陰交、天樞、曲池、內(nèi)關(guān)等。孟勝喜[26]使用針刺治療MAFLD，取穴:腎俞、關(guān)元、太溪、三陰交、足三里、豐隆、太沖等，治療12周后，針刺組患者在臨床癥狀、血清酶學(xué)、血脂方面的改善比藥物組多烯磷酯酰膽堿膠囊更加顯著。針灸聯(lián)合甘草酸二銨治療MAFLD較單用甘草酸二銨或針灸療效更顯著,且安全性相似[27]。王樂(lè)亭[28]使用的足不過(guò)膝的“五輸穴”促進(jìn)內(nèi)臟的全身陰陽(yáng)平衡，使氣血通暢，從而達(dá)到治療MAFLD的目的。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

根據(jù)臨床研究，西藥和中草藥的結(jié)合可以改善療效，使患者減輕痛苦，并有效地改善患者的肝功能[29-30]。賽詠婷[31]的研究表明，傳統(tǒng)的中西療法對(duì)MAFLD治療具有積極作用。綜上所述，西醫(yī)的治療能快速地達(dá)到降脂、保肝的功效，中醫(yī)中藥可以持久地達(dá)到補(bǔ)益肝腎、健脾消導(dǎo)、疏肝利膽、解郁化痰、軟堅(jiān)散結(jié)的功效。根據(jù)五行相克的原則，肝屬木，脾屬土，腎屬水，木克土，土克水。抑強(qiáng)扶弱是五行相克的基本規(guī)律，為了防止西醫(yī)治療肝太過(guò)克制，可與中藥健脾補(bǔ)腎以衛(wèi)之。改變生活方式應(yīng)始終是治療MAFLD的首要任務(wù)和最簡(jiǎn)便的方法[32]。隨著對(duì)MAFLD疾病研究的深入，新的治療方法、新藥和康復(fù)方法將不斷出現(xiàn)，建立完整的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是下一步研究的關(guān)鍵。

4 小結(jié)與展望

目前，醫(yī)學(xué)界均認(rèn)可MAFLD是胰島素抵抗等因素作用于肝臟的結(jié)果，但其西醫(yī)發(fā)病機(jī)制尚未明確。中醫(yī)診斷MAFLD的病因病機(jī)歸納為飲食失節(jié),損傷脾胃；情志內(nèi)傷,肝脾不調(diào)；久病失調(diào),精血虧損。其病位在肝、脾、腎。在MAFLD的治療中，西藥的效果并不是十分理想，而中藥治療不僅有效，而且?guī)缀鯚o(wú)副作用，價(jià)格便宜，且不會(huì)產(chǎn)生耐藥性。因此，中藥在MAFLD治療中具有很大益處和廣闊前景[33]，但是中藥在MAFLD的治療中仍然存在一些需要改進(jìn)的地方，例如：1)中醫(yī)存在證型論述、分型根據(jù)、分型方法尚不統(tǒng)一等問(wèn)題，對(duì)于其在MAFKLD治療中推廣和使用是不利的；2)中醫(yī)對(duì)于MAFLD的治療療效標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范，阻礙了其在臨床上的推廣和應(yīng)用。3)對(duì)于脂肪肝的特定病因和病理水平尚無(wú)明確的治療方法。