李冰冰 劉雁峰

(濟寧醫(yī)學院中西醫(yī)結合學院，濟寧 272067;北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700)

子宮內膜異位癥為子宮內膜組織在子宮腔被覆內膜及子宮以外的部位出現、生長、浸潤，反復出血，繼而引發(fā)疼痛、不孕及結節(jié)或包塊等[1]。內異癥因其所引發(fā)的疼痛、不孕、復發(fā)等問題給女性心理和生活帶來了巨大壓力，該疾病的相關研究成為婦科界研究的熱點領域，但臨床治療仍存在許多棘手問題，比如內異癥的高復發(fā)率。中醫(yī)古籍中并無本病的記載，可將其歸屬于“癥瘕”“經行腹痛”“不孕癥”“月經不調”等疾病范疇。中醫(yī)藥治療內異癥對于緩解疾病疼痛、減緩疾病進展，及術后預防疾病復發(fā)方面，均起到有效的臨床治療作用，并具有臨床優(yōu)勢。

1 內異癥的中醫(yī)病因病機認識

對于內異癥的中醫(yī)病因病機認識，“瘀血阻滯胞宮沖任”是公認的基本病機特點，又將其稱為“離經之血”。然究其病因病機，在瘀血的病機基礎上，還兼夾虛、寒、痰、濕、熱、毒等不同的病因因素。

“瘀血”是內異癥發(fā)病的主要特點，羅元愷[2]認為導致“瘀血”的原因多源于氣滯、氣虛、寒凝、邪熱等因素，而致沖任不固、氣血不和，血液離經、瘀血留聚而成癥瘕。瘀血阻滯引發(fā)絡脈不通、胞脈不暢而導致痛經和不孕。朱南孫[3]認為內異癥發(fā)病病機立足于“血瘀論”，并認為“瘀熱”是內異癥復發(fā)的病理基礎，且多存在正氣虛、陰血耗損的邪戀正虛特點。何嘉琳[4]也認為除外瘀血是內異癥的根本病機，還強調了“虛”，內異癥總的病機特點為正虛血瘀，而其本虛為脾腎不足。

許多醫(yī)家強調“寒”是內異癥的發(fā)病因素，如夏桂成[5]提出了“陽虛瘀結”的病機特點，是導致內異癥臨床表現的根本原因，腎陽虛為基本病機，陽虛還兼夾氣滯、氣虛，瘀濁膠結則為標。夏親華[6]認為內異癥發(fā)病的三個重要病機特點為腎虛、肝郁、瘀結，其中腎陽不足為內異癥的主要病機，并強調了肝郁伴隨本病的全過程。另有醫(yī)家[7]提出因感受伏寒而傷腎陽、腎虛血瘀是內異癥的發(fā)病原因，內異癥病情纏綿及高復發(fā)率責之于“瘀阻絡脈”。

何成瑤[8]強調了地域特點，結合貴州地區(qū)濕氣較重，濕邪困阻易損傷脾土，所以脾腎虧虛是導致內異癥的內在重要病機特點。郭子光[9]也強調了應重視“濕”，認為濕瘀互結為內異癥病因病機，濕瘀內阻氣機血脈，病位在肝脾。韓冰[10]認為內異癥在瘀血的病理基礎上久而挾痰，除外瘀血，還強調了瘀久挾痰的病機特點，兩者兼夾而成癥瘕。

尤昭玲[11]提出了“毒”，認為內異癥病機特點重在瘀毒互結。連方[12]對內異癥病因病機的認識也提出存在“毒”，發(fā)病的基本病機為“血瘀蘊毒”傷絡，瘀、毒兩者又相互影響，使得病情膠著難愈。

大多數醫(yī)家認為，內異癥在瘀血的病機基礎上，還兼夾虛、寒、痰、濕、熱、毒等不同的病因因素，除此之外，還有一些醫(yī)家有其獨到的認識和見解。如黑龍江韓氏婦科流派[13]提出內異癥發(fā)病的“伏邪”認識，誘因激發(fā)后，引起濕瘀內結，氣血運行不暢而成癥瘕積聚。趙瑞華[14]將“六郁說”應用于內異癥的臨床辨治。梁瑞寧[15]提出“沖氣上逆，瘀血阻絡”的病機認識，因沖氣上逆而致血不循經反成瘀血，瘀久而成癥。

2 內異癥的中醫(yī)治療

2.1 中藥內服法

2.1.1月經周期療法 夏桂成[5]注重利用經前期陽長特點，利用其溫煦作用消散瘀濁等病理產物，使得經脈通利，經前期注重氣中補陽、血中補陽，如在補陽方基礎上加用鹿角片、鹿血等血肉有情之品；并重視經間期的陰陽轉化，在治療中強調治心，認為心腎相交是月經周期中陰陽轉變的關鍵。

金季玲[16]對于內異癥的治療主要分為經期和非經期，并有所不同側重，經期主要以活血化瘀止痛為治療目的，采用少腹逐瘀湯為基本方，非經期重視化瘀消癥治本為主，以桂枝茯苓丸加減治療。龍江韓氏婦科[17]也主要分為兩期治療內異癥，經前及行經期主要以理氣活血、活血化瘀為主，經后期和經間期主要活血消癥散結為主。李坤寅[18]同樣將內異癥的治療分成兩期，但其治療除外活血化瘀，還重視補虛，在經前期、行經期以疏導為主，則側重理氣化瘀止痛治療，經后期強調補虛，則側重補益腎精、健脾益氣治療。

何嘉琳[4]治療內異癥分為經前、經期、平時3階段，治法重視攻補兼施，以扶正化瘀法貫穿治療，經前主要以補腎溫通法，經期主要以溫經化瘀止痛法，平時則以補腎健脾和化瘀消癥為主。郭子光[9]分為4期治療內異癥，以桂枝茯苓丸加水蛭為基礎方，月經期重視“通”，基礎方再加強破血逐瘀之功，如土鱉蟲、虻蟲等蟲類藥；卵泡期重視養(yǎng)血填精以助卵子發(fā)育，排卵期主要以促進排卵為要，則加強補腎疏肝、益氣通絡之品，到黃體期則加強溫腎養(yǎng)血調沖之力，稍減破血之品。

2.1.2辨證論治 趙瑞華[20]主要將內異癥的臨床辨證分成氣滯血瘀、寒凝血瘀、氣虛血瘀3種證型論治，自擬活血消異方理氣活血化瘀治療氣滯血瘀型內異癥，桂附飲溫經活血消癥治療寒凝血瘀型內異癥，芪丹飲益氣活血化瘀治療氣虛血瘀型內異癥，并注重顧護脾胃，同時強調了以“治未病”思想來防治內異癥。王克林[21]臨床分為5個證型來治療內異癥，以桃紅四物湯加味治療氣滯血瘀型，以少腹逐瘀湯加減治療寒凝血瘀型，以補中益氣湯加減治療氣虛血瘀型，以柴胡疏肝散加減治療肝郁血瘀型，以右歸丸合桃紅四物湯加減治療腎虛血瘀型。另有醫(yī)家[22]將本病分為肝郁氣滯型、寒凝血瘀型、郁熱阻絡型、脾虛致瘀型、氣血虧虛型6種臨床證型論治。對于內異癥辨證分型論治，雖然各醫(yī)家分型不同，但大都認為瘀血為基本病機，活血化瘀為基本治法，并且貫穿治療的始終。

2.1.3經驗方 羅元愷[2]基于內異癥瘀血病機，治療上主要以活血化瘀為主，并兼顧行氣止痛、軟堅散結法，自擬“羅氏內異方”治療內異癥，君藥以益母草、桃仁、土鱉蟲等活血化瘀消癥，臣以失笑散、烏藥、延胡索加強行氣活血之力，再佐以軟堅散結之品加強消癥之力，如浙貝母、牡蠣等。 蔡小蓀[23]根據內異癥臨床主要證候表現，創(chuàng)立了3類基本方，內異Ⅰ方主要針對痛經、經量不多者，給予四物湯、失笑散加減來活血化瘀調經止痛。針對月經過多甚或崩漏者，創(chuàng)立內異Ⅱ方，其中以生蒲黃、花蕊石、熟大黃炭、三七粉活血化瘀止血，以活血調經、化瘀止崩。而內異Ⅲ方主要以桂枝茯苓丸加減，以化瘀散結之效用于內異癥非經期治療。肖承悰[24]認為內異癥的主要病機特點為“陽氣不足，寒凝血瘀”，治療主要以溫經通絡、活血化瘀、行氣止痛法，臨床多采用古方“葫蘆巴丸”加減治療，可有效緩解內異癥患者痛經癥狀。何成瑤[25]認為內異癥為血瘀蘊毒之癥，自擬婦科消炎1號方主要以清熱解毒、化瘀涼血止痛為法，可降低復發(fā)率，提高妊娠率。連方[12]同樣以“血瘀蘊毒”辨治內異癥，自擬祛瘀解毒方，基本治則主要以活血祛瘀、解毒散結法。梁瑞寧[15]自擬內異癥主方(桂枝、白芍、五靈脂、生蒲黃、降香、沉香等)，以平沖降逆,化瘀通絡為治法，其中桂枝、白芍在斂沖降逆、緩急止痛中發(fā)揮主要作用。

活血化瘀法為內異癥中藥內治療法的基本治法，許多醫(yī)家根據月經周期中不同時期的氣血陰陽消長轉化規(guī)律，進行加減變化治療，尤其是針對內異癥導致的痛經及內異癥相關性不孕問題，臨床多采用月經周期療法。對于內異癥中醫(yī)辨證分型，目前沒有統一的證型，雖然各醫(yī)家分型不同，但大都以活血化瘀為基本治法。根據臨床經驗，許多醫(yī)家自擬內異癥臨床經驗方，基本治法也都不離活血化瘀法，這也是基于了內異癥公認的“瘀血”病機。

2.2 外治療法

2.2.1中藥灌腸療法 中藥保留灌腸是中醫(yī)外治的特色療法，因直腸周圍血運豐富，更有利于藥物的吸收和局部作用。如司徒儀[26]強調血瘀是導致內異癥疼痛的主要病機，并善于內外合治，采用中藥(藥物組成:莪術、三棱、丹參、赤芍、桃仁、紅花、皂角刺、木香)保留灌腸主要起到活血化瘀、消癥散結的作用，可有效緩解內異癥疼痛癥狀。黨慧敏等[27]隨機將患者分為治療組(中藥內異消方保留灌腸)和對照組(孕三烯酮)各35例，治療組和對照組總有效率和合并不孕患者術后妊娠率分別為82.4%vs83.9%、64.28%vs50%。秦文敏[28]研究顯示術后聯合中藥保留灌腸組較手術治療可更有效改善內異癥不孕患者的臨床癥狀和妊娠率。李璐琪等[29]研究發(fā)現對于內異癥的治療，相較于對照組，中藥灌腸在提高總有效率、緩解痛經及減少不良反應等方面均顯示出更好的臨床優(yōu)勢，結果并顯示中藥灌腸療效優(yōu)于單純口服西藥治療。內異癥發(fā)病部位多發(fā)在盆腔，病位較深，中藥灌腸通過直腸給藥，局部作用發(fā)揮最佳的藥物利用度，該途徑可謂是治療內異癥不錯的臨床給藥方式。

2.2.2針灸療法 針灸對內異癥有一定的改善作用，且操作簡易，不良反應小。梁忠喆等[30]以電針聯合中藥治療內異癥，對照組給予西藥口服，觀察組在此基礎上加用電針和中藥內服干預治療，研究結果顯示觀察組總有效率高達89.33%，而對照組有效率為76.00%。黃尉等[31]研究發(fā)現采用電針八髎穴干預治療內異癥總有效率高達95.7%。藤輝等[32]將火針應用內異癥的治療，選取中極、關元、子宮等穴，研究顯示火針療法可改善內異癥臨床疼痛、抑制異位病灶生長，并可降低CA125水平。張澎等[33]采用隔藥餅灸治療內異癥，以隔藥餅(附子、干姜、炙甘草)灸大椎穴與命門穴治療內異癥，研究顯示隔藥餅灸治療有效率可達88.9%。針灸不僅對于內異癥盆腔疼痛方面有一定的療效，還可以縮減異位病灶，減緩疾病進展，且治療方法多樣，具有臨床操作簡單、不良反應小等治療特點。

3 小結

目前對于內異癥的公認病機為“瘀血”，稱為“離經之血”，在此基本病機認識基礎上，近現代醫(yī)家對于該病的病機認識又各有不同側重。對于內異癥的治療方法，則以活血化瘀為基本治則，中醫(yī)藥治療方式多樣，包括中藥內服、針灸、中藥灌腸，中醫(yī)內外治療法各有其優(yōu)勢特點，多可聯合使用。中醫(yī)藥在改善內異癥疼痛、減小異位病灶大小、抑制疾病進展、防止疾病復發(fā)及助孕等方面均顯示出其療效，且無明顯的副反應，有一定的臨床治療優(yōu)勢。因此，基于中醫(yī)藥對內異癥的臨床治療認可，目前關于中醫(yī)藥治療內異癥的作用機制研究逐漸開展起來，成為研究熱點。如國內有研究者[34]開展了內異癥中醫(yī)證候樣本庫的構建，可有利于進一步探索內異癥發(fā)病機制，明確中醫(yī)藥治療優(yōu)勢和作用靶點，為臨床和基礎研究搭建了橋梁。內異癥的中醫(yī)藥診療研究還待完善，逐步發(fā)現中醫(yī)藥治療內異癥的特色和作用機制，為中醫(yī)藥更好地治療內異癥奠定基礎。