吳宗勇，齊 軍

1.國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心/中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院檢驗科，北京 100021；2.國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心/中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院檢驗科，廣東深圳 518116

臨床檢驗的全面質(zhì)量管理是指從醫(yī)生開出醫(yī)囑，即申請檢驗單開始到實驗室完成分析檢測并發(fā)出報告結(jié)束的全過程。檢驗全程質(zhì)量管理的實質(zhì)為過程控制。根據(jù)ISO15189的內(nèi)涵，通常將過程控制分成分析前質(zhì)量管理、分析中質(zhì)量管理和分析后質(zhì)量管理。分析中質(zhì)量管理和分析后質(zhì)量管理檢驗科可控，但分析前質(zhì)量管理檢驗科不可控。有資料顯示，臨床反饋不滿意的檢驗結(jié)果中，有超過60%～80%的報告最終可追溯到分析前質(zhì)量控制不符合要求，而標本運輸是分析前質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)[1]。另外，在新型冠狀病毒肆虐的當下，要保證患者標本(生物)安全送達到實驗室也是醫(yī)院必須考慮的問題。目前，標本運輸有人工運輸[2]、氣動運輸[3-4]、軌道式運輸[5]和智能機器人運輸[6]4種方式。

1 標本運輸方式介紹

1.1人工運輸 人工運輸為傳統(tǒng)的運輸方式，也是最常見的標本運輸方式。這種運送方式比較隨意，不注重標本運送質(zhì)量的醫(yī)院，可能直接用常溫運輸箱或籃子運送；不注重生物安全的醫(yī)院或個人，可能直接用一次性手套套著標本就送去檢驗科，同時直接把一次性手套丟棄至生活垃圾箱中。這樣的物流傳輸方式有著明顯的弊端。

1.2氣動運輸 氣動運輸又叫氣動物流傳輸系統(tǒng)(PTS)，是以壓縮空氣為動力，在氣流的推動下，通過專用管道實現(xiàn)藥品、病歷、標本等各種可裝入傳輸瓶的小型物品的站點間的智能雙向點對點傳輸。

1.3軌道式運輸 軌道式物流傳輸系統(tǒng)是指在計算機控制下，利用智能軌道載物小車(采用不倒翁設計，試管架永遠朝上)在專用軌道上傳輸物品的系統(tǒng)。

1.4智能機器人運輸 在“工業(yè)4.0”和“中國制造2025”的推動下，智能物流迎來了重大的發(fā)展機遇，智能物流也是構(gòu)建未來智能工廠的基石。醫(yī)院物流機器人是一種自動導引運輸車柔性傳輸系統(tǒng)，屬于輪式移動機器人，以電池為動力，具備自主任務分配、自主導航與避障、自主控制電梯門禁以及自主回充等一系列智能化設計,可實現(xiàn)無人駕駛運輸作業(yè)。醫(yī)院檢驗科也可應用智能機器人來運送標本。在技術方面，機器人可以自動上下電梯、躲避障礙行走，能平穩(wěn)運送標本。

2 4種標本運輸方式優(yōu)缺點及適用范圍

2.1人工運輸方式的優(yōu)缺點及適用范圍 優(yōu)點：人與人面對面交接，可進行情感交流且標本溶血率比氣動運輸方式低。缺點：效率低，成本高，易遺撒，在途時間長。另外，對醫(yī)院內(nèi)感染管理與控制提出挑戰(zhàn)，用標本試管架、籃子或紙盒等承載檢驗標本，這樣裸露著標本的運送方式存在醫(yī)院內(nèi)感染的風險[2,7]。適用范圍：小型醫(yī)院、建立較早的醫(yī)院和第三方檢測機構(gòu)。另外，一些特殊標本也只能人工運輸。

2.2氣動運輸方式的優(yōu)缺點及適用范圍 優(yōu)點：效率高，準確性高，成本低，不易遺撒，在途時間短，醫(yī)院生物安全風險低，縮短了患者就診時間，改善了就診環(huán)境，減少醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，確保醫(yī)療安全[8]。此外，在業(yè)務能力方面，PTS一般用于運輸質(zhì)量輕、體積小的物品，具有速度快、噪聲小、運輸距離長、使用頻率高、占用空間小等優(yōu)點[9]。缺點：PTS對部分生化檢驗項目的結(jié)果有影響[10]，同時對腫瘤標志物細胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)和神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)檢測結(jié)果也有影響。原因為PTS傳送速度快以及傳送時加速、減速過程等因素有可能會對血標本中的血細胞造成一定的破壞，尤其是紅細胞破壞后其內(nèi)容物進入血漿，會對臨床血標本的檢測結(jié)果帶來不同程度的影響。因此，在運送腫瘤標志物等臨床檢驗標本時，使用前需要進行驗證[11]。但CHARLOTTE等[12]研究認為，PTS運送標本對標本質(zhì)量沒有影響，他們選擇了溶血標記物[鉀、乳酸脫氫酶(LDH)和溶血指數(shù)(Hi)]、血小板功能和活化指標作為研究對象，鉀、LDH、血小板功能在PTS與人工轉(zhuǎn)運的結(jié)果中沒有發(fā)現(xiàn)顯著差異，同時也沒有發(fā)現(xiàn)PTS誘導的溶血，以及對血小板功能或激活試驗的影響。PUPEK等[13]對41名健康志愿者和61名成人患者48項常規(guī)化學、血液學、凝血和血氣進行了人工和PTS運送的對比研究，結(jié)果表明，PTS對樣品溶血、脂肪血癥或黃疸指數(shù)無顯著影響；雖然堿性磷酸酶、總膽紅素和血紅蛋白差異均有統(tǒng)計學意義(P=0.009、0.027和0.012)，但平均偏差非常低，為0.01%～2.00%；對新生兒毛細血管研究發(fā)現(xiàn)鉀、總血紅蛋白和脫氧血紅蛋白百分比差異有統(tǒng)計學意義(P=0.011、0.033和0.041)，但這些參數(shù)未發(fā)現(xiàn)大于±4.00%的偏差；這48項實驗室檢查所有觀察到的差異均無臨床意義。因此，他們認為所研究的現(xiàn)代PTS可用于常規(guī)化學、血液學、凝血和血氣(注射器和毛細管)實驗室檢測標本的可靠輸送。KAPOULA等[14]對PTS進行了系統(tǒng)回顧和Meta分析，他們通過搜索PubMed和Scopus數(shù)據(jù)庫(至2016年11月)確定前瞻性研究，評估PTS運輸在血液學、生化和凝血測量中的影響。在Meta分析中使用了隨機效應模型，利用平均差(MD)、Cohran′sQ和I2指數(shù)定量評估異質(zhì)性，對所有結(jié)果進行亞組分析、Meta回歸分析、敏感性分析、累積Meta分析和偏倚評估，結(jié)果在總共282項由搜索程序確定的研究中，24項最終被納入Meta分析。Meta分析得出鉀[MD=0.04 mmol/L，95%可信區(qū)間(95%CI：0.015～0.065)，P=0.002]、LDH(MD=10.343 U/L，95%CI：6.132～14.554，P<0.001)和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)(MD=1.023 U/L，95%CI：0.344～1.870，P=0.003)的顯著性結(jié)果；亞組和隨機效應Meta回歸分析顯示，PTS的速率和距離與鉀、LDH、白細胞和紅細胞的測定結(jié)果有關系。這一Meta分析結(jié)果表明，PTS可能與鉀、LDH和AST測量結(jié)果的變化有關。雖然這些發(fā)現(xiàn)可能對實驗室結(jié)果沒有任何顯著的臨床意義，但建議每家醫(yī)院在使用前應驗證其PTS。此外，PTS承載容器小、載重量輕、施工時間長、維護困難等問題，使得PTS越來越難以滿足醫(yī)院整體配送需求，部分已安裝該系統(tǒng)的醫(yī)院甚至只用其傳送化驗單據(jù)等。適用范圍：新建大型醫(yī)院。

2.3軌道式運輸方式的優(yōu)缺點及適用范圍 優(yōu)點：軌道式物流傳輸系統(tǒng)的優(yōu)勢可以用來運輸重量相對較重和體積較大的物品，如批量的檢驗標本、供應室的物品等；同時還具有PTS的優(yōu)點[15-16]。缺點：該系統(tǒng)相對傳輸速度較慢、造價較高，繁忙時易造成交通阻塞。適用范圍：新建大型醫(yī)院。

2.4智能機器人運輸方式的優(yōu)缺點及適用范圍 優(yōu)點：兼具PTS和軌道運輸方式的優(yōu)點。此外，在業(yè)務能力方面，物流機器人載重可達200 kg，適合院內(nèi)90%以上的藥品、耗材、檢驗標本、器械、無菌物品、污物回收等物資的配送，單次可滿足大部分科室的醫(yī)療物品運輸需要；且具有運輸平穩(wěn)、無需鋪設軌道、站點修改方便、易于維護等優(yōu)點[6]。缺點：新生事物，大家對其優(yōu)點認識不足。適用范圍：各種醫(yī)院，無論其規(guī)模大小和建立時間早晚。

3 小 結(jié)

醫(yī)院物流傳輸系統(tǒng)的核心功能就是用于醫(yī)院內(nèi)部各種日常醫(yī)用物品的自動化快速傳送,其應用價值包括提高效率、贏得時間、降低差錯、控制成本、優(yōu)化流程、提升管理、提高醫(yī)院現(xiàn)代化水平等。醫(yī)院自動化物流傳輸系統(tǒng)代表了醫(yī)院發(fā)展的趨勢。目前市場上的自動化物流傳輸系統(tǒng)各有特點，醫(yī)院在選擇自動化物流傳輸系統(tǒng)的時候務必謹慎,應結(jié)合醫(yī)院實際需求,以保障醫(yī)院日常運營穩(wěn)定為大前提,著眼醫(yī)院長遠發(fā)展來選購真正適合自己需要的自動化物流傳輸系統(tǒng)[17]。小型醫(yī)院和建立時間較早的醫(yī)院，為了降低成本，選擇人工運送標本的方式也是可以的。第三方檢測中心由于標本量少且距離醫(yī)院較遠，也只能用選擇人工方式運送標本。建議在運送工具上要選擇保證標本質(zhì)量的低溫轉(zhuǎn)運箱，并對運送人員進行生物安全知識培訓，防止標本遺撒和丟失。當醫(yī)院選擇PTS運送標本時，應避免PTS傳輸過程對標本檢測結(jié)果有影響的缺點，發(fā)揮PTS快捷和準確的優(yōu)點[11，18]，且在使用前應對PTS進行運送項目的質(zhì)量驗證。當選擇軌道運輸方式運輸標本時，為克服該運輸方式傳輸速度較慢的缺點，在醫(yī)院規(guī)劃設計時，要考慮急診科、ICU和手術室盡量離檢驗科近一些，以便血氣分析等急診項目快速到達檢驗科。

選擇適合我國國情和醫(yī)院實際的物流傳輸系統(tǒng)可以提高工作效率，減低綜合成本以提升醫(yī)院競爭力，同時提高醫(yī)院整體運營效益，其推廣應用價值十分明顯。尤其是5G+物聯(lián)網(wǎng)的普及與應用，智能化機器人運輸將在醫(yī)院得到極大的推廣[19-20]。