余建英,廖淑梅

陸軍特色醫(yī)學中心關(guān)節(jié)四肢外科,重慶 400040

壓力性損傷又稱壓力性潰瘍、壓瘡，在臨床中是評價護理品質(zhì)的指標之一，影響著患者健康結(jié)局，但此護理問題可進行干預(yù)[1]。壓力性損傷是高齡患者常見的健康問題，多由于基礎(chǔ)疾病多，身體抵抗力下降，活動量減少，肌力下降等導(dǎo)致[2]，在美國、加拿大及一些歐洲國家整體壓力性損傷的患病率為18.1%[3]，根據(jù)國際壓力性潰瘍小組調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院壓力性損傷患病率為8%～14%，發(fā)病率為3%～5%[4]。老年患者發(fā)生壓力性損傷的主要原因除壓力、剪切力、摩擦力等一般外在因素外，機體生理、病理的改變也是誘發(fā)壓力性損傷的重要因素。老年患者生理改變普遍表現(xiàn)在皮膚表皮較薄，彈性差，皮下脂肪少，皮膚神經(jīng)末梢密度減少，感覺遲鈍，皮膚防御功能差，不能耐受各種刺激等；其病理改變普遍表現(xiàn)為基礎(chǔ)疾病多，器官修復(fù)能力差。髖部骨折患者疼痛明顯，長期處于強迫平臥位，術(shù)后雖然疼痛有所緩解，但體位要求特殊，所有活動均在患肢外展中立位按照髖關(guān)節(jié)屈曲角度小于60°的原則下進行。參照《2014版壓力性損傷預(yù)防指南》，本研究針對老年髖部患者圍術(shù)期的護理，成立了壓力性損傷管理小組，進行集束化管理。集束化管理由美國健康促進研究所提出，目的在于幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的護理服務(wù)和護理結(jié)局，集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護理措施，將這些措施捆綁成一個集束，在同一個環(huán)境，相關(guān)時間內(nèi)實施。美國華盛頓州西雅圖的港景醫(yī)療中心(HMC)是美國西北部的一級區(qū)域創(chuàng)傷和急救醫(yī)療中心，其承諾為所有人提供最佳的護理，其中包括壓力性損傷的預(yù)防及皮膚護理，其壓力性損傷預(yù)防主要依據(jù)《2014年壓力性損傷指南》，并成立壓力性損傷管理組進行，包括傷口護理專家，主管醫(yī)生、責任護士、傷口造口?？谱o士[5]。在國內(nèi)也有報道醫(yī)療機構(gòu)通過建立三級監(jiān)控管理模式、PDCA循環(huán)管理模式、成立護理部壓力性損傷管理委員會和科室壓力性損傷質(zhì)量控制小組等措施，有效降低了壓力性損傷發(fā)生率。為此，鑒于高齡髖部骨折患者術(shù)后體位的特殊性，研究者針對術(shù)前、術(shù)后不同時期，對高齡髖部骨折患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)壓力性損傷的預(yù)防措施實施了以下管理方案，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年2月至2019年2月入住陸軍特色醫(yī)學中心關(guān)節(jié)四肢外科患者180例。采用隨機數(shù)字表法分為試驗組及對照組，各90例。納入標準：(1)入住時間≥24 h，無壓力性損傷，預(yù)計住院時間7～12 d；(2)預(yù)測壓瘡風險評分表評分(Braden評分)≤18分；(3)年齡≥70歲。排除標準：(1)臨終患者有無法緩解或改善的功能衰竭；(2)低蛋白血癥(血清清蛋白≤30 g/L)伴或不伴全身皮膚水腫；(3)患有中度以上貧血癥(Hb≤70 g/L)；(4)低氧血癥嚴重(呼吸困難、發(fā)紺或氧飽和度≤90%)；(5)院外帶入壓力性損傷；(6)病情加重需要緊急搶救。研究中對照組退出14例，試驗組退出10例，共退出24例(其中，2例由于中途搶救無效死亡，22例患者未行手術(shù)，入住2～4 d出院，但未發(fā)生壓力性損傷)。最終納入156例患者，其中男48例，女108例，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)36例，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)4例，股骨頭置換術(shù)116例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1試驗組 試驗組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上采用集束化管理措施。(1)構(gòu)建壓力性損傷管理小組。以科室護士長為團隊領(lǐng)導(dǎo)組建立6人一組的壓力性損傷管理小組，1名獲得傷口治療師證書的傷口?？谱o士，1名獲得骨科?？谱o士證書的主管護師，1名獲得康復(fù)證書的主管護師，2名具有骨科護理經(jīng)驗的高年資主管護師。(2)制訂壓力性損傷預(yù)防的集束化管理流程。①患者入院均由責任護士評估并實施相關(guān)護理措施；②使用Braden評分量表秉承準確、及時、客觀的原則，評估時間分別為入院8 h內(nèi)，外出檢查前，外出檢查后返回病房，術(shù)后當天及知覺恢復(fù)后；③納入每日查房工作重點，班班嚴密交接，床頭掛警示牌，床尾建翻身卡，每班應(yīng)就交接情況簽字確認，對發(fā)現(xiàn)的問題有記錄并及時匯報壓力性損傷管理小組，小組收到問題應(yīng)積極給予指導(dǎo)意見并參照制訂的處理方案及時進行改進；④護理輔助器具使用：高分子床墊、牽引床、“L”型翻身枕、賽膚潤、泡沫敷料。(3) 壓力性損傷管理小組工作范疇。①壓力性損傷預(yù)防知識的培訓(xùn)：對責任護士進行壓力性損傷預(yù)防的?？浦R培訓(xùn)，如正確進行Braden評分；②預(yù)防措施落實情況：不定時檢查措施落實情況，指導(dǎo)責任護士實施個性化預(yù)防方案，如營養(yǎng)評估等；③骨科專科知識培訓(xùn)：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后體位要求特殊，翻身不當可導(dǎo)致關(guān)節(jié)脫位，因此要求責任護士掌握解剖位置，防止因護士恐懼翻身導(dǎo)致壓力性損傷的發(fā)生；④溝通知識培訓(xùn)：老年患者及其家屬普遍有術(shù)后要安靜休養(yǎng)的傳統(tǒng)思想，要求責任護士具有較強的溝通能力，讓患者及家屬愿意積極配合翻身，并能有效掌握翻身技巧及皮膚護理相關(guān)知識。⑤護理輔助器具正確使用的培訓(xùn)。(4)護理輔助器具使用標準化。①牽引床的使用：壓力是導(dǎo)致壓力性損傷發(fā)生的主要原因，適時行引體向上鍛煉可有效防止壓力性損傷的發(fā)生，指導(dǎo)患者行引體向上的正確方法，調(diào)整牽引床手環(huán)長度，指導(dǎo)患者雙手握緊手環(huán)，健側(cè)下肢屈曲，腰部用力，使整個上身包括骶尾部充分抬離創(chuàng)面保持5 s以上，每小時運動2次；②凝膠海綿墊個體化使用：凝膠高分子海綿墊屬于靜態(tài)減壓墊，具有透氣恒溫、吸汗排濕的作用，可避免體表溫度過高導(dǎo)致皮膚潮濕；記憶棉具有高回彈率，可降低體位移動過程中產(chǎn)生的摩擦力[6]，但由于該床墊價格昂貴，參考Breaden評分并在壓力性損傷管理小組建議下實施個體化使用；③賽膚潤使用標準化：正確評估患者皮膚情況，對患者受壓部位皮膚進行按需涂抹，如皮膚潮濕、大小便失禁患者每2小時涂抹1次，皮膚干燥、彈性較好者可延長至每4小時涂抹1次。賽膚潤是一種液體敷料，其主要成分為人體必需的亞油酸、棕櫚酸、硬脂酸、植物固醇、維生素E等營養(yǎng)成分及少量茴香組成。在皮膚局部涂抹后皮膚表面可形成脂質(zhì)保護膜，可覆蓋、隔離保護皮膚，較好防止皮膚內(nèi)水分流失及尿液、汗液等對皮膚的浸漬；又可限制皮膚表皮水分流失，防止皮膚皸裂等作用。加之亞油酸具有改善血液和組織間的物質(zhì)交換，防止代謝產(chǎn)物蓄積的作用，能夠改善受損部位皮膚的微循環(huán)，有效預(yù)防壓力性損傷[7]。

1.2.2對照組 采用醫(yī)院標準化基礎(chǔ)護理實施，翻身及壓力性損傷預(yù)防護理，每2小時翻身1次，翻身時避免拖、拉、拽等動作。

1.3評價方法 根據(jù)2014年版美國歐洲泛太平洋損傷聯(lián)盟第二版《壓力性損傷預(yù)防和治療：臨床實踐指南》對壓力性損傷的分期標準進行判斷[5]。

2 結(jié) 果

兩組患者觀察期間壓力性損傷發(fā)生率比較 觀察期間對照組1例患者入院后第3天(受傷后第5天骶尾部發(fā)生Ⅱ期壓力性損傷，試驗組均未發(fā)生壓力性損傷。

3 討 論

集束化管理是對患者病情狀況進行評估，制訂并實施個體化的護理方法，保證對患者的護理措施進行整合，且患者的個體化護理能夠順利完成[8]。通過成立護理小組、接受系統(tǒng)培訓(xùn)，使護理人員掌握了老年患者壓力性損傷發(fā)生風險、特點、護理要點，在循證基礎(chǔ)上制訂針對性護理措施，充分調(diào)動護理人員主觀能動性，提高護理工作質(zhì)量。王麗珍等[9]報道，老年患者及家屬的壓力性損傷認知程度普遍較低,參與能動性明顯欠缺。通過集束化管理的實施，本研究經(jīng)過?？婆嘤?xùn)的壓力性損傷管理小組的護士與患者及家屬進行有效溝通及交流，建立良好護患關(guān)系，進行一對一指導(dǎo)、解答疑惑，使得患者及其家屬主動參與壓力性損傷預(yù)防措施。在壓力性損傷的預(yù)防干預(yù)中，患者及家屬能及時根據(jù)患者病情變化采取相應(yīng)預(yù)防措施 ，積極主動參與制訂壓力性損傷預(yù)防方案 ，從而更加有效避免由于缺乏相關(guān)皮膚護理常識而采取錯誤及不科學的護理方法引起的壓力性損傷[10]。