胡祎明 綜述，袁恒杰 審校

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院藥物毒物分析中心，天津 300052

治療藥物監(jiān)測(cè)(TDM)是20世紀(jì)70年代在臨床藥物治療學(xué)領(lǐng)域內(nèi)崛起的一門邊緣學(xué)科，旨在通過(guò)測(cè)量患者血中藥物濃度，使臨床醫(yī)生確認(rèn)患者是否接受了足夠量的藥物治療，并依據(jù)患者個(gè)體的情況調(diào)節(jié)用藥劑量，實(shí)現(xiàn)給藥個(gè)體化，以達(dá)到預(yù)期的治療效果；同時(shí)避免或減小因血液中藥物濃度過(guò)大而導(dǎo)致的毒性作用。目前臨床患者血液中藥物濃度監(jiān)測(cè)的方法主要包括色譜分析和免疫分析，其中色譜分析包括高效液相色譜法(HPLC)、液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜法(LC-MS/MS),免疫分析包括酶增強(qiáng)免疫測(cè)定技術(shù)(EMIT)，化學(xué)發(fā)光微粒子免疫分析(CMIA)等。HPLC及LC-MS/MS法檢測(cè)藥物種類廣泛，但儀器成本較高，檢測(cè)標(biāo)本通量低，因此主要應(yīng)用在科研或一些大型實(shí)驗(yàn)室中；EMIT、CMIA為醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)常用的藥物濃度的檢測(cè)方法，有商品化試劑盒應(yīng)用于臨床檢驗(yàn)，可在生物化學(xué)或免疫學(xué)平臺(tái)上進(jìn)行檢測(cè)。可提供的檢測(cè)試劑主要包括抗心律失常類藥物(如地高辛、普魯卡因)，免疫抑制劑[如環(huán)孢霉素、他克莫司、霉酚酸(MPA)]，抗腫瘤藥物(如甲氨蝶呤)，支氣管擴(kuò)張劑(如茶堿)，抗癲癇類藥物(如丙戊酸、卡馬西平、苯妥英)，抗細(xì)菌、抗真菌藥物(如萬(wàn)古霉素、氯霉素、伏立康唑等)，以及濫用藥物(如可卡因、嗎啡)等。

TDM主要是通過(guò)對(duì)一些慢性疾病需要長(zhǎng)期服用的藥物(如抗癲癇類藥物、抗心律失常類藥物)，或者對(duì)肝、腎功能毒性作用比較強(qiáng)的藥物(如萬(wàn)古霉素)進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，以達(dá)到對(duì)疾病診療進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和治療藥物效果評(píng)估的目的。由于一些慢性疾病往往不能獲得足夠的重視，加之臨床上以經(jīng)驗(yàn)用藥、習(xí)慣用藥為主，對(duì)藥物監(jiān)測(cè)的理念認(rèn)識(shí)不夠充分，以及患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等其他問(wèn)題，導(dǎo)致目前TDM沒(méi)有在臨床科室及檢驗(yàn)科獲得足夠的重視。其中免疫抑制劑濃度監(jiān)測(cè)較為多見(jiàn)，移植患者術(shù)后需要長(zhǎng)期服用免疫抑制劑類藥物，這一類藥物需要嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血藥濃度并控制臨床劑量，濃度過(guò)低易導(dǎo)致移植物抗宿主免疫排斥反應(yīng)的發(fā)生，濃度過(guò)高則會(huì)產(chǎn)生患者免疫功能低下，容易發(fā)生反復(fù)感染。臨床醫(yī)生及患者自身均對(duì)器官移植后治療效果重視程度較高，對(duì)免疫抑制劑監(jiān)測(cè)有著較高的期盼與應(yīng)用。本文就目前臨床上的3個(gè)特殊治療藥物——MPA、他克莫司及萬(wàn)古霉素的濃度監(jiān)測(cè)最新進(jìn)展綜述如下。

1 MPA血藥濃度監(jiān)測(cè)

霉酚酸酯(MMF)，通用名稱是嗎啉酯-麥考酚酸嗎乙酯，別名麥考酚酸，是MPA的前體藥物。MMF通過(guò)酯鏈斷裂快速代謝為活性化合物MPA[1]。MPA通過(guò)非競(jìng)爭(zhēng)性可逆抑制2型次黃嘌呤核苷酸脫氫酶(IMPDH2)來(lái)抑制嘌呤的從頭合成[1-2]。抑制活化淋巴細(xì)胞中的IMPDH2能減少淋巴細(xì)胞內(nèi)鳥(niǎo)嘌呤核苷酸的合成，從而阻止淋巴細(xì)胞增殖[3]。

MPA通過(guò)肝臟內(nèi)的酚羥基團(tuán)葡萄糖苷酸化，代謝為藥理學(xué)上無(wú)活性的霉酚酸葡萄糖苷酸(MPAG)。MPAG的血漿濃度約比母體藥物高出40倍[4]。除初級(jí)代謝產(chǎn)物MPAG外，血液內(nèi)還可分離出MPA的其他兩種代謝產(chǎn)物：霉酚酸酰基葡萄糖苷酸(Ac-MPAG)和霉酚酸苯基葡萄糖苷酸(MPAG1s)。其中只有Ac-MPAG可在體外抑制IMPDH2。

目前越來(lái)越多的臨床研究證據(jù)顯示，MPA治療藥物監(jiān)測(cè)能最大程度發(fā)揮藥物療效并將其毒性作用降至最低[5-7]，MPA治療藥物一般與鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(如環(huán)孢霉素、他克莫司)同時(shí)給藥，在口服給藥1～2 h后血漿中MPA濃度達(dá)到峰值。由于藥物的肝腸循環(huán)，在服藥后的6～12 h再次達(dá)到峰值。由于伴發(fā)病或與其他免疫抑制劑相互作用，MPA的藥代動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)出很大的患者間變異性，而且在特殊患者群體中可能有所改變[8]。環(huán)孢霉素抑制MPAG從肝細(xì)胞進(jìn)入膽汁，使肝腸循環(huán)減慢[9]。因此，MPA和環(huán)孢霉素同時(shí)給藥的MPA血漿濃度，與MPA和他克莫司同時(shí)給藥的MPA血漿濃度相比可能會(huì)降低。由于患者血漿MPA濃度的變異性，監(jiān)測(cè)MPA濃度可幫助改善移植后出現(xiàn)器官排斥的高風(fēng)險(xiǎn)患者的不良反應(yīng)[10]。

臨床上對(duì)移植患者術(shù)后對(duì)抗排斥反應(yīng)通常采取三聯(lián)用藥：(1)MMF類藥物；(2)鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(環(huán)孢霉素或他克莫司)；(3)糖皮質(zhì)激素[11]。對(duì)于臨床來(lái)看，目前檢測(cè)較多的是環(huán)孢霉素和他克莫司，而MMF的檢測(cè)量較小。MMF類藥物“驍悉”1995年首次在國(guó)內(nèi)推出，由于不良反應(yīng)較少，未增加心血管疾病及代謝綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]，保護(hù)腎功能[13]等優(yōu)點(diǎn)，臨床醫(yī)生通常認(rèn)為MMF類藥物不需要進(jìn)行藥物監(jiān)測(cè)，而不良反應(yīng)相對(duì)較大的環(huán)孢霉素及他克莫司，可能增加心血管疾病與代謝綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以及伴隨腎損害[14-15]，臨床監(jiān)測(cè)需求比較大?！膀斚ぁ钡耐瞥鲆呀?jīng)過(guò)去了20多年，世界各地的移植專家也在不斷探索，有一部分專家通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，MMF作為抗排異藥物使用，進(jìn)行藥物濃度監(jiān)測(cè)可以使患者受益[16]。更有一些學(xué)者支持“低毒性免疫抑制劑方案”，即通過(guò)藥物監(jiān)測(cè)調(diào)整MMF的最大耐受量，降低環(huán)孢霉素、他克莫司和糖皮質(zhì)激素的使用[17-18]。

實(shí)現(xiàn)MPA監(jiān)測(cè)可為臨床提供指導(dǎo)，理論上應(yīng)采取全點(diǎn)監(jiān)測(cè)、計(jì)算曲線下面積(AUC)的方法，但全點(diǎn)監(jiān)測(cè)MPA在臨床應(yīng)用上很難實(shí)現(xiàn)，主要是由于采血周期長(zhǎng)(需要每隔1 h采血1次，共12 h)、醫(yī)療成本高。因此臨床上常用的MPA監(jiān)測(cè)方法為有限采樣法(LSS)，即通過(guò)3～4個(gè)采血點(diǎn)和計(jì)算公式，模擬出AUC，從而指導(dǎo)臨床用藥。2011年《羅馬共識(shí)》[29]對(duì)MPA血藥濃度監(jiān)測(cè)，推薦監(jiān)測(cè)頻率如下：(1)移植后第1周，應(yīng)進(jìn)行MPA AUC監(jiān)測(cè)；(2)移植后第1個(gè)月，每周進(jìn)行監(jiān)測(cè)；(3)移植后第2、3個(gè)月，每月進(jìn)行監(jiān)測(cè)；(4)移植后第4～12個(gè)月，每3個(gè)月1次；(5)移植1年后，若所需劑量已穩(wěn)定，則每次調(diào)整免疫抑制方案，對(duì)MPA的AUC進(jìn)行評(píng)估。

國(guó)內(nèi)的MPA監(jiān)測(cè)處于起步階段，目前常見(jiàn)的兩種方法有色譜分析法(主要為HPLC、LC-MS/MS)和免疫分析法(主要為EMIT)。

HPLC和LC-MS/MS作為藥物濃度監(jiān)測(cè)的實(shí)驗(yàn)室參考方法，主要應(yīng)用在科研及大型醫(yī)院。目前臨床實(shí)驗(yàn)室較常用的LC-MS/MS檢測(cè)MPA的方法是以電噴霧電離質(zhì)譜技術(shù)正離子模式對(duì)血清中的MPA和另外兩種代謝產(chǎn)物MPAG和Ac-MPAG進(jìn)行色譜分離并定量檢測(cè)，該方法在0.5～30.0 μg/mL MPA、4.7～300.0 μg/mL MPAG和0.5～30.0 μg/mL AcMPAG中呈線性關(guān)系，檢測(cè)物校準(zhǔn)曲線的相關(guān)系數(shù)(r)≥0.990，批內(nèi)和批間的不精密度變異系數(shù)(CV)分別為≤6.9%和≤14.5%。目前沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)代謝產(chǎn)物干擾[4]。LC-MS/MS方法的優(yōu)點(diǎn)是適宜檢測(cè)的臨床藥物及藥物代謝產(chǎn)物種類廣泛，儀器精密度高，檢測(cè)過(guò)程受交叉反應(yīng)影響較少，結(jié)果受到檢測(cè)過(guò)程中的干擾較小；缺點(diǎn)是LC-MS/MS方法可能存在離子抑制導(dǎo)致MPA血藥濃度結(jié)果假性降低的情況[20]；另外，LC-MS/MS儀器造價(jià)昂貴，檢測(cè)自動(dòng)化程度低，操作步驟復(fù)雜，標(biāo)本需要預(yù)處理，整體實(shí)驗(yàn)耗時(shí)較長(zhǎng)，同時(shí)儀器本身容易出現(xiàn)故障。對(duì)于日趨增多的臨床常規(guī)檢測(cè)需求，目前LC-MS/MS尚不能滿足臨床上大批量血藥濃度監(jiān)測(cè)標(biāo)本對(duì)檢測(cè)報(bào)告時(shí)限的需求，更適宜用于科研平臺(tái)或在臨床常用檢測(cè)方法(如EMIT方法)檢測(cè)出現(xiàn)誤差后進(jìn)行對(duì)比實(shí)驗(yàn)。

免疫分析法作為臨床實(shí)驗(yàn)室藥物濃度的常用檢測(cè)方法，廣泛應(yīng)用在多種治療藥物監(jiān)測(cè)領(lǐng)域，MPA血藥濃度監(jiān)測(cè)的免疫分析法以EMIT[20](如Roche Cobas 6000分析儀及配套MPA監(jiān)測(cè)試劑盒)為主。免疫分析法的優(yōu)點(diǎn)是儀器自動(dòng)化程度高，操作簡(jiǎn)便，檢測(cè)方法成熟，試劑和校準(zhǔn)品均有較多品牌的商品化試劑盒可供選擇。缺點(diǎn)是檢測(cè)MMF類藥物存在檢測(cè)結(jié)果偏高的可能性，從而導(dǎo)致臨床計(jì)算AUC判斷不準(zhǔn)確等問(wèn)題。BEAL等[19]和DECAVELE等[20]的多個(gè)研究均發(fā)現(xiàn)了這種情況，并推測(cè)這種監(jiān)測(cè)結(jié)果偏高可能與MPA代謝產(chǎn)物在檢測(cè)中發(fā)生交叉免疫反應(yīng)有關(guān)。

2 他克莫司血藥濃度監(jiān)測(cè)

他克莫司的實(shí)驗(yàn)室命名為FK506，是一種鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑，其免疫抑制作用機(jī)制與環(huán)孢素相似[21]。他克莫司在體內(nèi)與T淋巴細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的FK506結(jié)合蛋白(FK506BP)結(jié)合，形成FK506-FKBP復(fù)合物，抑制鈣調(diào)蛋白磷酸酶的磷酸化酶活性，抑制Ca2+內(nèi)流，使T細(xì)胞核因子不能去磷酸化，進(jìn)而抑制T細(xì)胞特異性的轉(zhuǎn)錄因子(NF-AT)的活化劑白細(xì)胞介素類(ILs)細(xì)胞因子的合成。其也可抑制T、B細(xì)胞依賴的B細(xì)胞產(chǎn)生免疫球蛋白的能力，對(duì)激活淋巴細(xì)胞的各種細(xì)胞因子的轉(zhuǎn)錄也有抑制作用；同時(shí)可抑制白細(xì)胞介素-2(IL-2)、白細(xì)胞介素-7(IL-7)受體的表達(dá)，并可直接抑制B細(xì)胞的激活，抑制移植物抗宿主反應(yīng)[22]。但它抑制T細(xì)胞活性的能力比環(huán)孢素強(qiáng)10～100倍。目前，他克莫司在臨床廣泛應(yīng)用于器官移植和自身免疫系統(tǒng)疾病[23]的免疫抑制治療。由于他克莫司的治療窗窄、不良反應(yīng)大、療效個(gè)體化差異明顯，而且容易受到其他聯(lián)合用藥的影響[24]，因此，需要監(jiān)測(cè)他克莫司的血藥濃度，以實(shí)現(xiàn)個(gè)體化用藥，確保用藥安全、有效。

他克莫司的不良反應(yīng)與環(huán)孢素相似，可引起腎功能異常(如血肌酐升高、血尿素氮升高、尿量減少)、高血壓、高血糖、白細(xì)胞增多及高鉀低鎂血癥；其腎毒性、神經(jīng)毒性和消化道不良反應(yīng)較明顯，表現(xiàn)為頭痛、失眠、無(wú)力、震顫、惡心、嘔吐、腹瀉等。他克莫司血藥濃度臨床監(jiān)測(cè)的患者不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為術(shù)后1年內(nèi)有部分患者出現(xiàn)血壓及血糖升高、腹瀉等，但隨著年限的增長(zhǎng)不良反應(yīng)逐漸減少[25]。他克莫司的毒性作用與血藥濃度密切相關(guān)，在治療濃度5.00～20.00 ng/mL之外，均出現(xiàn)不良反應(yīng)，但大部分不良反應(yīng)在停藥或減量后均可消失。

他克莫司通常在飯前或飯后以固定的間隔每天服用2次?；颊叻幒?，他克莫司血藥濃度在2～3 h內(nèi)上升并達(dá)到峰值，然后開(kāi)始緩慢下降。血藥濃度通常以穩(wěn)態(tài)谷濃度來(lái)衡量，樣品采集應(yīng)在給藥后12 h和(或)在下一次給藥之前立即進(jìn)行。精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)他克莫司血藥濃度，然后確定最佳他克莫司劑量，這樣既可降低藥物毒性又能在治療期間維持充分的免疫抑制效果，從而改善患者的生命質(zhì)量并確?；颊吆屯N異體移植物長(zhǎng)期存活，使治療達(dá)到最佳效果。

免疫分析法在臨床實(shí)驗(yàn)室血藥濃度監(jiān)測(cè)中起著重要作用。近年來(lái)，免疫分析法在他克莫司的監(jiān)測(cè)中越來(lái)越多見(jiàn)，已經(jīng)取代了早期進(jìn)行他克莫司血藥濃度監(jiān)測(cè)時(shí)更常用的質(zhì)譜分析法。目前，臨床實(shí)驗(yàn)室中常用監(jiān)測(cè)他克莫司濃度的免疫分析法主要包括EMIT[30](如Siemens SYVA Viva-E分析儀及8R109UL Emit 2000他克莫司檢測(cè)試劑盒)、CMIA[30](Abbott Architect i2000sr分析儀及配套他克莫司檢測(cè)試劑盒)、電化學(xué)發(fā)光免疫分析(ECLIA)(如Roche e601分析儀及配套 Elecsys Tacrolimus試劑盒)。免疫分析法進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)具有自動(dòng)化、易操作、檢測(cè)周轉(zhuǎn)時(shí)間快、可作為急診項(xiàng)目將結(jié)果快速回報(bào)臨床的優(yōu)勢(shì)。此外，這種方法不需要經(jīng)過(guò)專業(yè)質(zhì)譜儀器檢測(cè)培訓(xùn)的人員；所用試劑和校準(zhǔn)品均為商品化試劑盒，較易取得。免疫分析法的主要缺點(diǎn)是他克莫司與其代謝產(chǎn)物易產(chǎn)生交叉反應(yīng)，缺乏檢測(cè)特異性。SALLUSTIO等[26]的研究顯示，目前臨床監(jiān)測(cè)他克莫司血藥濃度的免疫分析法中，代謝產(chǎn)物的交叉反應(yīng)仍然占很大比例(高達(dá)30%)，這可能導(dǎo)致對(duì)真實(shí)的他克莫司血藥濃度產(chǎn)生不可預(yù)測(cè)的高估。

相比之下，LC-MS/MS儀器可能不如免疫分析平臺(tái)耐用，并且需要能夠熟練操作質(zhì)譜儀器的工作人員，但LC-MS/MS儀器能夠在一次運(yùn)行中測(cè)量多種血藥濃度，具有較明顯的可重復(fù)性和準(zhǔn)確度優(yōu)勢(shì)[26]。并且可以避免他克莫司與代謝產(chǎn)物交叉反應(yīng)影響結(jié)果的情況[31]。2007年歐洲他克莫司優(yōu)化共識(shí)會(huì)議中，建議實(shí)驗(yàn)室使用定量檢出限<1.0 ng/mL的他克莫司監(jiān)測(cè)方法來(lái)支持臨床低劑量他克莫司治療監(jiān)測(cè)[32]?，F(xiàn)在使用的免疫學(xué)方法和LC-MS/MS方法均能滿足此條件[33]。

3 萬(wàn)古霉素血藥濃度監(jiān)測(cè)

萬(wàn)古霉素作為特殊耐藥菌——革蘭陽(yáng)性菌和多重耐藥菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)抗菌藥物的最后一道防線，應(yīng)用在難治性革蘭陽(yáng)性菌感染患者及重癥感染患者，隨著超級(jí)耐藥菌的出現(xiàn)，抗菌藥物的合理應(yīng)用越來(lái)越被重視，因此做為重癥感染的最后一道防線，萬(wàn)古霉素的藥物濃度監(jiān)測(cè)也逐漸被臨床重視，2015年中國(guó)藥理學(xué)會(huì)治療藥物監(jiān)測(cè)研究專業(yè)委員會(huì)發(fā)布了《萬(wàn)古霉素治療藥物監(jiān)測(cè)指南》，指南中規(guī)定了如下情況需要進(jìn)行萬(wàn)古霉素監(jiān)測(cè)[27]。(1)強(qiáng)推薦：①使用萬(wàn)古霉素的重癥監(jiān)護(hù)患者、肥胖患者、燒傷患者、合并使用其他影響腎功能藥物的患者和腎功能不全的患者。②穩(wěn)態(tài)谷濃度為萬(wàn)古霉素治療藥物監(jiān)測(cè)指標(biāo)。③一般成人患者，推薦10～15 mg/L為萬(wàn)古霉素穩(wěn)態(tài)谷濃度。④對(duì)于腎功能不全的成人患者，推薦給藥前>72 h首次監(jiān)測(cè)血藥濃度，并根據(jù)腎臟功能調(diào)整監(jiān)測(cè)血藥濃度的時(shí)機(jī)。(2)弱推薦：①使用萬(wàn)古霉素的老年患者和合并肝臟疾病患者。②對(duì)重癥兒童患者，建議10～20 mg/L為萬(wàn)古霉素穩(wěn)態(tài)谷濃度。③對(duì)于腎功能正常的患者，推薦開(kāi)始給藥>48 h首次監(jiān)測(cè)血藥濃度。④建議基于藥物代謝動(dòng)力學(xué)原理和方法對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化給藥。⑤對(duì)于重癥成人患者，建議首次采取負(fù)荷劑量給藥。萬(wàn)古霉素血藥濃度監(jiān)測(cè)非常重要，因其有效性取決于在治療過(guò)程中維持最低濃度的血藥濃度水平。此外，由于濃度過(guò)高的萬(wàn)古霉素會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)，特別是聽(tīng)力(耳毒性)和腎臟損害(腎毒性)，因此必須避免使用高濃度萬(wàn)古霉素。為了使血液中始終保持最低有效濃度的萬(wàn)古霉素，通常會(huì)定時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度以反映穩(wěn)態(tài)谷濃度，有時(shí)也會(huì)監(jiān)測(cè)峰濃度來(lái)評(píng)估藥物劑量是否合適及估算藥物代謝清除率。應(yīng)在患者下一次萬(wàn)古霉素給藥之前采集血樣監(jiān)測(cè)萬(wàn)古霉素穩(wěn)態(tài)谷濃度，在萬(wàn)古霉素靜脈內(nèi)給藥完成后1～2 h采樣監(jiān)測(cè)萬(wàn)古霉素峰濃度。

萬(wàn)古霉素的常規(guī)檢測(cè)方法同樣分為免疫分析和色譜分析，免疫分析以CMIA(如 Abbott Architect i2000sr分析儀及配套萬(wàn)古霉素檢測(cè)試劑盒)和EMIT(如Beckman Coulter AU600分析儀及配套Emit 2000 Vancomycin Assay萬(wàn)古霉素檢測(cè)試劑盒)為主；早期實(shí)驗(yàn)室多用雅培儀器AxSYM及配套萬(wàn)古霉素檢測(cè)試劑盒The AxSYM Vancomycin Ⅱ assay，所用的免疫學(xué)方法是熒光偏振免疫分析法(FPIA)。免疫分析法自動(dòng)化程度高，檢測(cè)速度快，易于操作，但自身限制仍在于不能避免萬(wàn)古霉素與代謝產(chǎn)物發(fā)生交叉反應(yīng)，易使檢測(cè)結(jié)果偏高[28]。

色譜分析則多用LC-MS/MS方法，PARKER等[36]于2017年研究中提出的LC-MS/MS方法檢測(cè)萬(wàn)古霉素血藥濃度線性范圍為1～100 μg/mL，批間準(zhǔn)確度和精密度在15%以內(nèi)，且目前沒(méi)有觀察到基質(zhì)效應(yīng)帶來(lái)的干擾，條件比較理想。OYAERT等[28]的研究中將4種不同的全自動(dòng)生化免疫分析儀(Abbott Architect i2000SR，Roche Cobas 8000 c702，Siemens Dimension Vista 1500 assay，Ortho Vitros 5000)分別檢測(cè)出的萬(wàn)古霉素血藥濃度結(jié)果與LC-MS/MS法檢測(cè)出的萬(wàn)古霉素血藥濃度結(jié)果進(jìn)行比對(duì)，結(jié)果顯示，LC-MS/MS與4種免疫分析方法得出的結(jié)果一致性差異較?。慌cLC-MS/MS結(jié)果差異最大的是Roche Cobas 8000測(cè)得的結(jié)果，其結(jié)果偏高12.0%～19.0%[28]。上述研究說(shuō)明了需注意萬(wàn)古霉素監(jiān)測(cè)結(jié)果在不同實(shí)驗(yàn)室之間的可比較性與可移植性。

4 小 結(jié)

TDM是臨床診療中具有良好發(fā)展前景的亞學(xué)科。由于檢測(cè)通量低、臨床患者標(biāo)本特殊性及不同規(guī)模醫(yī)院承接TDM的科室設(shè)立不同等因素，其發(fā)展水平參差不齊，仍需要向臨床醫(yī)生、實(shí)驗(yàn)室及患者多方面普及治療藥物監(jiān)測(cè)的重要意義，讓TDM工作更受重視。由于不同實(shí)驗(yàn)室之間治療藥物監(jiān)測(cè)項(xiàng)目檢測(cè)方法也不盡相同，因此在為臨床解讀監(jiān)測(cè)結(jié)果時(shí)也需要注意室間質(zhì)量評(píng)價(jià)中血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果可比較性的問(wèn)題，從具體檢測(cè)選用的方法出發(fā)，為臨床解讀治療藥物監(jiān)測(cè)的結(jié)果，最大程度避免因檢測(cè)方法不同使得臨床醫(yī)生對(duì)患者血藥濃度結(jié)果產(chǎn)生錯(cuò)誤判斷。

從檢測(cè)方法上來(lái)看，目前免疫分析法進(jìn)行多種治療藥物監(jiān)測(cè)所共有的缺點(diǎn)是檢測(cè)缺乏特異性，無(wú)法解決藥物和代謝產(chǎn)物產(chǎn)生交叉反應(yīng)的問(wèn)題，使得結(jié)果偏高。由于許多藥物中間代謝產(chǎn)物是藥物成分的同分異構(gòu)體[34]，這個(gè)缺點(diǎn)在免疫分析方法的原理上是無(wú)法避免的，而LC-MS/MS方法恰好可以彌補(bǔ)這個(gè)缺點(diǎn)。LC-MS/MS方法進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)共性的優(yōu)點(diǎn)是檢測(cè)特異性強(qiáng)，不受代謝產(chǎn)物干擾，準(zhǔn)確度和可重復(fù)性都很高；短板則是儀器操作較為復(fù)雜，標(biāo)本需要預(yù)處理，流程耗時(shí)較長(zhǎng)。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，目前已有質(zhì)譜免疫分析(MSIA)儀器問(wèn)世，MSIA方法結(jié)合了LC-MS/MS和免疫學(xué)2種檢測(cè)方法的優(yōu)點(diǎn)[35]，在保留質(zhì)譜方法的高精密度、高準(zhǔn)確度和可重復(fù)性外，簡(jiǎn)化了設(shè)備操作流程和標(biāo)本預(yù)處理，縮短了檢測(cè)時(shí)間，排除了代謝產(chǎn)物發(fā)生交叉反應(yīng)的干擾，目前正在向臨床推廣，MSIA可能會(huì)成為治療藥物監(jiān)測(cè)適用方法與儀器進(jìn)一步發(fā)展的方向。相信隨著國(guó)內(nèi)臨床診療技術(shù)的提高和醫(yī)療行業(yè)及體外診斷行業(yè)的發(fā)展，會(huì)有更成熟的方法和自動(dòng)化程度更高的設(shè)備應(yīng)用在治療藥物監(jiān)測(cè)，更好地服務(wù)于臨床與患者。