★ 張鵬 陸萍 何興偉（1.江西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院針灸康復(fù)科 南昌 330006；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸科 南昌 330006）

隨著人口的老齡化，骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）及其引起的胸腰椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）日益成為老年人群的常見病、多發(fā)病。老年性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（ senile osteoporotic vertebral compression fractures，SOVCF），輕者導(dǎo)致骨折局部疼痛，活動受限，重者壓迫神經(jīng)根、脊髓，甚至危及生命，嚴(yán)重影響患者的生活［1］。目前臨床上最常用的外科治療方法是微創(chuàng)手術(shù)治療，包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）及經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP），臨床效果較為滿意，但受經(jīng)濟(jì)水平、手術(shù)風(fēng)險及心理耐受等因素的影響，手術(shù)治療在老年患者中的應(yīng)用受到一定限制。

對影像學(xué)檢查顯示為輕度椎體壓縮性骨折，或不能耐受手術(shù)者，臨床多采用非手術(shù)治療，主要包括臥床、藥物鎮(zhèn)痛和抗骨質(zhì)疏松、支具等方法［1］。筆者在臨床上對無明顯神經(jīng)壓迫癥狀和體征的SOVCF患者，倡導(dǎo)從脾腎、督脈論治，針?biāo)幉⒂?，急則治標(biāo)，緩則治本，標(biāo)本同治，取得一定效果，茲將此病的發(fā)病機(jī)理、治療策略的認(rèn)識及臨床經(jīng)驗(yàn)闡述如下。

1 病名、病位探析

1.1 病名溯源 SOVCF無中醫(yī)專屬病名?！端貑枴ゐ粽摗吩疲骸澳I主身之骨髓，腎氣熱則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為酸痛者，即為骨痿?！薄端貑枴らL刺節(jié)論》云：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，氣至，名骨痹?！薄督饏T要略·骨痿》認(rèn)為：“咸則傷骨，骨傷則痿，名曰枯?！泵鞔鼐懊鳌栋Y因脈治》記載：“腎虛勞傷之癥，腰脊如折……精虛老傷之癥，大骨枯槁，尻以代踵，脊以代頭?！本信cSOVCF相似癥狀之描述，并確立了相應(yīng)的病名。

《養(yǎng)老奉親書》云：“緣老人氣弱，骨疏，怯風(fēng)冷，易傷肌體?！薄案吣觋枤獍l(fā)泄，骨肉疏薄，易于傷動，多感外疾?！笔状翁岢觥肮鞘琛薄肮侨馐璞　钡牟∶c現(xiàn)代骨質(zhì)疏松癥的病名和定義十分近似，其認(rèn)為人體步入老年期后，由于氣血真陽逐漸衰弱，稍有不慎則易于閃挫，這一點(diǎn)與骨質(zhì)疏松癥常伴發(fā)骨折的認(rèn)識相契合。

由此可見，古代中醫(yī)學(xué)中盡管沒有SOVCF這一病名，但是歷代古籍中已有散在的相關(guān)記載及論述，所載“骨痿”“骨痹”“骨枯”等病名與SOVCF的臨床表現(xiàn)極為相似。

1.2 病位探討 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為SOVCF以“腰背痛”為主要癥候，常伴腰背肌肉緊張，坐起、翻身等活動受限，甚則伴隨心悸、喘促、腹脹、便秘等臟腑功能異常癥狀。漢代張仲景在《金匱要略·血搏虛勞病脈證并治第六》云：“人年五六十，其病脈大者，搏俠背行。”明確指出該病好發(fā)于中老年人，病位在背脊。

SOVCF病位在背脊，督脈、足太陽膀胱經(jīng)均循行于背脊，其中統(tǒng)攝諸陽的督脈“貫脊屬腎……俠脊抵腰中”，所謂“經(jīng)脈所過，主治所及”，故而督脈是調(diào)控、支配背脊感覺、運(yùn)動功能的重要組成部分。

2 病因、病機(jī)探析

《靈樞·經(jīng)脈》中提到“足少陰氣絕則骨枯”，《醫(yī)經(jīng)精義》中記載“腎藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨……精足則髓足……髓足則骨強(qiáng)”，而腎之精髓源于先天之精陰陽和合，亦賴于后天水谷精微充養(yǎng)，不論是先天腎精虛耗，亦或是后天脾虛致腎失養(yǎng)，均可導(dǎo)致腎精虧虛，不能生髓養(yǎng)骨，發(fā)為“骨痿”，此為內(nèi)因，跌撲閃挫是為外因，而督脈“貫脊屬腎，與太陽起于目內(nèi)眥，上額交巔上，入絡(luò)腦。還出別下項(xiàng)，循肩膊內(nèi)，俠脊抵腰中，入循膂絡(luò)腎”，其主干循行身背，聯(lián)通腦、腎，統(tǒng)攝諸陽，既是氣血津液精髓充養(yǎng)腦髓的重要通道，亦是陽氣與腦髓神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵途徑［2-3］。當(dāng)督脈氣血痹阻，一方面引發(fā)局部疼痛及臟腑、軀體功能障礙，另一方面，痹阻的氣血進(jìn)一步妨礙陽氣與腦髓神機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)，阻礙氣血復(fù)通，從而加重諸癥。故筆者認(rèn)為，SOVCF與脾、腎及督脈密切相關(guān)，“脾腎不足”是其主要病因，而“督脈痹阻”是其關(guān)鍵病機(jī)。

3 “補(bǔ)脾腎、通督脈”是治療SOVCF的重要方法

3.1 溫陽通督、行氣活血以治其標(biāo) SOVCF患者，骨折局部疼痛，使翻身、轉(zhuǎn)移、行走等日?；顒用黠@受限，嚴(yán)重影響日常生活，增加的陪護(hù)成本及住院費(fèi)用，不僅加重患者的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)，甚至?xí)魅趸颊叩闹委燁A(yù)期，而長期臥床，易導(dǎo)致墜積性肺炎、壓瘡、泌尿系統(tǒng)感染及深靜脈血栓等并發(fā)癥的出現(xiàn)，嚴(yán)重的還會危及生命，故緩解疼痛、盡快恢復(fù)生活自理，成為患者最迫切的訴求。

督脈主干與脊髓并行于柱骨，是聯(lián)系腦與臟腑經(jīng)絡(luò)的橋梁，通行氣血，又是腦髓神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵通道，故當(dāng)脊柱失穩(wěn)，督脈痹阻，既導(dǎo)致氣血運(yùn)行受阻，腦髓神機(jī)失養(yǎng)，不通則痛，引起疼痛、活動不利等癥狀，又導(dǎo)致神機(jī)失于布達(dá)，出現(xiàn)便秘、尿潴留、消化不良等臟腑癥狀，還將成為新的病理因素，進(jìn)一步加重臟腑經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行障礙，使病情纏綿。故當(dāng)溫補(bǔ)督陽、疏通督脈，使氣血、神機(jī)復(fù)轉(zhuǎn)為主，針刺取腰陽關(guān)、腎俞、夾脊、足三里等督脈、足太陽膀胱經(jīng)、陽明經(jīng)經(jīng)穴及阿是穴，針刺得氣后，在命門及足三里等穴施以溫針灸，溫補(bǔ)、疏通督脈氣血，如此氣血周流調(diào)達(dá)、神機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)通暢，則疼痛得緩，為進(jìn)一步治療打下基礎(chǔ)。

3.2 補(bǔ)益脾腎、強(qiáng)筋壯骨以治其本 局部疼痛減輕后，患者仍然面臨骨量流失、癥狀反復(fù)或再次骨折的風(fēng)險，此時宜針?biāo)幉⒂?，以補(bǔ)益脾腎、強(qiáng)筋壯骨為根本，針灸取腎俞、腰陽關(guān)、懸鐘、太溪、足三里等穴為主，針刺得氣后，在陽陵泉、懸鐘等穴施以溫針灸以補(bǔ)脾益腎、健腰強(qiáng)脊，從源頭充養(yǎng)精髓，從而降低二次發(fā)病的風(fēng)險。用藥上則以補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)方，尊其益氣養(yǎng)血之功，重用填精益髓之熟地、菟絲子，益腎壯骨之巴戟天、淫羊藿、補(bǔ)骨脂，更加一味鹿銜草作為引經(jīng)藥，使藥效直達(dá)督脈。如此，則折損得愈，腎氣得固，氣血得暢而諸癥悉平。

4 治驗(yàn)案例

熊某，女，65歲。2018年12月17日拖地時跌倒，隨即出現(xiàn)腰部酸脹疼痛伴活動受限癥狀。既往有高血壓、胃潰瘍病史，長期內(nèi)科門診就診。查心肺腹大致正常，腰背肌緊張，胸腰結(jié)合部椎體壓痛（+），VAS 8/10，ADL評分50分（得分項(xiàng)：進(jìn)餐10分、穿衣5分、大小便20分、如廁5分、轉(zhuǎn)移5分、行走5分），納可，寐欠安，二便如常，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。輔檢骨密度示：重度骨質(zhì)疏松。腰椎MRI示：T12椎體壓縮性骨折。患者及家屬要求門診保守治療，根據(jù)癥狀、體征及輔檢結(jié)果，中醫(yī)診斷：骨折?。鉁觯?；西醫(yī)診斷：骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（T12）。予溫針灸配合中藥內(nèi)服治療為主。1周后，VAS 5/10，2周后，VAS 2/10，ADL評分95分（失分項(xiàng)：上下樓梯5分），予出院并為其制定了出院后的康復(fù)計(jì)劃，門診隨訪5個月，恢復(fù)良好，療效滿意。

綜上所述，補(bǔ)益脾腎、溫通督脈在SOVCF的保守治療中，既能緩解癥狀、改善日常生活能力，又能從根本上降低其二次發(fā)病的風(fēng)險，應(yīng)為SOVCF保守治療的重要方法。