★ 張元兵 王麗華 李少峰 章程（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

肺癌是臨床上常見惡性腫瘤，其發(fā)病率及死亡率均居首位。近年來肺腺癌的發(fā)病比例增加迅猛，約占非小細胞肺癌60%。由于其早期多無明顯癥狀，約2/3的患者得到明確診斷時已屬中晚期，盡管近年來靶向治療和免疫治療的應(yīng)用，使西醫(yī)治療有了更多的選擇，但仍存在適宜人群的選擇、副反應(yīng)的處理、療效的評估、耐藥等不確定性［1］，臨床總體療效并不滿意。本病屬中醫(yī)學(xué)“肺積”范疇，在臨床實踐中，筆者觀察到肺腺癌在病理因素及發(fā)病機制方面與肺鱗癌有明顯不同，本文就此作一闡述，以拋磚引玉。

1 肺腺癌病因病機探討

1.1 陽氣虛損是肺腺癌發(fā)病的主要內(nèi)因 中醫(yī)學(xué)認為，人體發(fā)病關(guān)鍵在于內(nèi)因，在于正氣虛損，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。不少學(xué)者認為肺癌發(fā)病的主要內(nèi)因為氣陰兩虛［2］，并與痰濕、氣滯、血瘀、郁熱之邪相合，夾雜癌毒，日久積聚而成。治療上推崇清熱解毒，動則輒投大劑清熱解毒之品。但在臨床實踐中，筆者觀察到不同病理類型的肺癌患者存在不同的表現(xiàn)特質(zhì)，如肺鱗癌多見于老年男性，與吸煙有關(guān)，而腺癌多見于女性，常與肺組織炎性瘢痕有關(guān)；鱗癌多以中央型多見，而肺腺癌多表現(xiàn)為周圍型；鱗癌手術(shù)機會多；腺癌易轉(zhuǎn)移，手術(shù)機會少［3］。這些證候特征的差異，表明其病因病機理應(yīng)有所不同。張士舜［4］也認為中醫(yī)藥治療肺癌，首先要明確病理類型。煙草屬燥熱之性，長期吸煙，煙霧熏蒸肺臟，燥盛則津傷，煉液為痰，易出現(xiàn)陰虛熱毒之候。通過長期的臨床觀察，筆者認為此實仍肺鱗癌患者最常見證候，而肺腺癌則應(yīng)以陽氣虛損為本，陰虛、熱毒征象并不突出。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“陽化氣，陰成形”，即有形之物蒸騰氣化為無形的過程屬陽，從無形之氣凝聚為有形之物的過程屬陰。也就是說肺部腫塊的形成與陽虛陰盛有關(guān)，又如《臨證醫(yī)案指南》所言：“著而不移，是為陰邪聚絡(luò)”；《諸病源候論·虛勞病諸疾》云：“積者，臟病也，陰氣所化生也”，均強調(diào)腫瘤多為陰邪所致。腎陽是各臟腑陰陽的根本，對機體各個臟腑組織器官起著推動、溫煦作用。各臟腑的虛損，日久必累及腎陽。筆者認為肺腺癌患者的陽氣虛損定位主要在腎，與肺脾相關(guān)。早期主要以腎精不足為主，中晚期以腎陽虧虛為突出表現(xiàn)。流行性調(diào)查顯示，肺癌發(fā)病年齡主要集中在40～79歲，而40歲以下者少見。《素問·上古天真論》曰：“五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁?！比藗?0歲就開始出現(xiàn)以脫發(fā)、牙齒枯槁為特征的腎氣虧虛，并隨著年齡的增加越來越明顯。也有學(xué)者認識到肺癌發(fā)病與腎關(guān)系密切，王中奇等［5］認為，腎中精氣決定了人體對某種致病因子的易感性及病變類型的傾向性，參與并影響病機形成，若腎精不足，失其滋養(yǎng)溫煦功能，常會減弱肺的功能，生痰聚濕成毒，導(dǎo)致肺癌發(fā)生。段曉虹等［6］通過對71例肺腺癌微觀辨證指標（血清、誘導(dǎo)痰中炎癥因子、下丘腦-垂體-腎上腺軸功能指標）分析研究，顯示不同證型肺腺癌晚期患者存在向腎陽虛衰的轉(zhuǎn)化［7］。腎陽虛衰，常標志著整個機體的功能衰退，不僅使病程遷延和病情反復(fù)，而且也是直接影響機體氣血陰陽平衡，成為影響治療藥物尤其是化療療效是否能充分發(fā)揮作用的重要內(nèi)因。正因為腎陽虛損，肺癌患者病情進展迅速，治療療效差，死亡率高。

1.2 痰凝成積是肺腺癌發(fā)病的病機關(guān)鍵 腎陽虛，蒸騰氣化不利，聚濕生痰。同時，肺、脾功能失司，肺失宣降、脾失健運，也可影響水液的正常運行而導(dǎo)致痰飲內(nèi)生，因此痰飲有著廣泛的病理基礎(chǔ)，是最常見的病理產(chǎn)物。反過來，痰飲又可成為致病因素，飲為陰邪，陰損及陽，會進一步損傷陽氣，加重正氣虛損，導(dǎo)致惡性循環(huán)。另一方面，痰可釀瘀，痰濕內(nèi)阻影響氣血運行，氣滯血瘀，成為瘀血產(chǎn)生的基礎(chǔ)。正氣內(nèi)虛，衛(wèi)外不固，致外邪反復(fù)侵襲，借有形質(zhì)者為依附，形成內(nèi)外相引為患。痰飲，與瘀血、外邪（包括煙草、有害氣體、霧霾等）相合，纏綿遷延日久，終成積塊，導(dǎo)致肺腺癌最終形成。正如《靈樞·百病始生》所云：“溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！狈蜗侔┑男纬墒且粋€慢性漸進性過程，即有形蓄積、“陰成形”的過程，這與痰濕之邪重濁、粘滯的特性相似，也正是這一過程，痰濁蘊蓄形成污濁之氣，彌漫其間，日久孽生出特異性的致癌物質(zhì)——“癌毒”。“癌毒”的存在，使病勢纏綿難愈，治療更加困難。因此，痰飲在肺腺癌發(fā)病中表現(xiàn)為關(guān)鍵角色，痰凝成積是肺腺癌發(fā)病的關(guān)鍵病機。痰濁在加重痰瘀等病理產(chǎn)物形成、促進腫瘤生長的同時也加重了機體精微物質(zhì)的耗損，加重正虛，終而病邪日盛而正氣日衰，病情加劇，氣血耗竭，臟腑皆敗［6］。筆者認為肺腺癌的這種病理變化，與“陰疽”的“陽虛、寒凝、痰滯”病機特點基本相符，具有難消、難治的臨床特點［8］。

1.3 痰飲流注是肺腺癌轉(zhuǎn)移的重要病機 肺腺癌患者早期多無癥狀，大部分在就診時已是晚期，除原發(fā)灶外，轉(zhuǎn)移灶、全身癥狀或腫瘤伴隨癥狀均可是病人就診的首診癥狀，表明肺腺癌具有易轉(zhuǎn)移、早轉(zhuǎn)移的特性。這與痰飲在肺腺癌發(fā)病所起的關(guān)鍵作用有關(guān)。痰飲乃因水濕凝聚而成，具有流動性，善于流注走竄，隨氣機的升降出入，可上犯清竅，下注足膝，內(nèi)至五臟六腑，外達四肢百骸。正如《丹溪心法》所言：“痰之為物，隨氣升降，無處不到?！痹谀[塊形成過程中，痰飲流注，同時侵犯周圍組織，并在虛損的臟器組織中停留而形成轉(zhuǎn)移灶。腎臟及骨骼是最常見的轉(zhuǎn)移部位之一，這與腎主骨生髓，腎虛之極不無關(guān)系；痰隨經(jīng)絡(luò)流注，侵犯停結(jié)于肝、腦及全身淋巴結(jié)；若痰飲停于胸脅，則可合并懸飲。肺腺癌轉(zhuǎn)移隱匿，轉(zhuǎn)移途徑多樣，轉(zhuǎn)移部位廣泛，難以發(fā)現(xiàn)，這與外科陰疽“患部漫腫無頭，腫勢平塌，根盤散漫”的特征相似。王文萍［9］提出“痰毒流注”理論，認為腫瘤及腫瘤術(shù)后正氣虧虛、痰濕內(nèi)生，善于流竄的痰濕與殘留之余毒互結(jié)，痰毒流注經(jīng)絡(luò)、臟腑，阻滯氣血，絡(luò)損血瘀而致轉(zhuǎn)移。

2 從陽虛痰凝流注論治肺腺癌的臨床實踐

一些醫(yī)家據(jù)于腫瘤發(fā)生后所表現(xiàn)的發(fā)熱、痰黃、咯血、口干等繼發(fā)郁熱征象，甚至認為“癌毒”就是“熱毒”，動則輒投大劑量白花蛇舌草、半枝蓮等清熱解毒藥，這不利于肺腺癌的治療。其實，癌毒也可以是陰毒，而且長期使用苦寒藥反而傷陽氣、敗胃氣?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“損者溫之”“形不足者溫之以氣”。因此，筆者認為肺腺癌的防治應(yīng)以溫補為大法，通過補腎益精能夠消除其發(fā)病的基礎(chǔ)，同時痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物也能得到及時蠲除，正如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》所云：“病痰飲者，當以溫藥和之。”《素問·調(diào)經(jīng)論》所云：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則澀不能流，溫則消而去之。”在臨證時以陽和湯為主方辨治肺腺癌，本方一則可溫補腎陽不足，二則解散陰凝寒痰，使其陰破陽回，寒消痰化，具有減輕患者臨床癥狀，改善體質(zhì)、提高機體免疫力，緩解骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛等作用［10］。楊金坤教授［6］臨床常選用桂枝、附子、干姜、炮姜、細辛、蔻仁、吳蔻仁、吳茱萸、仙靈脾、仙茅、葫蘆巴、巴戟天、補骨脂等中藥以溫陽散寒以治痰。對于癌性胸腹水患者，可起到開發(fā)腠理，通行水道，消除胸腹水之功。周岱翰教授［11］認為肺癌本質(zhì)屬陰邪，除痰是治療關(guān)鍵之一，并遵循“當以溫藥和之”，貫穿疾病治療始終。夏孟蛟等［12］認為“寒濕”性是肺腺癌的基本病性，常用具有祛風(fēng)散寒、溫陽化痰等功效的三生飲（由膽南星、生附子、生川烏、木香、人參等組成）為主方治療，臨床效果滿意。

綜上所述，陽氣虛損是本病發(fā)病的主要內(nèi)因，陽氣虛損定位主要在腎，與肺脾相關(guān)，早期主要以腎精不足為主，中晚期以腎陽虧虛為突出表現(xiàn)；痰凝成積是發(fā)病的病機關(guān)鍵，痰飲，與瘀血、外邪相合，纏綿遷延日久，終成積塊，導(dǎo)致肺腺癌最終形成；痰飲流注是轉(zhuǎn)移的重要病機，痰飲善于流注走竄，隨氣機的升降出入，內(nèi)至五臟六腑，外達四肢百骸，使肺腺癌具有易轉(zhuǎn)移、早轉(zhuǎn)移。溫陽化飲法可改善體質(zhì)、提高機體免疫力，扶正以祛邪，因此從陽虛痰凝流注論治肺腺癌有其理論及臨床實踐基礎(chǔ)。肺腺癌的病因病機確立，有利于提高整體臨床療效，特別是對高危人群的干預(yù)、術(shù)后病人的防復(fù)發(fā)治療尤為重要。