鄧小倩，游春麗，斯思，吳春磊

（南充市中心醫(yī)院，四川 南充 637000）

0 引言

我院產(chǎn)科收治均為待產(chǎn)及生產(chǎn)的孕婦，無治療婦產(chǎn)科疾病的患者，但即使是孕產(chǎn)婦人群也經(jīng)常需要輸血，必要的輸血有助于改善患者預(yù)后。但近年來隨著國內(nèi)外對臨床輸血安全性研究的深入，越來越多的研究指出，非必要的輸血不但無益，反而會出現(xiàn)諸多弊端，因而孕產(chǎn)婦必須要輸血時，更應(yīng)該按規(guī)范完善輸血前相關(guān)檢查，簽署輸血知情同意書，輸血病例詳細記錄具體的輸血信息（包括輸血原因，輸血種類，數(shù)量），輸血后療效評價等均應(yīng)如實記錄，如果處理不恰當(dāng)，很有可能導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡和輸血相關(guān)不良事件的發(fā)生[1]。在此對我院2013-2017年產(chǎn)科輸血病例共1067例次進行回顧性檢查分析?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下，為以后產(chǎn)科輸血病例規(guī)范化管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象。回顧性分析我院2013年至2017年產(chǎn)科輸血病例共1067份，分別記錄合格病例及不合格病例所存在問題。

1.2 研究方法。按輸血病例管理標(biāo)準(zhǔn)來分析，發(fā)現(xiàn)不合格病例中出現(xiàn)如下幾方面問題：未完善輸血前檢查，輸血知情同意書簽署問題（包括無輸血知情同意書和同意書醫(yī)生、患者未簽名），無輸血病程記錄，輸血病程記錄錯誤包括輸血種類和（或）數(shù)量記錄錯誤，輸血后未做評價。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)科輸血匯總情況。從2013年至2017年我院生產(chǎn)的孕婦人數(shù)逐年遞增，到2016年增長率達20%，產(chǎn)科輸血人次也呈上升趨勢，輸血者所占百分率也較高，如表1所示。

表1 產(chǎn)科輸血匯總表（n，%）

2.2 產(chǎn)科輸血病例檢查結(jié)果。2013年至2017年輸血病例1067份，合格例數(shù)為958份占比89.78%，不合格例數(shù)為109份，占比10.22%，具體結(jié)果分析如表2。

3 討論

產(chǎn)科輸血作為一種治療手段，越來越被臨床需求。做好輸血病例的完善規(guī)范也是必不可少的工作，通過近五年的產(chǎn)婦輸血病例回顧分析，我們可以知道，自2013年國家“單獨二胎”政策到2015年10月通過的全面開放二胎政策，我院產(chǎn)婦數(shù)量明顯逐年遞增，至2016年增加產(chǎn)婦高達1013人，較去年增高20%，面臨如此多的產(chǎn)婦，完善產(chǎn)前檢查，評估身體狀況更是安全工作的必要條件，其中需要輸血的產(chǎn)婦更是應(yīng)該提前告知輸血治療的風(fēng)險及問題，與產(chǎn)婦及家屬簽署輸血知情同意書，輸血前檢查諸如血常規(guī)、凝血功能及免疫項目的完善也是必不可少的，有針對性地為產(chǎn)婦提供輸血指導(dǎo)[2]。輸血過程中的病程記錄在病例書寫中尤為重要，不僅要體現(xiàn)出輸血適應(yīng)癥，準(zhǔn)確記錄輸注血液種類及數(shù)量，輸血過程的速度及病情觀察，還要在輸注完成后評估輸血后療效，產(chǎn)婦生產(chǎn)作為特殊人群我們應(yīng)該做到更準(zhǔn)確安全精益求精[3]。

表2 產(chǎn)科輸血病例檢查結(jié)果

就我院近五年的病例分析發(fā)現(xiàn)的問題做如下分析：總的來說每年度輸血病例合格率都高于87%，較為滿意，不合格的病例中主要有四大問題：無輸血前檢查17例（15.60%），輸血治療知情同意書簽署問題31例（28.44%），輸血病程記錄出錯42例（38.53%）及輸血后未評價19例（17.43）。我科也就輸血病例管理中發(fā)現(xiàn)的這四大問題與臨床醫(yī)師進行了溝通，發(fā)現(xiàn)了一些特殊的原因在此說明。①無輸血前檢查報告：缺失的均是輸血前免疫項目（艾滋、梅毒、乙肝及丙肝），有部分產(chǎn)婦是長期在我院保胎，已做各種檢查，至生產(chǎn)前辦理出院，后又重新入院生產(chǎn)，醫(yī)師未再次做檢驗；部分則是醫(yī)師檢查醫(yī)囑未錄入，也有幾例次是由于檢查報告單丟失未存入病例。②輸血治療知情同意書簽署問題主要有三點：輸血前檢查結(jié)果未填寫，醫(yī)師未簽名，產(chǎn)婦或家屬未簽名確認。結(jié)果未填寫的多為簽署時尚未收到檢查報告單，醫(yī)師未簽名主要原因是告知產(chǎn)婦或家屬有輸血需求的同時也一起簽署了其他方面（諸如手術(shù)同意書，麻醉知情書等）的同意性文件，有時候醫(yī)師漏簽；又有部分產(chǎn)婦屬于緊急入院輸血，先進行了輸血治療但未及時跟家屬簽署知情同意書，事后未及時補簽。③輸血病程記錄出錯，主要是產(chǎn)婦輸血的種類和（或）數(shù)量記錄錯誤，醫(yī)師指出這個問題出現(xiàn)實不應(yīng)該，但是卻成了占比最高的不合格項目，出現(xiàn)了的原因是由于醫(yī)師用的輸血記錄模板寫記錄，當(dāng)時忘記了更改輸注種類和數(shù)量，臨床護士執(zhí)行輸血醫(yī)囑是正確的，其種類和數(shù)量是跟輸血科發(fā)出的一致的。四、輸血后未評價，醫(yī)師未及時復(fù)查血常規(guī)評價輸血后療效，可能是因為產(chǎn)婦本身失血不多，又及時輸血治療，醫(yī)師主觀認為已經(jīng)將失去的補回來了[4-5]。

產(chǎn)科輸血病例規(guī)范化管理很有必要，既然查找出來這四大問題，希望在以后的工作中能有的放矢，改正錯誤，爭取做到每一份輸血病例都合格，這也是臨床工作中尤為重要的。