王璨

（泰安市婦幼保健院 新生兒科PICC小組，山東 泰安 271000）

0 引言

PICC置管術(shù)較常規(guī)穿刺比具有可避免反復(fù)穿刺為患兒帶來(lái)的痛苦，也可降低工作人員工作量的優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)可保證新生兒在治療時(shí)的營(yíng)養(yǎng)支持和給藥，從而使得此技術(shù)在臨床中被普遍應(yīng)用[1]。有關(guān)研究指出[2]，PICC正確的尖端位置可有效降低患兒出現(xiàn)并發(fā)癥幾率。一直以來(lái)，X線定位法是尖端位置診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，常常用于操作后驗(yàn)證。體表測(cè)量定位法是過(guò)去對(duì)新生兒操作時(shí)的主要方法，電引導(dǎo)定位法還是非常少見。近幾年的有關(guān)研究指出[3]，識(shí)別導(dǎo)管尖端位置使用心電圖法有很多優(yōu)點(diǎn)，如成本低、精準(zhǔn)度高、治療起效快等。所以，本次研究為觀察電引導(dǎo)定位法置入新生兒PICC導(dǎo)管的應(yīng)用效果，以本院住院患兒為研究對(duì)象，采取不同的尖端定位法，取得良好效果，如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料。從2017年1月至2019年2月我院收治的189例行PICC置管的新生兒為研究對(duì)象，隨機(jī)分為甲組、乙組、丙組，甲組63例，男30例，女33例，胎齡（33.2±2.4）周，置管時(shí)體重（1.9±0.5）kg；乙組63例，男28例，女35例，胎齡（33.1±2.2）周，置管時(shí)體重（1.8±0.7）kg；丙組63例，男31例，女32例，胎齡（32.7±3.7）周，置管時(shí)體重（2.1±0.8）kg。甲組、乙組、丙組患兒基本資料無(wú)差別，可比（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 甲組（常規(guī)尖端定位法）：采取患兒軀干與術(shù)肢為90°，從穿刺點(diǎn)順著靜脈走向到右胸鎖關(guān)節(jié)，然后向下到第3肋間隙，對(duì)長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量。

1.2.2 乙組（改良尖端定位法）：采取患兒軀干與術(shù)肢為90°，自穿刺點(diǎn)順著靜脈走向到右胸鎖關(guān)節(jié)加1 cm的長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量。

1.2.3 丙組（電引導(dǎo)定位法）：尖端定位在心電引導(dǎo)下根據(jù)P波變化確定。①將監(jiān)測(cè)功能開啟，后進(jìn)行調(diào)節(jié)，至Ⅱ?qū)?lián)，在患兒左側(cè)鎖骨中線的下緣、右、左鎖骨下將3個(gè)電極片貼在皮膚上，使患兒保持安靜，在P波形態(tài)清晰時(shí)進(jìn)行觀察，將正常心電圖P1進(jìn)行保存，此圖為置管前圖像。②嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則在穿刺鞘將導(dǎo)管送至肩部時(shí)，將監(jiān)護(hù)與患兒RA導(dǎo)聯(lián)斷開，傳遞鱷魚夾導(dǎo)線操作者將頭皮針的金屬部分連接與鱷魚夾一頭，此頭皮針位于PICC末端，后將監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)座的RA導(dǎo)線連接口與鱷魚夾的另一端相連。③慢慢推管的同時(shí)將鹽水以脈沖式推注，并對(duì)P波形態(tài)進(jìn)行觀察。最佳導(dǎo)管尖端到達(dá)位置（波峰為R波的50%的高尖P波），此時(shí)心電圖P2打印出來(lái)，與P1進(jìn)行對(duì)比。對(duì)此時(shí)實(shí)際插入長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量。

1.3 評(píng)價(jià)準(zhǔn)則。置管后驗(yàn)證PICC尖端位置拍攝X胸片，對(duì)插入長(zhǎng)度與理想長(zhǎng)度、到位率、最佳位置范圍到達(dá)率的差異性進(jìn)行評(píng)判。管道到達(dá)上腔靜脈為到位；導(dǎo)管到上腔靜脈下1/3為最佳位置范圍。使用讀片智能測(cè)量工作，將胸片圖像按比例放大，與導(dǎo)管置入形態(tài)相結(jié)合進(jìn)行測(cè)量。上腔靜脈與右心房的上壁交界連接處為尖端位置的最大安全點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。應(yīng)用SPSS 19.0軟件分析，本研究中尖端到位率和理想長(zhǎng)度與插入長(zhǎng)度差異性用（%）表達(dá)，理想長(zhǎng)度與插入長(zhǎng)度差異性用（）表示，行t檢驗(yàn)，若P＜0.05，則有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 尖端到位率。根據(jù)胸部X線影響可知，甲組導(dǎo)管末端到達(dá)上腔靜脈58例，異位5例，到位率為92.06%。丙組導(dǎo)管末端到達(dá)上腔靜脈57例，異位6例，到位率90.47%。丙組導(dǎo)管末端到達(dá)上腔靜脈62例，異位1例，到位率為98.41%。丙組顯著高于甲組和乙組。

2.2 尖端最佳位置范圍到達(dá)率。甲組38例到達(dá)最佳位置范圍，占比60.32%；乙組32例到達(dá)最佳位置范圍，占比50.79%；丙組62例，占比98.41%。三組間對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。丙組明顯高于甲組和乙組。

2.3 理想長(zhǎng)度與插入長(zhǎng)度差異性。對(duì)3組PICC實(shí)際長(zhǎng)度與理想長(zhǎng)度的差異使用公式 偏離度=（插入長(zhǎng)度/理想長(zhǎng)度）-1進(jìn)行對(duì)比，從而反應(yīng)差異性，數(shù)值越小表示越精準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)差越小表示穩(wěn)定性越好。三組對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。丙組最佳，優(yōu)于甲組和乙組，見表1。

表1 三組理想長(zhǎng)度與插入長(zhǎng)度差異性

表1 三組理想長(zhǎng)度與插入長(zhǎng)度差異性

組別 例數(shù) 偏離度甲組 58 0.03±0.05乙組 57 0.01±0.04丙組 62 0.00±0.01

3 討論

電引導(dǎo)定位法具有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：⑴可實(shí)時(shí)指導(dǎo)：在上腔靜脈之外的靜脈之中，P波與體表心電圖差距不明顯，在上腔靜脈交于右心房時(shí)P波會(huì)升至最高點(diǎn)；當(dāng)進(jìn)入下腔靜脈或右心房?jī)?nèi)后，P波高峰出現(xiàn)回落或（和）雙向P波，后變?yōu)樨?fù)向P波。根據(jù)P波的隨時(shí)變化，可隨時(shí)發(fā)現(xiàn)并立刻對(duì)導(dǎo)管異位情況進(jìn)行改正[4]。本次研究結(jié)果中，丙組未出現(xiàn)導(dǎo)管異位情況。⑵準(zhǔn)確性高：早產(chǎn)兒胸廓發(fā)育不是很完善，質(zhì)量和體積較正常新生兒都較小，需要精準(zhǔn)的插入深度[5]。本次研究中，丙組偏離度僅為（0.00±0.01），說(shuō)明，電引導(dǎo)定位法準(zhǔn)確性較高，且穩(wěn)定性最好。

本次研究結(jié)果為丙組尖端到位率、尖端最佳位置范圍達(dá)到率顯著高于甲組和乙組。說(shuō)明電引導(dǎo)定位法置入新生兒PICC導(dǎo)管具有較高的指導(dǎo)性，同時(shí)對(duì)插入長(zhǎng)度的精準(zhǔn)性保障性高，安全性高。所以，電引導(dǎo)定位法具有成本低、操作簡(jiǎn)單分特點(diǎn)，非常適合臨床中推廣應(yīng)用。