李鵬飛 綜述 呂 揚(yáng) 周 方 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科，北京 100191)

股骨粗隆間骨折又稱股骨轉(zhuǎn)子間骨折，多發(fā)生于骨質(zhì)疏松的老年人，常由跌倒等低暴力損傷引起，是臨床常見(jiàn)的髖部骨折之一[1～3]，除患者有明確的手術(shù)禁忌證外，應(yīng)首選早期復(fù)位內(nèi)固定術(shù)[4,5]。1945年Evens提出內(nèi)側(cè)壁的概念，包括股骨頸下端、小粗隆、小粗隆附近皮質(zhì)及延伸至此的股骨距等結(jié)構(gòu)(圖1)，并指出內(nèi)側(cè)壁的完整性決定粗隆間骨折的穩(wěn)定性[6]。這一理念延續(xù)至今，并成為多種常用粗隆間骨折分型的基礎(chǔ)之一[7，8]。隨著內(nèi)固定、微創(chuàng)理念及手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)側(cè)壁骨折塊在預(yù)測(cè)粗隆間骨折穩(wěn)定性和內(nèi)固定手術(shù)失敗方面受到一定挑戰(zhàn)[9～11]。本文圍繞合并內(nèi)側(cè)壁骨折塊的股骨粗隆間骨折的研究進(jìn)展進(jìn)行文獻(xiàn)總結(jié)。

1 損傷機(jī)制、命名與骨折分型

小粗隆是髂腰肌在股骨的止點(diǎn)。單純小粗隆骨折常發(fā)生在年輕運(yùn)動(dòng)員群體中[12]。在老年骨質(zhì)疏松癥患者中，粗隆間骨折由摔倒等低暴力損傷引起，由于骨結(jié)構(gòu)強(qiáng)度不足、髂腰肌及腰大肌的收縮等，剩余的能量在內(nèi)側(cè)壁小粗隆區(qū)釋放，造成應(yīng)力集中區(qū)的骨折。在年輕患者中，粗隆間骨折由車禍、墜落等高暴力損傷引起，能量可直接造成內(nèi)側(cè)壁小粗隆區(qū)的骨折。

目前，內(nèi)側(cè)壁骨折塊的命名尚未統(tǒng)一。因內(nèi)側(cè)壁骨折塊常包含小粗隆，部分研究者將其稱為“小粗隆(小轉(zhuǎn)子)骨折塊(lesser trochanter fragment)”[9]；又因小粗隆及附近皮質(zhì)位于股骨內(nèi)側(cè)壁后方，部分研究者稱其為“后內(nèi)側(cè)骨折塊(posteromedial fragment)”[10，11]。此處我們統(tǒng)一稱為內(nèi)側(cè)壁骨折塊(medial wall fragment)。

目前，臨床常用的粗隆間骨折分型包括Evans-Jensen和AO/OTA分型。Evans-Jensen分型將粗隆間骨折分為5型[7]：Ⅰ型為2部分骨折，骨折無(wú)移位；Ⅱ型為2部分骨折，骨折有移位；Ⅲ型為3部分骨折，由于大轉(zhuǎn)子骨折塊移位而缺乏后外側(cè)支持；Ⅳ型為3部分骨折，由于小轉(zhuǎn)子或股骨矩骨折缺乏內(nèi)側(cè)支持；Ⅴ型為4部分骨折，缺乏內(nèi)側(cè)和外側(cè)的支持, 為 Ⅲ、Ⅳ型的結(jié)合(圖2)。Ⅰ、Ⅱ型骨折被認(rèn)為是穩(wěn)定骨折，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型為不穩(wěn)定骨折。合并內(nèi)側(cè)壁骨折塊的粗隆間骨折為Ⅳ或Ⅴ型，均為不穩(wěn)定骨折。AO/OTA分型將粗隆骨折分為31 A1、31 A2和31 A3[8]：A1為順粗隆間骨折，不包含內(nèi)側(cè)壁骨折塊；A2為包含內(nèi)側(cè)壁骨折塊的順粗隆間骨折，根據(jù)內(nèi)側(cè)壁骨折塊的數(shù)量和骨折線的延伸繼續(xù)分為A2.1(單一內(nèi)側(cè)骨折塊), A2.2(多個(gè)內(nèi)側(cè)骨折塊)和 A2.3(多個(gè)內(nèi)側(cè)骨折塊且延伸至小粗隆超過(guò)1 cm)3個(gè)亞型；A3為逆粗隆骨折，骨折線均通過(guò)外側(cè)皮質(zhì)，根據(jù)走行分為斜行(A3.1)、橫行(A3.2)和粉碎型(A3.3)。合并內(nèi)側(cè)壁骨折塊的粗隆間骨折可為A2或A3.3型，其中A2.1被認(rèn)為是穩(wěn)定骨折，A2.2、A2.3、A3.3為不穩(wěn)定骨折[13]。2018年AO/OTA將分型進(jìn)行修訂，新版分型對(duì)A1、A2型骨折的定義做較大修改[14]：A1.1為單純粗隆骨折，又分為A1.1n(單純大粗隆骨折)和A1.1o(單純小粗隆骨折)，A1.2為兩部分順粗隆間骨折，A1.3包含內(nèi)側(cè)壁骨折塊，但外側(cè)皮質(zhì)厚度>20.5 mm。A2型中外側(cè)皮質(zhì)≤20.5 mm，不再保留A2.1型，A2.2在包含內(nèi)側(cè)壁骨折塊的基礎(chǔ)上有1個(gè)內(nèi)側(cè)骨折塊，A2.3則有多個(gè)內(nèi)側(cè)骨折塊(圖3)。新版AO/OTA分型尚在推廣中，合并內(nèi)側(cè)壁骨折塊的粗隆間骨折在此分型中可為A1.3、A2.2、A2.3或A3.3型。

2 生物力學(xué)研究

內(nèi)側(cè)壁缺損會(huì)造成股骨近端生物力學(xué)功能的顯著下降，提示內(nèi)側(cè)壁骨折塊在股骨近端的重要性。曹培峰等[15]新鮮尸體骨的實(shí)驗(yàn)表明，股骨內(nèi)側(cè)壁小轉(zhuǎn)子缺損和廣泛缺損會(huì)導(dǎo)致股骨應(yīng)力集中，強(qiáng)度分別增加31%、37%；股骨剛度分別下降29%、51%；股骨抗扭強(qiáng)度分別下降33%、54%。同樣利用新鮮尸體骨，Nie等[16]實(shí)驗(yàn)表明相較于外側(cè)壁缺損，內(nèi)側(cè)壁缺損的股骨粗隆間骨折模型有更小的破壞載荷[(476.05±138.85)N vs.(1596.78±273.17)N]和軸向剛度[(225.33±36.31)N/mm vs.(911.43±158.31)N/mm]。

在植入內(nèi)固定的股骨粗隆間骨折模型中，固定內(nèi)側(cè)壁骨折塊可以進(jìn)一步提高股骨近端的生物力學(xué)功能。Ehrnthaller等[17]利用尸體骨，分別使用動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)、防旋股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)、加強(qiáng)防旋股骨近端髓內(nèi)釘(augmented proximal femoral nail antirotation，Augm. PFNA)固定AO/OTA 31 A2型骨折模型，在施加軸向應(yīng)力200 N時(shí)，利用鋼絲環(huán)繞捆綁固定內(nèi)側(cè)壁骨折塊可使股骨頸的位移減小，即總體剛度增加34%(DHS)、30%(PFNA)、36%(Augm. PFNA)；當(dāng)施加軸向應(yīng)力400 N時(shí)，總體剛度增加36%(DHS)、38%(PFNA)、43%(Augm. PFNA)。

3 內(nèi)側(cè)壁骨折塊對(duì)內(nèi)固定手術(shù)效果的影響

3.1 內(nèi)固定手術(shù)的效果評(píng)價(jià)

骨科醫(yī)師常從多方面評(píng)價(jià)粗隆間骨折內(nèi)固定手術(shù)的效果[18～22]，評(píng)價(jià)指標(biāo)大致可以分為以下4個(gè)方面。①圍術(shù)期指標(biāo)：包括手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、放射線暴露、失血量(包括隱形失血)、術(shù)后疼痛、住院時(shí)間、圍手術(shù)期內(nèi)科并發(fā)癥和死亡率等；②骨折術(shù)后穩(wěn)定性及內(nèi)固定失敗：內(nèi)固定術(shù)后的不穩(wěn)定常造成內(nèi)固定失敗，包括骨折不愈合，內(nèi)固定的切出、移位或斷裂等[23]；③骨折愈合情況：包括骨性愈合時(shí)間，股骨頸短縮、下肢短縮和髖內(nèi)翻的發(fā)生及程度等；④功能恢復(fù)：包括髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、行走能力、上下樓梯能力及其他日?；顒?dòng)的完成等。Harris評(píng)分最早用于評(píng)估髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人的髖關(guān)節(jié)功能[24]，目前常被借用評(píng)估粗隆骨折術(shù)后不同階段功能恢復(fù)的情況[20]。內(nèi)固定失敗常需二次手術(shù)，手術(shù)難度及創(chuàng)傷較大、花費(fèi)較高[25，26]。因此，術(shù)后骨折的穩(wěn)定性及內(nèi)固定的失敗率是臨床評(píng)估手術(shù)效果的重點(diǎn)。

3.2 內(nèi)固定系統(tǒng)的選擇

股骨粗隆間骨折內(nèi)固定方式分為髓外固定系統(tǒng)和髓內(nèi)固定系統(tǒng)兩大類。前者以DHS為代表，后者以Gamma釘、股骨粗隆部固定釘(trochanteric fixation nail，TFN)、PFNA、髖部聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng)(trigen intertan， Intertan)等為代表。對(duì)合并內(nèi)側(cè)壁骨折的粗隆間骨折采用何種內(nèi)固定目前尚沒(méi)有統(tǒng)一意見(jiàn)。Reindl等[19]在一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究中納入204例31 A2型粗隆間骨折，其中DHS 92例，髓內(nèi)固定系統(tǒng)112例(TFN 42例，Intertan 48例，Gamma釘 22例)，DHS失敗2例，髓內(nèi)固定系統(tǒng)失敗1例，二者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。最終共167例(DHS 80例、髓內(nèi)固定系統(tǒng) 87例)完成12個(gè)月隨訪，髓內(nèi)固定系統(tǒng)可顯著減小股骨頸的短縮[(0.2±0.48)cm vs. (1.0±0.85)cm，P<0.001]，但2組在坐位站起并行走20 m所需時(shí)間、2 min行走距離等功能指標(biāo)上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Aktselis等[18]在一項(xiàng)前瞻性研究中納入80例31 A2、A3型骨折，使用DHS和Gamma 釘各40例，除9例1年內(nèi)死亡(DHS 5例，Gamma釘4例)，共71例完成12個(gè)月隨訪，Gamma釘可以顯著縮短手術(shù)時(shí)間[(45.7±22.7)min vs. (75.5±21.9)min，P<0.001]和手術(shù)切口長(zhǎng)度[15(13～17)cm vs. 4(4～4)cm，P<0.001]，但2組在放射線暴露、住院時(shí)間和死亡率上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，DHS組3例內(nèi)固定失敗，Gamma釘未出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，2組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3.3 內(nèi)固定術(shù)中內(nèi)側(cè)壁骨折塊的處理

在使用DHS等髓外固定系統(tǒng)時(shí)，可使用螺釘固定內(nèi)側(cè)壁骨折塊[27](圖4A)。當(dāng)內(nèi)側(cè)壁骨折塊粉碎、骨質(zhì)缺損巨大時(shí)，Den Hartog等[28]主張?jiān)诖蟠致∵M(jìn)行有限截骨以重建內(nèi)側(cè)壁。劉艷華等[29]總結(jié)68例DHS固定不穩(wěn)定骨折，在未固定內(nèi)側(cè)壁骨折塊的39例中，髖內(nèi)翻5例，發(fā)病率13%，同時(shí)有股骨頸切割2例，釘板松動(dòng)2例，釘板斷裂1例；在固定內(nèi)側(cè)壁骨折塊的27例和截骨并遠(yuǎn)端內(nèi)移的2例中，均無(wú)髖內(nèi)翻、下肢短縮、股骨頭頸切割、釘板斷裂等問(wèn)題。然而，Sharma等[11]回顧58例有CT資料的粗隆間骨折，均使用DHS固定，結(jié)果顯示內(nèi)側(cè)壁骨折塊的存在與否及其大小均不能預(yù)測(cè)骨折的穩(wěn)定性。

圖1 內(nèi)側(cè)壁范圍示意圖[6] 圖2 Evans-Jensen分型[7] 圖3 AO/OTA分型[8]及2018年修訂版[14]圖4 A.粗隆間骨折髓外固定時(shí)，螺釘固定內(nèi)側(cè)壁骨折塊[27]；B.粗隆間骨折髓內(nèi)固定時(shí)，改良“糖果包鋼絲環(huán)扎技術(shù)”固定內(nèi)側(cè)壁骨折塊[31]

髓內(nèi)固定系統(tǒng)因手術(shù)切口小、骨折端并不暴露等原因，固定內(nèi)側(cè)壁骨折塊存在一定困難。Myung Lee等[30]提出“糖果包鋼絲環(huán)扎技術(shù)”，認(rèn)為利用此技術(shù)可以達(dá)到內(nèi)后側(cè)壁骨折塊的解剖復(fù)位，但存在切口過(guò)大，使用髓內(nèi)釘時(shí)操作困難等問(wèn)題。Kim等[31]對(duì)此技術(shù)進(jìn)行改良，先用改良“糖果包鋼絲環(huán)扎技術(shù)”進(jìn)行內(nèi)側(cè)壁骨折塊的固定(圖4B)，然后使用髓內(nèi)釘進(jìn)行粗隆間骨折固定,22例接受此手術(shù)均達(dá)到骨性愈合，平均愈合時(shí)間16.6周，未出現(xiàn)髓內(nèi)釘切出、斷釘或螺釘退出，但出現(xiàn)2例環(huán)扎鋼絲斷裂。Liu等[9]在一項(xiàng)前瞻性研究中納入85例年齡>60歲的粗隆間骨折，其中合并內(nèi)側(cè)壁骨折塊37例，2組均接受相同流程的髓內(nèi)釘手術(shù)，術(shù)中不特意復(fù)位并固定內(nèi)側(cè)壁骨折塊，隨訪12個(gè)月，結(jié)果顯示合并內(nèi)側(cè)壁骨折塊組出血量較大[(133.96±58.08)ml vs. (107.03±49.21)ml，P=0.026]、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)[(50.4±6.6)min vs.(46.2±4.2)min，P=0.002]，2組輸血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后1年Harris評(píng)分無(wú)顯著差異，且均未出現(xiàn)內(nèi)固定失敗。雖然目前沒(méi)有文獻(xiàn)支持，但使用髓內(nèi)固定系統(tǒng)治療粗隆間骨折時(shí)，復(fù)位并固定內(nèi)側(cè)壁骨折塊勢(shì)必會(huì)造成切口的擴(kuò)大、手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)及出血量的增加，且目前臨床效果尚不明確，故大部分骨科醫(yī)生在手術(shù)中并不特意固定內(nèi)側(cè)壁骨折塊。

4 總結(jié)與展望

股骨粗隆間骨折是臨床常見(jiàn)的骨折，內(nèi)側(cè)壁的完整性一直被視為影響骨折穩(wěn)定性的決定性因素之一。合并內(nèi)側(cè)壁骨折塊的粗隆間骨折在臨床常用的分型中大多被視為不穩(wěn)定骨折。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證明內(nèi)側(cè)壁缺損會(huì)造成股骨近端生物力學(xué)功能的顯著下降，在粗隆間骨折模型中，復(fù)位內(nèi)側(cè)壁骨折塊可以提高股骨近端的力學(xué)功能。但隨著內(nèi)固定、微創(chuàng)理念及手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)側(cè)壁骨折塊在預(yù)測(cè)粗隆間骨折穩(wěn)定性及內(nèi)固定失敗方面受到挑戰(zhàn)。在使用現(xiàn)有內(nèi)固定治療合并內(nèi)側(cè)壁骨折塊的粗隆間骨折時(shí)，是否復(fù)位并固定內(nèi)側(cè)壁骨折塊仍是一個(gè)臨床需要關(guān)注并解決的問(wèn)題。