林國(guó)中 馬長(zhǎng)城 吳 超

(北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100191)

椎管內(nèi)髓外腫瘤大多屬于良性腫瘤。對(duì)于這類腫瘤的治療，首先要考慮的是保證神經(jīng)功能盡量不受損傷，在此前提下盡可能全切腫瘤。椎板切除是椎管內(nèi)腫瘤切除的經(jīng)典顯露方式，但長(zhǎng)節(jié)段椎板切除常引起脊柱不穩(wěn)定甚至畸形。微通道鎖孔技術(shù)與半椎板切除相結(jié)合，可進(jìn)一步減少對(duì)脊柱穩(wěn)定裝置(骨骼、韌帶和肌肉)的破壞，且具創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，能良好維持脊柱穩(wěn)定性。相較于背側(cè)及側(cè)方腫瘤，脊髓腹側(cè)腫瘤僅占椎管內(nèi)腫瘤的10%以下，多認(rèn)為需要較為廣泛的顯露。2018年6月～2019年6月，我們對(duì)12例椎管內(nèi)脊髓腹側(cè)腫瘤采用微通道鎖孔技術(shù)進(jìn)行手術(shù)，均獲全切除，且脊髓功能良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男6例，女6例。年齡19～56歲，平均38.6歲。病程0.5～4.5年，中位數(shù)2.5年。

臨床表現(xiàn)：相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)疼痛2例，以中度鈍痛為主；腫瘤所在節(jié)段及以下感覺(jué)障礙(麻木)10例；肢體無(wú)力11例。首發(fā)癥狀為疼痛2例，麻木8例，肢體無(wú)力2例。9例有上述2～3種癥狀。

體格檢查：針刺覺(jué)減退10例，肌力下降11例(Ⅲ級(jí)2例，Ⅳ級(jí)9例)，肌張力增高8例，肢體腱反射亢進(jìn)和(或)病理征陽(yáng)性7例。

影像學(xué)檢查：均行MRI檢查。腫瘤均位于髓外脊髓腹側(cè)。頸椎管5例，胸椎管7例。腫瘤在T1WI上表現(xiàn)為等或稍長(zhǎng)T1信號(hào)6例，短T1信號(hào)1例，長(zhǎng)T1信號(hào)5例；在T2WI上表現(xiàn)為等或稍長(zhǎng)T2信號(hào)2例，短T2信號(hào)4例，長(zhǎng)T2信號(hào)6例(圖A、B)。增強(qiáng)掃描6例有明顯強(qiáng)化，其中5例均勻強(qiáng)化，1例強(qiáng)化不均勻；4例僅有邊緣環(huán)形強(qiáng)化；2例無(wú)明顯強(qiáng)化。腫瘤呈圓形或橢圓形，長(zhǎng)徑1～2 cm。

術(shù)前診斷神經(jīng)鞘瘤1例，脊膜瘤5例，胚源性囊腫5例，單純囊腫1例。術(shù)前McCormick分級(jí)，Ⅰ級(jí)1例(神經(jīng)功能無(wú)損傷，運(yùn)動(dòng)正常，可有輕微感覺(jué)減退)，Ⅱ級(jí)11例(輕度運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)障礙，生活自理)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：年齡15～75歲，椎管內(nèi)髓外硬膜下脊髓腹側(cè)腫瘤，腫瘤在2個(gè)節(jié)段以內(nèi)，術(shù)前無(wú)脊柱不穩(wěn)定，排除血管性腫瘤。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管，全憑靜脈麻醉，頭低俯臥位。連接電生理監(jiān)測(cè)，包括體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential，SEP)、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(motor evoked potential，MEP)和肌電圖(electromyography，EMG)。C形臂X線機(jī)透視定位，以腫瘤為中心設(shè)計(jì)腫瘤偏向側(cè)的旁正中切口，需完全顯露腫瘤的頭尾兩極(圖C)。旁正中切開(kāi)至肌層后，行腫瘤所在節(jié)段單側(cè)椎旁肌肉剝離，導(dǎo)入微通道(Fehling公司，德國(guó)，國(guó)械備20151609)，根據(jù)腫瘤位置咬除椎板和黃韌帶，外側(cè)至小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，內(nèi)側(cè)至棘突根部，必要時(shí)潛行咬除部分棘突根部骨質(zhì)和部分小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨質(zhì)，顯露硬膜囊，導(dǎo)入顯微鏡。

調(diào)整微通道方向，從椎旁指向椎管中心。從側(cè)方將硬脊膜切開(kāi)并懸吊，切開(kāi)蛛網(wǎng)膜和齒狀韌帶。對(duì)于神經(jīng)鞘瘤，分離腫瘤與周圍粘連，切開(kāi)包膜分塊切除，難以分離的載瘤神經(jīng)需電凝并切斷，可將腫瘤完整切除。對(duì)于脊膜瘤，腫瘤在硬膜囊的附著基底較寬，可分塊切除。對(duì)于胚源性囊腫和單純囊腫，分離粘連后，盡可能完整切除。所有手術(shù)均從靠近微通道的近端開(kāi)始，逐步分離粘連和(或)硬膜附著，切忌過(guò)度牽拉或擠壓脊髓。必要時(shí)以神經(jīng)內(nèi)鏡觀察視覺(jué)死角，輔助手術(shù)進(jìn)行。

術(shù)后給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等治療。術(shù)后3、6個(gè)月及1年復(fù)查MRI。如出現(xiàn)術(shù)前類似癥狀或體征，隨時(shí)復(fù)查MRI，判斷是否復(fù)發(fā)。

臨床效果評(píng)價(jià)：①采用McCormick分級(jí)評(píng)價(jià)脊髓功能；②復(fù)查MRI評(píng)價(jià)腫瘤切除情況及脊柱序列，以未見(jiàn)椎管內(nèi)異常腫物為無(wú)復(fù)發(fā)，未見(jiàn)脊柱序列改變?yōu)榉€(wěn)定、無(wú)畸形。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間60～150 min，平均101.2 min；術(shù)中出血10～50 ml，平均32.9 ml。術(shù)中2例SEP報(bào)警，3例MEP報(bào)警，采用暫緩操作、溫鹽水沖洗等措施后恢復(fù)，手術(shù)結(jié)束時(shí)均恢復(fù)正常；術(shù)中5例EMG報(bào)警，暫停操作后恢復(fù)，手術(shù)結(jié)束時(shí)均無(wú)肌電爆發(fā)。結(jié)合術(shù)中情況及術(shù)后復(fù)查MRI，12例腫瘤均全切(圖D、E)。術(shù)后1例有新發(fā)神經(jīng)癥狀：下肢肌力較術(shù)前減退(術(shù)前Ⅴ級(jí)，術(shù)后Ⅳ級(jí))。術(shù)后病理證實(shí)為腸源性囊腫4例，脊膜瘤5例，神經(jīng)鞘瘤1例，蛛網(wǎng)膜囊腫1例，皮樣囊腫1例。切口愈合好(圖F),均無(wú)切口感染、腦脊液漏。術(shù)后住院時(shí)間3～7 d，平均5.2 d。

隨訪3～15個(gè)月，中位數(shù)9個(gè)月。術(shù)后新發(fā)癥狀情況：1例術(shù)后肌力較術(shù)前減退者，術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)正常。術(shù)前癥狀情況：2例疼痛癥狀術(shù)后1個(gè)月均完全緩解；10例術(shù)前感覺(jué)減退者中9例完全恢復(fù)，1例殘余輕度感覺(jué)減退；11例術(shù)前肌力減退者均恢復(fù)正常。按McCormick分級(jí)，均為Ⅰ級(jí)。隨訪期間復(fù)查MRI，未見(jiàn)脊柱不穩(wěn)定或畸形，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或殘留。

圖1 胸椎脊髓腹側(cè)脊膜瘤：術(shù)前矢狀位MRI(A)和水平位MRI(B)顯示T11～T12椎管內(nèi)脊髓腹側(cè)髓外硬膜下病變(箭頭)，脊髓受壓變薄，位于椎管背側(cè)。采用微通道鎖孔技術(shù)(C)切除腫瘤，術(shù)后3個(gè)月增強(qiáng)MRI矢狀位(D)和水平位(E)顯示T11～T12椎管內(nèi)脊髓腹側(cè)髓外硬膜下病變已完全切除，左側(cè)半椎板缺如。術(shù)后傷口愈合良好(F)，長(zhǎng)約3.5 cm

3 討論

對(duì)于椎管內(nèi)腫瘤，手術(shù)的根本目的在于保護(hù)和(或)恢復(fù)神經(jīng)功能，這既需要切除腫瘤，解除對(duì)神經(jīng)組織的壓迫；也需要保持脊柱穩(wěn)定，避免因脊柱不穩(wěn)定或畸形影響神經(jīng)功能。手術(shù)的顯露越充分，誤損傷神經(jīng)組織的可能越小，但可能引起脊柱失穩(wěn)。對(duì)于脊髓腹側(cè)腫瘤，由于位置的原因，在手術(shù)時(shí)強(qiáng)調(diào)充分的顯露，包括縱向和橫向的顯露[1,2]。即便是椎管最為寬闊的頸椎腹側(cè)腫瘤，也采用全椎板切開(kāi)[3]。但這種大范圍的顯露，對(duì)脊柱的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞較多。

如何兼顧切除腫瘤所需的顯露和對(duì)脊柱穩(wěn)定裝置的保護(hù)，是一直在探索的問(wèn)題。半椎板切除近年來(lái)得到廣泛應(yīng)用。該術(shù)式可減少肌肉剝離，保留棘突、半側(cè)椎板和棘上棘間韌帶，有利于脊柱穩(wěn)定[4～6]。微通道可以最大化利用解剖空間，在提供同樣的椎管顯露情況下，其肌肉剝離范圍和切口長(zhǎng)度均較傳統(tǒng)的牽開(kāi)器小[7]。將二者結(jié)合起來(lái)，可將手術(shù)創(chuàng)傷進(jìn)一步縮小，減少對(duì)脊柱穩(wěn)定裝置(骨骼、韌帶和肌肉)的破壞，從而更好地維持脊柱穩(wěn)定性[7,8]，且具有出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[7,9]。

半椎板切除和微通道的操作空間相對(duì)狹窄，既往要求腫瘤位于髓外，最好偏于椎管一側(cè)，位于脊髓背側(cè)或側(cè)方，在軸位上不宜超過(guò)椎管2/3[9,10]。完全位于脊髓腹側(cè)的腫瘤也有通過(guò)單側(cè)鎖孔切除的報(bào)道[9,11]。但為避免脊髓損傷，既往脊髓腹側(cè)腫瘤較少選擇微通道。隨著微通道鎖孔手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，現(xiàn)在我們對(duì)大多數(shù)2個(gè)節(jié)段以內(nèi)的脊髓腹側(cè)腫瘤也能通過(guò)微通道鎖孔切除。

對(duì)于采用微通道鎖孔技術(shù)的脊髓腹側(cè)腫瘤，也要求為良性腫瘤，惡性腫瘤不宜采用此法[7,11]。瘤蒂或腫瘤供血在切除半椎板后要易于處理[9]。最重要的是腫瘤應(yīng)容易與脊髓分離。否則，對(duì)脊髓不適宜的牽拉或電灼均有可能導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙加重，反而違背了微創(chuàng)的初衷。

為利于腫瘤顯露，可適當(dāng)將手術(shù)床向半椎板切除的對(duì)側(cè)旋轉(zhuǎn)，同時(shí)調(diào)整微通道的角度。徐杰等[12]報(bào)道，經(jīng)皮穿刺斜放置微通道，半椎板加半關(guān)節(jié)突磨除可成功切除胸椎脊髓腹側(cè)脊膜瘤。但小關(guān)節(jié)對(duì)于脊柱的穩(wěn)定性非常重要，應(yīng)盡可能減少損傷。我們潛行咬除部分棘突根部骨質(zhì)，擴(kuò)大內(nèi)側(cè)顯露范圍，這樣只需犧牲內(nèi)側(cè)部分小關(guān)節(jié)即可完成手術(shù)。

對(duì)于神經(jīng)外科手術(shù)來(lái)說(shuō)，微創(chuàng)的根本著眼點(diǎn)是脊髓神經(jīng)損傷的最小化，所以手術(shù)均在顯微鏡下進(jìn)行。鏡下仔細(xì)分離腫瘤與血管、神經(jīng)根及脊髓的粘連。在腫瘤的兩極釋放腦脊液，釋放囊變腫瘤的囊液和電凝瘤體使其皺縮，均可增加操作空間[7,9]。對(duì)于實(shí)性腫瘤如脊膜瘤和神經(jīng)鞘瘤，可瘤內(nèi)分塊切除進(jìn)一步減壓，最后銳性分離腫瘤與脊髓及神經(jīng)根的粘連，徹底切除腫瘤[9,11]。對(duì)于胚源性囊腫和單純囊腫，如整體切除存在困難，可在做好保護(hù)的前提下，先清除囊內(nèi)容物，最后切除囊壁。但腸源性囊腫囊壁菲薄，一旦破裂，尋找腫瘤與脊髓的邊界較為困難，應(yīng)盡量保持囊壁完整，整體切除。在處理腫瘤與脊髓的邊界時(shí)，如存在困難，可借助神經(jīng)內(nèi)鏡輔助，明確腫瘤與脊髓的關(guān)系，并指導(dǎo)手術(shù)操作。這樣可

避免直視下視線盲區(qū)的操作對(duì)脊髓的誤損傷；也能避免為追求直視，對(duì)脊髓造成的過(guò)度牽拉。本組12例腫瘤均獲全切，說(shuō)明合理利用顯微外科技術(shù)和輔助設(shè)備，經(jīng)微通道切除脊髓腹側(cè)的髓外腫瘤是完全可行的。

由于腫瘤位于腹側(cè)，手術(shù)過(guò)程中很難保證不對(duì)脊髓造成損傷。為了實(shí)時(shí)了解脊髓功能狀態(tài)，防止對(duì)脊髓造成不可逆的醫(yī)源性損傷，應(yīng)在術(shù)中輔以電生理監(jiān)測(cè)[13]。常用的監(jiān)測(cè)模式包括SEP、MEP和EMG。SEP直接反映的是脊髓后索的狀態(tài)，MEP監(jiān)測(cè)皮質(zhì)脊髓束的功能狀態(tài)，在脊髓腹側(cè)腫瘤切除術(shù)中與運(yùn)動(dòng)功能結(jié)局關(guān)系密切。EMG監(jiān)測(cè)可實(shí)時(shí)、敏感地反映神經(jīng)根受到的刺激，間接提示脊髓受到的牽拉、擠壓、電凝等多種刺激。建議術(shù)中綜合運(yùn)用SEP、MEP和EMG進(jìn)行多模式神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)(multimodal intraoperative monitoring, MIOM)。

綜上所述，合理利用顯微外科技術(shù)和輔助設(shè)備，微通道鎖孔技術(shù)可作為治療椎管內(nèi)脊髓腹側(cè)良性腫瘤的微創(chuàng)方法，有利于保持脊柱的完整性及穩(wěn)定性。恰當(dāng)選擇適應(yīng)證和應(yīng)用電生理監(jiān)測(cè)輔助是手術(shù)安全可靠的保證。