楊曉嵐 田俊強(qiáng)

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科 甘肅省泌尿系統(tǒng)疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 甘肅省泌尿系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)中心，蘭州 730000)

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate，TURP)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可反復(fù)操作的特點(diǎn)，成為老年前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)患者的最佳選擇。但由于老年患者年齡較大，術(shù)后易出現(xiàn)諸多并發(fā)癥。我院2016年9月收治1例老年患者TURP術(shù)后血凝塊返流至輸尿管并出現(xiàn)少尿，取出血凝塊并留置輸尿管支架后梗阻癥狀緩解，報(bào)道如下。

1 臨床資料

男，78歲，因尿線變細(xì)，排尿不暢2年于2016年6月就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，泌尿系超聲提示BPH，殘余尿122 ml。遂給予留置導(dǎo)尿、抗炎，并輔以鹽酸坦索羅辛及非那雄胺治療3個(gè)月，患者排尿不暢未見明顯好轉(zhuǎn)，2016年9月來我院就診，我科以BPH收住院。前列腺指診：前列腺增大，左右徑約5 cm，中央溝變淺，表面光滑，未觸及痛性結(jié)節(jié)，質(zhì)軟。住院后泌尿系超聲：前列腺大小約5 cm×4 cm×3 cm，雙腎、輸尿管、膀胱未見明顯異常，診斷BPH。最大尿流率為8.9 ml/s。前列腺癥狀評(píng)分19分(中度癥狀)，生活質(zhì)量評(píng)分5分。

具備手術(shù)指征[1, 2]，檢查無手術(shù)禁忌，積極術(shù)前準(zhǔn)備后行TURP。手術(shù)時(shí)間100 min，估計(jì)出血200 ml，切除組織塊體積4 cm×4 cm×4 cm并送病檢，病理結(jié)果：前列腺纖維肌腺瘤樣型增生(圖1)。Ellik沖洗器沖洗出前列腺組織后，術(shù)后留置F22三腔導(dǎo)尿管持續(xù)膀胱沖洗，沖洗液顏色淡紅。術(shù)后第1天沖洗液間斷呈鮮紅色，夜間尿管堵塞，使用50 ml空針行膀胱加壓沖洗后沖出較多血凝塊。術(shù)后第2天早晨膀胱沖洗液引流不暢，患者下腹憋脹，膀胱區(qū)膨隆，壓痛明顯，加壓沖洗后不能緩解，考慮血凝塊填塞膀胱，急行泌尿系超聲檢查提示膀胱腔內(nèi)探及范圍約7.1 cm×6.5 cm×6.3 cm略高回聲，考慮血凝塊(圖2)。急診行膀胱鏡檢查，術(shù)中見一大小約6.5 cm×6 cm×6 cm血凝塊，使用Ellik沖洗器將膀胱內(nèi)血塊清除，并刮除前列腺表面附著的血凝塊，電凝可疑出血點(diǎn)，術(shù)后繼續(xù)留置F22三腔導(dǎo)尿管并持續(xù)沖洗。術(shù)后第4天停膀胱沖洗后患者再次出現(xiàn)腹脹，腹部膨隆，叩診鼓音，腸鳴音亢進(jìn)，腹部輕度壓痛，雙下肢輕度水腫，24 h尿量約4500 ml。術(shù)后第6天自述腹脹加重，氣短，腹部膨隆，伴壓痛及反跳痛，雙下肢水腫加重，8 h無尿液引出。腹部立位平片：①部分腸管充氣、擴(kuò)張并多發(fā)氣液平；②雙側(cè)少量胸腔積液。血尿素氮10.99 mmol/L，肌酐181 μmol/L。急查彩超示：腹腔積液，雙腎輕度積水，雙側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張。急診行雙側(cè)輸尿管單J管置入術(shù)及腹腔穿刺引流術(shù)，術(shù)后留置導(dǎo)尿。2 d后復(fù)查泌尿系平掃提示雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張。術(shù)后半月患者再次出現(xiàn)尿量減少，伴腰背部持續(xù)絞痛，急查泌尿系彩超提示：右腎積水，右側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張。為積極明確無尿原因，遂急診行輸尿管鏡檢查。輸尿管鏡下見右側(cè)輸尿管中上段嵌頓有一長約1 cm的暗黑色條形異物，質(zhì)地脆，與周圍組織完全分離，鉗夾取出異物，異物確定為陳舊性血凝塊(圖3)，未送病理檢查；左側(cè)輸尿管未見異常。因既往檢查提示雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張，故術(shù)中決定留置雙側(cè)輸尿管支架管。術(shù)后患者腰痛緩解，雙下肢水腫減輕，病情好轉(zhuǎn)。1周后拔除雙側(cè)輸尿管支架及導(dǎo)尿管，復(fù)查腎功能：尿素氮3.08 mmol/L，肌酐66.0 μmol/L；泌尿系超聲檢查未見異常，遂醫(yī)囑出院。半個(gè)月后我院門診復(fù)查未訴特殊不適，腎功能：血尿素氮5.1 mmol/L，肌酐89 μmol/L，泌尿系超聲未見明顯異常。

圖1 病理結(jié)果示前列腺增生 圖2 泌尿系超聲提示膀胱腔內(nèi)血凝塊可能 圖3 部分自右側(cè)輸尿管取出的血凝塊

2 討論

TURP作為手術(shù)治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)一直倍受青睞，同時(shí)也存在不足之處，如疼痛、術(shù)中出血量多、經(jīng)尿道前列腺電切綜合征等[3]。術(shù)后出血多發(fā)生于術(shù)后1～4周內(nèi)[4]，原因主要包括：①手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不完善，BPH病人多高齡且合并原發(fā)性高血壓、糖尿病、肝功能異常、慢性腎功能不全等，有些疾病本身需要長期口服抗凝藥或肝功能異常致凝血功能異常，慢性腎功能不全、糖尿病引起周圍血管病變、小動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致電切后小動(dòng)脈不易收縮，止血效果差；②前列腺體積偏大，導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)面較大、不平整；③術(shù)者技術(shù)不嫻熟，術(shù)中未徹底止血、膀胱頸口切過深；④術(shù)后感染，導(dǎo)致前列腺窩表面焦痂或凝固層過早溶解脫落；⑤術(shù)后血壓較高，易引起前列腺創(chuàng)面出血；⑥咳嗽、便秘等引起腹內(nèi)壓突發(fā)增高，致前列腺局部靜脈壓力增高；⑦營養(yǎng)不良導(dǎo)致前列腺創(chuàng)面愈合延緩。此外，微血管密度(microvessel density，MVD)是血管生成的組織學(xué)標(biāo)志，多項(xiàng)研究證實(shí)BPH患者前列腺M(fèi)VD 增加[5]，可能加重出血的風(fēng)險(xiǎn)。5α-還原酶抑制劑(如非那雄胺、達(dá)那雄胺)在人前列腺具有減少血管生成的作用，可使前列腺上皮和基質(zhì)中的血管明顯減少，改變MVD，但不推薦在術(shù)前和圍術(shù)期習(xí)慣性使用5α-還原酶抑制劑來降低圍術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)[6]。

目前，TURP術(shù)后止血多采用 24 h 橡皮筋牽拉氣囊壓迫法和傳統(tǒng)紗布條結(jié)扎牽拉法，通過氣囊壓迫創(chuàng)面及膀胱頸達(dá)到止血目的。術(shù)后尿管氣囊對膀胱頸的持續(xù)牽拉壓迫刺激可導(dǎo)致膀胱痙攣，加重出血。此外，長時(shí)間強(qiáng)迫體位還可導(dǎo)致下肢靜脈血栓和壓瘡，嚴(yán)重降低BPH患者術(shù)后舒適度。因此，有學(xué)者[7，8]報(bào)道采用改良水囊牽拉止血法(即發(fā)現(xiàn)出血牽拉水囊止血，若未出血不予牽拉)。本例術(shù)前相關(guān)檢查未提示腎積水及輸尿管擴(kuò)張，由此可見該患者不具有先天性膀胱輸尿管反流(vesicoureteral reflux，VUR)畸形[9]。VUR發(fā)病率不足2%，主要由尿路畸形所致[10]。生理狀態(tài)下，因潛行于逼尿肌間的輸尿管壁內(nèi)段的存在，輸尿管具有抗反流特征[11]。VUR在兒童泌尿系統(tǒng)較為常見，成年人逼尿肌發(fā)育成熟，極少出現(xiàn)反流[12]。本例無先天性VUR畸形，推測反流原因與膀胱內(nèi)壓>40 cm H2O，致血凝塊反流入輸尿管造成腎后性梗阻相關(guān)。結(jié)合患者影像學(xué)資料，可排除腎、輸尿管結(jié)石所致左側(cè)輸尿管擴(kuò)張，不排除較小血凝塊同時(shí)反流至左側(cè)輸尿管引起輸尿管一過性擴(kuò)張，由于患者合并胸腹腔積液及腸梗阻，故感染所致也不排外。我們及時(shí)發(fā)現(xiàn)并取出右側(cè)輸尿管血凝塊，解除輸尿管梗阻后，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

本例告誡我們對于TURP患者應(yīng)做到：①術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估患者一般情況，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，對于先天或后天因素所致凝血功能異常及血管條件不佳患者應(yīng)引起足夠重視，給予適當(dāng)干預(yù)。②術(shù)前應(yīng)選擇直徑適合的電切鏡，防止出現(xiàn)電切鏡摩擦問題，并充分潤滑尿道，在手術(shù)過程中，動(dòng)作幅度應(yīng)盡量減輕。③術(shù)者切忌盲目追求完美切到包膜及靜脈竇，從而可能被動(dòng)結(jié)束手術(shù)及增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。④TURP術(shù)中止血應(yīng)徹底，使用Ellik沖洗器沖洗出前列腺組織后觀察沖洗液有無變紅，可再次進(jìn)鏡觀察有無活動(dòng)性出血，必要時(shí)予以止血處理。⑤一旦出現(xiàn)TURP術(shù)后膀胱出血，形成膀胱填塞時(shí)，應(yīng)盡量避免通過加壓沖洗清除血凝塊，以防膀胱內(nèi)壓力過高(>40 cm H2O)，引起膀胱內(nèi)較小血凝塊反流進(jìn)入輸尿管致輸尿管梗阻?？梢酝ㄟ^尿道中置入電切鏡，利用負(fù)壓吸引器經(jīng)過電切鏡外殼吸出血凝塊。同時(shí)可予以解痙、鎮(zhèn)痛以緩解膀胱痙攣，這樣既避免膀胱內(nèi)壓力過高引起膀胱輸尿管反流，同時(shí)提高血凝塊清除的效率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。⑥對于術(shù)后已經(jīng)出現(xiàn)相關(guān)癥狀的患者，切忌盲目行保守治療，應(yīng)把握手術(shù)時(shí)機(jī)，避免加重患者病情及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。