王棟梁 宋海棟 劉 波 武廣永 焦 風(fēng) 劉如恩

(北京大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100044)

橋小腦角(cerebellar pontine angle，CPA)區(qū)腫瘤常見的有聽神經(jīng)瘤、腦膜瘤、三叉神經(jīng)鞘瘤、膽脂瘤等，一般以Ⅴ～Ⅷ組顱神經(jīng)受累為首發(fā)癥狀。乙狀竇后入路是切除CPA區(qū)腫瘤的首選入路，傳統(tǒng)手術(shù)切口創(chuàng)傷大，術(shù)后積液、腦脊液漏、感染等并發(fā)癥較多[1～5]，安全有效地切除腫瘤并降低手術(shù)并發(fā)癥一直受到神經(jīng)外科醫(yī)生的關(guān)注。鎖孔外科的概念由Wilson 1971年首先提出，神經(jīng)外科鎖孔顯微手術(shù)中國專家共識[6]強調(diào)在保證治療安全及有效的前提下，用最小的開顱手術(shù)達到最佳的顱內(nèi)暴露。本文通過總結(jié)我科2017年1月～2019年4月耳后直切口鎖孔顯微手術(shù)切除52例CPA區(qū)腫瘤的經(jīng)驗，探討微創(chuàng)鎖孔技術(shù)在CPA區(qū)腫瘤顯微外科中的優(yōu)勢。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組52例，男22例，女30例。發(fā)病年齡19～76歲，中位年齡49歲。病程3個月～10年，中位數(shù)15個月。臨床表現(xiàn)主要為一側(cè)聽力減退17例，消失3例，耳鳴6例，顏面部疼痛16例，頭痛4例，面部麻木1例，走路不穩(wěn)1例，右側(cè)肢體麻木1例，體檢頭顱CT示CPA區(qū)占位3例。術(shù)前均行增強頭顱MRI和內(nèi)聽道CT檢查，合并梗阻性腦積水3例，明顯囊性變3例。52例腫瘤均單發(fā)，27例腫瘤最大直徑3.0～5.0 cm，(3.8±0.3)cm，25例腫瘤最大直徑1.5～2.9 cm，(2.3±0.2)cm。合并原發(fā)性高血壓18例，糖尿病8例，冠狀動脈硬化性心臟病5例，同時合并原發(fā)性高血壓、糖尿病5例?？诜鼓咕鬯幬?例，術(shù)前停藥1周。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：頭部MRI平掃增強證實CPA區(qū)單發(fā)腫瘤，直徑≤5 cm，排除手術(shù)禁忌。

1.2 方法

氣管插管全身麻醉，健側(cè)臥位，使乳突位于最高點。以乳突根部為中心，耳后直切口，角度一般與橫竇走行成60°左右，長約5 cm(圖1A)，逐層切開皮膚、肌肉達顱骨，牽開器牽開(圖1B)。乳突根部后方1 cm，導(dǎo)靜脈孔下方2 cm處鉆孔，銑刀銑開骨窗直徑2～2.5 cm，骨窗前上緣一定要達到橫竇乙狀竇拐角，骨蠟封閉乳突氣房及板障出血處(圖1C)。分葉狀剪開硬膜，分別以橫竇、乙狀竇、枕骨下緣為基底懸吊(圖1D)。顯微鏡下依靠腦壓板貼著顱底硬膜緩慢進入并充分打開小腦延髓池，釋放腦脊液，向內(nèi)側(cè)牽開小腦，充分顯露腫瘤，進行電生理探查，確定面聽神經(jīng)位置，小心切除腫瘤，關(guān)顱時再次確認(rèn)乳突氣房用骨蠟封閉，硬腦膜間斷縫合后用骨窗大小合適的貼覆型人工硬膜無縫覆蓋，加用止血材料填塞，保證人工硬膜與硬膜貼合緊密，小骨瓣復(fù)位固定(圖1E)，縫合肌層、頭皮。局部加壓包扎。

術(shù)中使用美國Nicolet公司Epoch XP型多導(dǎo)電生理監(jiān)測儀，同時監(jiān)測患側(cè)面神經(jīng)、三叉神經(jīng)肌電圖，電極分別置入眼輪匝肌、口輪匝肌和咬肌。如術(shù)前尚有可用聽力且聽性腦干反應(yīng)存在，術(shù)中同時監(jiān)測聽性腦干反應(yīng)。

2 結(jié)果

均在顯微鏡下手術(shù)，手術(shù)時間(切皮至縫皮)65～195 min，平均115 min；開顱時間15～35 min，平均25 min，關(guān)顱時間10～25 min，平均15 min。開顱出血量10～35 ml，平均20 ml；術(shù)中出血量50～800 ml，中位數(shù)160 ml。術(shù)中肌電圖監(jiān)測21例患側(cè)面和三叉神經(jīng)由于牽拉、擠壓等操作出現(xiàn)異常波形，其中16例手術(shù)結(jié)束時異常波形消失，5例手術(shù)結(jié)束時病理波仍存在；5例只有三叉神經(jīng)由于牽拉、擠壓等操作出現(xiàn)異常波形，其中2例手術(shù)結(jié)束時異常波形消失，3例手術(shù)結(jié)束時病理波仍存在；15例只有面神經(jīng)由于牽拉、擠壓等操作出現(xiàn)異常波形，其中3例手術(shù)結(jié)束時異常波形消失，12例手術(shù)結(jié)束時病理波仍存在。46例(6例術(shù)前聽力喪失)術(shù)中監(jiān)測腦干聽覺誘發(fā)電位，15例Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波形的潛伏期延長，10例波幅降低。無一例出現(xiàn)術(shù)區(qū)出血、皮下積液、腦脊液漏、顱內(nèi)感染、無菌性腦膜炎等并發(fā)癥。術(shù)后住院時間4～11 d，平均7 d。術(shù)后病理：聽神經(jīng)瘤26例(50.0%)，膽脂瘤14例(26.9%)，腦膜瘤8例(15.4%)，三叉神經(jīng)鞘瘤2例(3.8%)，蛛網(wǎng)膜囊腫2例(3.8%)。術(shù)中判斷結(jié)合術(shù)后1周內(nèi)增強MRI復(fù)查示：腫瘤全切除(增強MRI示腫瘤完全消失)50例(96.2%)，見圖2、3，次全切除(增強MRI示腫瘤殘留<5%)1例(1.9%)，1例表皮樣囊腫因向鞍區(qū)生長，一期行翼點開顱全切腫瘤。門診隨訪41例，電話隨訪5例，微信視頻隨訪6例，隨訪3～31個月(中位數(shù)16個月)，無腫瘤復(fù)發(fā)，無新發(fā)并發(fā)癥。26例聽神經(jīng)瘤術(shù)后3個月面神經(jīng)功能依據(jù)H-B(House-Brackmann)分級[7]：Ⅰ級16例，Ⅱ級6例，Ⅲ級4例。26例聽神經(jīng)瘤術(shù)前尚存在聽力20例，術(shù)后聽力保留10例；其余26例術(shù)后聽力下降(主訴和查體)3例，術(shù)后吞咽困難、飲水嗆咳3例，偏身感覺減退1例。

3 討論

3.1 手術(shù)技巧

3.1.1 術(shù)野顯露 顯露充分是切除腫瘤的前提。本組患者采用耳后長約5 cm直切口，切口角度與橫竇走行一般成60°，分離肌肉時一定要達到二腹肌溝，充分顯露乳突根部，骨窗呈“心形”，前緣達到橫竇乙狀竇拐角，硬膜分別以橫竇、乙狀竇、枕骨下緣為基底懸吊[8]。切口角度、骨窗形狀及范圍、硬膜剪開方式有助于增大手術(shù)顯微鏡的投照角度及范圍。后顱窩空間小，顱內(nèi)壓高，以防剪開硬膜后小腦急性膨出，我們習(xí)慣在懸吊硬膜后，鏡下穩(wěn)中求快釋放小腦延髓池腦脊液降低顱內(nèi)壓，向內(nèi)輕輕牽開小腦，可以顯露腫瘤，術(shù)中通過轉(zhuǎn)換顯微鏡視線角度可以觀察術(shù)野的各個方位，達到充分顯露目的。

圖1 A.切口長5 cm；B.顱骨暴露范圍，標(biāo)志處為乳突根；C.骨窗范圍；D.硬膜剪開方式；E.術(shù)后骨窗重建 圖2 女，76歲，因間斷性左側(cè)顏面部疼痛2年余，加重1周入院，術(shù)前診斷：左側(cè)CPA區(qū)腦膜瘤 A.術(shù)前增強MRI軸位，腫瘤大小2.9 cm×1.8 cm×1.5 cm；B.術(shù)后增強MRI軸位示腫瘤完全切除 圖3 女，19歲，因間斷性左側(cè)顏面部疼痛1年余收住入院，術(shù)前診斷：左側(cè)CPA區(qū)膽脂瘤A.術(shù)前增強MRI軸位，腫瘤大小4.9 cm×3.6 cm×2.8 cm；B.術(shù)后增強MRI軸位示腫瘤完全切除

3.1.2 切除腫瘤 橋小腦腳區(qū)腫瘤多為良性，常見有聽神經(jīng)瘤、腦膜瘤、表皮樣囊腫以及三叉神經(jīng)鞘瘤等。腫瘤與周圍組織往往有比較清楚的邊界，但由于后顱窩空間狹小，解剖復(fù)雜，手術(shù)并不容易[9]。切除腫瘤時注意腫瘤包膜與正常蛛網(wǎng)膜的鑒別，神經(jīng)血管多走行于受腫瘤擠壓而反折包裹的蛛網(wǎng)膜中，仔細(xì)游離蛛網(wǎng)膜有助于保護神經(jīng)血管。我們習(xí)慣用電生理監(jiān)測探子探測腫瘤背側(cè)，確認(rèn)無面神經(jīng)后再切開蛛網(wǎng)膜和腫瘤包膜，聽神經(jīng)瘤可先做囊內(nèi)減壓，待腫瘤體積明顯縮小后，再依次分離腫瘤的下極，上極，最后處理內(nèi)聽道內(nèi)和內(nèi)聽道口附近腫瘤；處理腦膜瘤時，先處理腫瘤基底，再行切除；對于與周圍重要結(jié)構(gòu)粘連的腫瘤可適當(dāng)殘留，雙極電凝殘留組織，以防損傷神經(jīng)；切除膽脂瘤時應(yīng)特別注意保護周圍腦組織，防止囊內(nèi)容物流入到蛛網(wǎng)膜下腔引起無菌性腦炎。

CPA區(qū)腫瘤手術(shù)的目標(biāo)是在保留神經(jīng)功能的前提下最大限度切除腫瘤，給患者滿意預(yù)后及高質(zhì)量生活，因此，不必為求全切腫瘤而損傷神經(jīng)功能[10]，切除率為86.3%～92%[11～13]，本組全切除率96.2%(50/52)，次全切除1例是為保護面神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)完整，保留神經(jīng)功能而放棄全切除。Samii等[7，14]報道大型聽神經(jīng)瘤切除面神經(jīng)解剖保留率98.5%，巨大型(>4 cm)聽神經(jīng)瘤切除面神經(jīng)解剖保留92%，功能保留75%。本組患者面神經(jīng)解剖保留率為100%，其中26例聽神經(jīng)瘤近期面神經(jīng)功能保留率為61.5%(16/26)。本組術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳3例(5.7%)，與學(xué)者報道基本一致(5.8%～6.5%)[15，16]。

3.2 直切口鎖孔的優(yōu)勢

枕下乙狀竇后入路是切除CPA區(qū)腫瘤的常用入路，傳統(tǒng)手術(shù)切口長度往往在10 cm以上，手術(shù)創(chuàng)傷大，無效暴露多，開關(guān)顱時間長。本組采用直切口，長約5 cm，開顱時間平均25 min，關(guān)顱時間平均15 min，開顱出血量平均20 ml，使術(shù)者將時間和精力更多地集中于病灶的處理上，進一步提高手術(shù)質(zhì)量。常規(guī)乙狀竇后入路術(shù)后腦脊液切口漏發(fā)生率達4%～7%，顱內(nèi)感染率2.2%～7%[1～5]，本組術(shù)后無一例出現(xiàn)腦脊液漏，無顱內(nèi)感染發(fā)生，鎖孔顯微手術(shù)的小范圍顯露和微創(chuàng)操作在保證手術(shù)質(zhì)量及療效的前提下，顯著減少手術(shù)損傷及術(shù)后感染等并發(fā)癥。本組術(shù)后平均3 d下地活動，平均7 d拆線出院，減輕護理工作的負(fù)擔(dān)，節(jié)省治療費用。此外，鎖孔顯微手術(shù)無需剃光頭發(fā)，只需在手術(shù)切口周圍剃除5 cm范圍的頭發(fā)，帶來較好的外觀，一定程度上減輕患者心理負(fù)擔(dān)，增加患者對手術(shù)的信心。

3.3 小結(jié)與不足

耳后直切口鎖孔入路體現(xiàn)當(dāng)今神經(jīng)外科微創(chuàng)理念，可以安全有效地應(yīng)用于CPA區(qū)腫瘤顯微手術(shù)。該技術(shù)較傳統(tǒng)開顱術(shù)快捷微創(chuàng)，值得推廣，但本組病例樣本量較小，且腫瘤直徑大多<4 cm，切除相對容易。對于腫瘤較大、質(zhì)地較韌、與腦干粘連緊密仍需積累經(jīng)驗。鎖孔手術(shù)對術(shù)者顯微技術(shù)與顯微器械要求較高，切不可為追求切口微創(chuàng)而過度牽拉小腦組織，導(dǎo)致腦組織腫脹，達不到顯露目的，增加手術(shù)難度，影響腫瘤切除的程度和療效。