郭 星 田 云 王延秋

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，陜西咸陽(yáng)712000）指導(dǎo)：杜曉泉

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）為消化系統(tǒng)常見(jiàn)的疾病，以腹痛、腹瀉、黏液膿血便為主要臨床表現(xiàn)[1]。本病具有發(fā)病率高，病發(fā)因素多樣，病理機(jī)制復(fù)雜，病情遷延反復(fù)等特征，可發(fā)生于任何年齡，在歐洲和北美等發(fā)達(dá)地區(qū)患病率較高。由于生活水平的提高和飲食習(xí)慣的改變，UC在我國(guó)的發(fā)病率也逐漸升高。目前西醫(yī)治療UC主要是應(yīng)用氨基水楊酸類、類固醇激素和免疫抑制劑等藥物，多以緩解癥狀為主，但停藥后癥狀易復(fù)發(fā)，且遷延難愈，長(zhǎng)期使用有很多不良反應(yīng)。中醫(yī)治療UC有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，以辨證論治為前提，注重整體，臨床療效明顯，且不良反應(yīng)較少。

杜曉泉教授是陜西省名中醫(yī)，師承國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)沈舒文教授，長(zhǎng)期從事UC的相關(guān)理論和臨床研究，臨證時(shí)對(duì)濕熱型UC有獨(dú)到的見(jiàn)解。她認(rèn)為UC濕熱證型臨床常見(jiàn)，發(fā)病具有易于誘發(fā)、反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈等特點(diǎn)，病機(jī)總為脾胃虛弱、濕熱郁阻，實(shí)質(zhì)為濕熱膠結(jié)，潛伏于內(nèi)，致“濕熱伏邪”，每遇誘因則發(fā)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其運(yùn)用“濕熱伏邪”理論辨治UC的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 伏邪理論概述

《中醫(yī)大辭典》[2]中釋義：“伏邪，是指潛伏于體內(nèi)而不會(huì)立即引起疾病的致病因素?！薄胺?，藏也，常引申為“伏匿”，在中醫(yī)理論中常指的是雖然存在但未顯示的現(xiàn)象?！靶啊痹谥嗅t(yī)泛指各種致病因素，即不正之氣。伏邪理論最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，曰“冬傷于寒，春必病溫”。又有《素問(wèn)·溫瘧》指出溫病“得之冬中于風(fēng)寒，寒氣藏于骨髓之中，至春則陽(yáng)氣大發(fā)……此病藏于腎，其氣先從內(nèi)出之于外”。指出溫瘧的發(fā)病因于冬時(shí)感寒，邪氣伏藏，至春復(fù)感外邪或逢正虛而發(fā)病。可見(jiàn)經(jīng)典的伏邪內(nèi)涵多指伏寒化溫一類的溫?zé)岵3]。后世伏邪理論得到延伸和擴(kuò)展。清·劉吉人所著《伏邪新書(shū)》對(duì)伏邪有更深層次的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為伏邪包含三方面內(nèi)容：外病邪淫而不立即發(fā)病，過(guò)后才發(fā)；已經(jīng)發(fā)作但未治愈者，病情伏藏；有初感但治療不得當(dāng)，使得正氣損傷，邪氣內(nèi)陷，一時(shí)假愈，而后仍反復(fù)發(fā)作者。他還提出，伏氣包括伏燥、伏寒、伏風(fēng)、伏濕、伏暑、伏熱，大大擴(kuò)展了伏邪的范圍。當(dāng)代冮順奎[4]認(rèn)為伏邪發(fā)病，總的為伺機(jī)而發(fā)病，待時(shí)而發(fā)作。杜曉泉教授繼承外感潛伏、逾時(shí)而發(fā)的“伏邪學(xué)說(shuō)”，結(jié)合UC患者反復(fù)發(fā)作、遷延難愈的特點(diǎn)，認(rèn)為UC反復(fù)發(fā)作的原因在于余邪未凈，潛藏于內(nèi)，遇誘因則發(fā)，并對(duì)其進(jìn)行拓展，提出“濕熱伏邪”理論，為中醫(yī)防治UC奠定了一定的理論基礎(chǔ)。

2 UC的發(fā)病特點(diǎn)以及與“濕熱伏邪”的相關(guān)性

2.1 UC的病因病機(jī)特點(diǎn) 中醫(yī)認(rèn)為UC的病因主要與嗜食肥甘厚味、先天稟賦不足、外邪侵襲、情志失常、勞逸失調(diào)等有關(guān)。周福生認(rèn)為本病病因多因飲食失節(jié)，或勞逸過(guò)度，或情志內(nèi)傷，或素體脾胃虧虛，起居失慎，外加六淫侵犯，難以驅(qū)邪外出，從而引起臟腑功能失常[5]。周正華認(rèn)為濕邪侵犯為致病因素，濕熱蘊(yùn)阻致疾病纏綿難愈[6]。杜曉泉教授認(rèn)為過(guò)分安逸則氣血流通不暢，過(guò)食肥甘則損傷脾胃，脾不運(yùn)化，水食停滯，郁伏于中焦及下焦，久則化熱。外邪引動(dòng)，則表現(xiàn)出正氣虧虛，濕熱伏邪郁滯中下焦的癥狀。范恒強(qiáng)調(diào)UC發(fā)病的關(guān)鍵為濕、熱、瘀，認(rèn)為這三者所釀之伏邪是UC反復(fù)發(fā)作的重要因素，濕熱為本病急性發(fā)作期的根本，而熱、瘀為重要病機(jī)[7]。杜曉泉教授認(rèn)為UC的發(fā)病機(jī)制還與濕熱伏邪潛藏的部位緊密相關(guān)。大小腸層面較深，氣血流動(dòng)緩慢，所以外來(lái)病邪侵襲機(jī)體后容易潛伏于此處。有研究表明UC患者血液聚集性、黏滯性增高，血液流動(dòng)速度減慢，腸黏膜血液灌注量減少，使腸黏膜細(xì)胞缺血而變性壞死，形成潰瘍；毛細(xì)血管閉塞使血液瘀滯，微小血栓形成，使腸黏膜進(jìn)一步受到損傷。以上為該病遷延難愈的重要病理機(jī)制，也是伏邪存在的有力證據(jù)[8]。

2.2 UC之大腸濕熱證 北宋醫(yī)家朱肱在《活人書(shū)·傷寒下利》中云：“濕毒氣盛則下利腹痛，大腸如膿血，或如爛肉汁也”，《類證治裁·痢癥》云：“癥由胃腑濕蒸熱壅，致氣血凝結(jié)……夾糟粕積滯，并入大小腸”，均指出濕熱之邪為本病關(guān)鍵病機(jī)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在杜教授臨診的諸多UC患者中，辨證為大腸濕熱型者十之八九。大腸濕熱證的形成與體質(zhì)也密切相關(guān)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“邪之所湊，其氣必虛”，薛生白亦云：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱?！逼⑽柑撊跏菨駸崽N(yùn)阻的基礎(chǔ)，外感濕熱邪氣是引發(fā)濕熱證的重要病理因素。

2.3 UC與濕熱伏邪 杜教授認(rèn)為濕熱伏邪不僅是UC的主要病理基礎(chǔ)，并且貫穿了疾病始終。其認(rèn)為濕熱伏邪不同于一般的濕熱證，濕熱病邪通常停留于氣分，流連三焦，而濕熱伏邪稽留日久，由氣入血，與血搏結(jié)，濕熱釀毒挾癖，以致血絡(luò)癖阻。UC復(fù)發(fā)/活動(dòng)的關(guān)鍵在于濕熱蘊(yùn)腸，脂膜血絡(luò)受傷，氣血不調(diào)，大腸傳導(dǎo)失司。濕為陰邪，其性重濁黏滯，濕與熱合，熱熾濕郁，充斥三焦。熱入濕中，如蜜之黏滯，膠結(jié)不解。濕熱伏藏，膠結(jié)于體內(nèi)，難以清解，遷延難愈，成為“濕熱伏邪”。濕重則陽(yáng)微，熱重則陰竭，致正氣耗損，無(wú)力驅(qū)邪外出，使“濕熱伏邪”潛藏于體內(nèi)，每遇誘因而發(fā)。

3 運(yùn)用“濕熱伏邪”理論指導(dǎo)UC的治療

大腸濕熱證中，濕熱蘊(yùn)阻于腸道，腸道失司，表現(xiàn)為腹部疼痛、痢下赤白膿血、黏稠如膠凍、腥臭，或肛門(mén)燒灼、小便短赤，舌紅、苔黃膩，脈數(shù)或滑數(shù)等。然而，濕熱久伏，入血耗氣傷陰，杜教授平日接診的“濕熱伏邪”患者常兼見(jiàn)食少神疲、心煩口干、少寐或不寐、舌質(zhì)黯、脈細(xì)澀等。結(jié)腸鏡提示：黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失，黏膜充血、水腫、質(zhì)脆，亦可見(jiàn)黏膜粗糙，呈細(xì)顆粒狀；病變處可見(jiàn)多發(fā)性、彌漫性潰瘍或糜爛；可見(jiàn)結(jié)腸袋變淺、消失或變鈍等[9]。杜教授針對(duì)“濕熱伏邪”的蘊(yùn)熱、耗陰、傷氣、伏藏、遷延難愈等特點(diǎn)，兼顧正氣與伏邪的關(guān)系，臨證治療“濕熱內(nèi)伏型”UC，確立治療總則為透邪、祛邪、扶正，著重“扶助正氣”，“一面泄熱祛濕，一面調(diào)氣活血”。

3.1 泄熱祛濕，清透伏邪 內(nèi)外合邪、濕熱阻滯、氣機(jī)失司是大腸濕熱證的主要病機(jī)特點(diǎn)。濕熱壅滯，久稽深伏，腸道運(yùn)化失司，為“濕熱伏邪”導(dǎo)致UC遷延反復(fù)的關(guān)鍵。杜教授提倡“泄熱祛濕之法”，多選用芍藥湯、白頭翁湯等方為基礎(chǔ)，常用藥物有黃芩、黃連、黃柏、白頭翁、苦參、秦皮、大黃等。若以濕邪為重者，可加入廣藿香、佩蘭等行氣化濕之品；若以熱邪為重者，可于方中加入山梔、知母等清熱瀉火之品。此外，杜教授常在方中配生地黃、玄參、丹參等養(yǎng)陰涼營(yíng)，竹葉、連翹等清解氣熱，薏苡仁等滲濕透熱，使內(nèi)伏營(yíng)陰之濕熱透達(dá)外出，以復(fù)腸道之氣機(jī)。3.2 調(diào)氣活血，化瘀通絡(luò) 杜教授認(rèn)為濕熱伏藏于體內(nèi)，可致氣機(jī)不暢，或灼傷脂絡(luò)，阻滯腸道中氣血運(yùn)行，久則氣滯血瘀肉腐，發(fā)為本病。因此，氣滯血瘀不僅是本病的發(fā)病因素，也是本病的結(jié)果，故治療上應(yīng)遵循辨證論治的前提，將調(diào)氣活血法貫穿治療始終。杜教授臨證常用：陳皮、木香、厚樸、川芎、丹參、地榆炭、赤芍、五靈脂、血竭等?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，調(diào)氣活血中藥能顯著改善結(jié)腸黏膜病理異常：如木香能降低炎性細(xì)胞趨化，抑制局部炎癥反應(yīng)[10]；川芎可抑制血小板聚集，改善微循環(huán)[11]；丹參能夠抑制炎癥因子釋放，降低血黏度，促進(jìn)黏膜修復(fù)[12]；血竭能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，減輕瘀血所致的腸黏膜損傷[13]。諸藥合用，可明顯減輕UC患者臨床癥狀。此外，杜教授認(rèn)為臨床上還應(yīng)根據(jù)癥狀的不同各有側(cè)重：里急后重、痢下赤白清稀者，重用理氣藥；腹部疼痛，膿血黏稠者，重用活血藥。正所謂“調(diào)氣則后重自除，行血?jiǎng)t便膿自愈”。

3.3 健脾益氣，扶正祛邪 脾虛是濕熱伏邪的前提和基礎(chǔ)，也是誘發(fā)濕熱伏邪反復(fù)發(fā)作的重要因素?！毒霸廊珪?shū)·泄瀉》云：“泄瀉之本，無(wú)不由于脾胃?！币虼耍槍?duì)大腸濕熱伏邪，當(dāng)補(bǔ)益脾胃之氣，脾氣健則抗邪有力，助邪外達(dá)。杜教授臨證常于清化、清解之品中配伍參苓白術(shù)散等方，益氣健脾，滲濕止瀉，常用藥物有麩炒白術(shù)、黨參、黃芪、茯苓、砂仁、薏苡仁、蒼術(shù)等，其中茯苓、砂仁、蒼術(shù)、薏苡仁等藥物具有健脾化濕、和中醒脾的作用，正合本病多以濕熱為患的病機(jī)特點(diǎn)，以期扶助正氣，使邪有出路，體現(xiàn)了清化濕熱、扶正托邪的總原則。

4 典型病例

張某，男，55歲。2019年9月9日初診。

主訴：反復(fù)黏液血便伴大便次數(shù)增加10余天。現(xiàn)病史：患者于10 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)黏液血便，色暗紅，量少，日解10余次，自覺(jué)肛門(mén)墜脹，左下腹隱痛不適，納差，發(fā)熱，最高體溫達(dá)38.5 ℃，全身乏困無(wú)力，消瘦，口干口苦，夜寐差，小便量少，舌質(zhì)紅、邊有齒痕、苔黃膩，脈滑數(shù)。既往史：2012年3月因“潰瘍性結(jié)腸炎”于西安某三甲醫(yī)院住院治療，效不佳；2012年8月因“潰瘍性結(jié)腸炎”于陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療，后恢復(fù)尚可。輔助檢查：電子結(jié)腸鏡示潰瘍性結(jié)腸炎（重度）。西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎（慢性復(fù)發(fā)性、廣泛結(jié)腸、活動(dòng)期重度）。中醫(yī)診斷：久?。ㄆ⑽柑撊?，腸道氣滯，濕熱內(nèi)伏）。予芍藥湯加減，處方：

赤芍30 g，葛根30 g，炒薏苡仁30 g，馬齒莧20 g，地榆炭15 g，麩炒白術(shù)15 g，黃連15 g，黃芩15 g，木香6 g，甘草6 g。7劑。每日1劑，水煎，早晚飯前30 min溫服。

9月16日二診：腹瀉次數(shù)較前減少，每日5～6次，大便中仍?shī)A雜暗紅色膿血，自覺(jué)肛門(mén)墜脹感，口干口苦減輕，左下腹隱痛不適，未再發(fā)熱，仍納差，夜寐差，全身乏困無(wú)力，小便短赤，舌暗紅、苔黃，脈滑數(shù)。上方去葛根、黃芩，加川芎15 g、丹參10 g、血竭5 g，7劑，煎服法同前。

9月23日三診：腹瀉次數(shù)減少，每日2～3次，大便中夾雜少量膿血，肛門(mén)墜脹感減輕，無(wú)明顯口干口苦，左下腹無(wú)隱痛不適，仍納差，乏困無(wú)力，夜寐差，小便量少，舌質(zhì)紅、苔微黃，脈滑。于上方加黨參15 g、茯苓15 g、砂仁6 g、蒼術(shù)10 g、炒神曲15 g，14劑，煎服法同前。

10月6日四診：諸癥皆明顯好轉(zhuǎn)，腹瀉每日1～2次，無(wú)膿血，偶有腹痛，乏困無(wú)力減輕，余癥消失，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈弦細(xì)。上方去赤芍、炒薏苡仁、馬齒莧、地榆炭、血竭，7劑，煎服法同前，并囑患者禁食辛辣刺激之品，避免勞累。后遵上方加減治療2月，患者癥狀緩解，隨訪至今未有復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本案杜教授在診療過(guò)程中，詳細(xì)詢問(wèn)患者病史，結(jié)合中醫(yī)舌脈象等，認(rèn)為患者素體脾胃虛弱，濕熱伏藏于大腸，平素嗜食辛辣刺激之品，引動(dòng)伏邪，阻滯氣機(jī)，瘀血內(nèi)停，損傷腸絡(luò)，故癥見(jiàn)腹瀉、便下膿血、肛門(mén)墜脹，結(jié)合患者舌質(zhì)紅、邊有齒痕、苔黃膩，脈滑數(shù)，辨病為久痢，辨證為脾胃虛弱，腸道氣滯，濕熱內(nèi)伏，緊扣濕熱伏邪深伏腸絡(luò)之病機(jī)，運(yùn)用芍藥湯加減。方中葛根、赤芍清熱解毒，涼血止痢；馬齒莧、地榆炭涼血止血；黃芩清熱燥濕；炒白術(shù)補(bǔ)氣健脾止瀉；木香、黃連清熱化濕，行氣止痛；炒薏苡仁滲濕透熱。全方清熱燥濕兼調(diào)氣行血，促使邪氣外出。二診，考慮患者病程較長(zhǎng)，久病入絡(luò)，瘀阻絡(luò)傷，故于前方中加入川芎調(diào)暢氣機(jī)，丹參、血竭活血祛瘀，使滯于腸絡(luò)之瘀血得以化解。三診，患者服前方后膿血減少，肛門(mén)墜脹感減輕，但仍覺(jué)乏力、納差，杜教授認(rèn)為患者久痢，其病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，病位在大腸，與脾、肝、腎、肺諸臟的功能失調(diào)相關(guān)，主要病機(jī)為濕熱蘊(yùn)腸、氣血不調(diào)，則以清腸化濕為主，多重用血藥，但始終把握祛邪與扶正的辨證關(guān)系，將固護(hù)胃氣貫穿于治療的全過(guò)程。繼續(xù)以調(diào)氣活血、化瘀通絡(luò)為大法，兼扶正益氣，故加用黨參、茯苓、砂仁、蒼術(shù)、炒神曲，諸藥合用，祛邪不傷正，顧護(hù)脾胃之氣，扶正以使邪有出路。四診，患者濕熱伏邪透達(dá)外出，氣暢血行，脾胃功能得以恢復(fù)，四肢得以濡養(yǎng)，諸癥好轉(zhuǎn)，故以益胃健脾、調(diào)氣清熱為大法，鞏固治療2月，患者未再?gòu)?fù)發(fā)。

5 結(jié)語(yǔ)

杜教授在臨證中靈活運(yùn)用“濕熱伏邪”理論，針對(duì)濕熱伏邪導(dǎo)致的慢性反復(fù)發(fā)作的UC，臨證辨證選方，合理化裁，兼顧邪正，扶正以透邪，透邪以護(hù)正，從而扭轉(zhuǎn)大腸濕熱型UC向耗氣傷陰、釀毒化瘀方面轉(zhuǎn)化，體現(xiàn)中醫(yī)“先安未受邪之地”，先證而治的原則。此外，杜教授囑患者應(yīng)養(yǎng)成良好的生活、飲食習(xí)慣，保持心情舒暢，方能取得良好的臨床療效。