葉可平 譚曉寧 于大君

（中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京100091）

蛋白尿是慢性腎炎發(fā)病過程中常見的臨床表現(xiàn)，尿蛋白量的多少直接影響腎臟病的預后，與腎臟結局的風險呈線性相關[1]，因此尿蛋白含量是腎臟病臨床預后的重要指標[2]。長期以來中醫(yī)認為蛋白尿的產(chǎn)生是因脾腎虧虛，精微外泄[3]，常從虛論治[4]，雖取得一定療效，但對病情日久、遷延不愈的患者療效仍欠佳。近年來研究發(fā)現(xiàn)，濕熱、熱毒、瘀血等是慢性腎炎常見的幾種實邪，存在于慢性腎炎的各種類型、各個階段，其中又以濕熱之邪最為常見[5]。因此重視慢性腎炎濕熱證的治療，對降低蛋白尿有重要的臨床意義?，F(xiàn)將慢性腎小球腎炎濕熱證蛋白尿的診療體會介紹如下，以就正于同道。

1 濕熱分治，因勢利導

慢性腎炎患者出現(xiàn)濕熱證十分復雜，既有外感，又有內(nèi)傷，還有內(nèi)外合邪及藥物等因素，其癥狀繁雜多變不易診治。望診常表現(xiàn)為疲乏少神，面色萎黃或偏黑，部分會出現(xiàn)面部油垢或痤瘡；舌象表現(xiàn)為舌質紅或暗，舌苔常見黃膩苔。癥狀多表現(xiàn)為上焦的胸悶、頭汗出，中焦的食欲不振、脘腹痞悶，下焦的腰部困重、小便黃赤有熱感、大便溏滯不爽。脈象上常見滑脈、濡脈、弦脈，也常兩種脈象相兼如滑數(shù)脈、弦澀脈等。借鑒三焦辨證及臨床診治經(jīng)驗，根據(jù)濕熱之邪部位分清主次，遣方用藥能起到事半功倍的效果，腎炎濕熱證也不例外。上焦?jié)駸嶙C常用輕清之品宣泄?jié)駸幔绾扇~、紫蘇葉、紫蘇梗、佩蘭、銀花、竹葉，可隨證加減。中焦?jié)駸嶙C因體質差異和濕熱程度不同，又分為濕重于熱、濕熱并重與熱重于濕三種類型。濕重于熱者應溫中化濕，以砂仁、蔻仁行氣化濕，陳皮、厚樸淡滲利濕，茯苓、薏苡仁少佐黃連瀉中焦之熱；濕熱并重或熱重于濕應在化濕基礎之上，清熱燥濕并施，配黃芩、黃連、梔子等，若濕邪重者，苦寒當少用。下焦?jié)駸岣鶕?jù)《濕熱病篇》十一條“濕熱證，濕流下焦……宜滑石、豬苓、茯苓、澤瀉、萆薢、通草等味”，臨證以此組方治療濕熱阻滯下焦證以分利濕熱。然濕熱之邪彌漫，下焦?jié)駸釣橹髡叱０橛兄猩辖棺C候，如脘腹痞滿、胸悶嘔惡，常需佐入紫蘇葉、荷葉、桔梗等予濕熱之邪以出路，源清則流潔。

2 脾腎合治，扶正祛邪

濕熱的產(chǎn)生與脾腎關系十分密切，脾虛生濕，濕蘊生熱，因虛致實，二者互為因果。正如薛生白《濕熱病篇》所云：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱?！蹦I者主水，腎氣的蒸化及腎中陰陽協(xié)調使津液得化、輸布全身，反之腎虛則氣不化津而成水，水濕內(nèi)生，真陰不足，相火上僭，濕火相合而成濕熱。濕熱之邪使腎失封藏，從而出現(xiàn)慢性腎炎，臨床常見蛋白尿、血尿、白細胞尿等。據(jù)此臨證常治脾與補腎，扶正與祛邪并施。治脾之法以藿香、佩蘭芳香醒脾，以蒼術、白術燥濕健脾。治腎之法以澤瀉、黃柏瀉水中之熱，丹皮、地骨皮滋腎清火，玄參、知母補腎水不足兼以清熱。在此基礎上，補脾藥還可加用太子參、黃芪等，補腎藥用六味地黃丸中的三補成分——地黃、山藥、山萸肉，補腎固澀藥可用蓮須、芡實、金櫻子、菟絲子等，需根據(jù)具體病情酌情配伍。理脾配合健脾、補脾，泄腎配合補腎、澀精，使補中有泄、泄而不過，以恢復脾主升清、腎主封藏的生理功能，使正氣存內(nèi)，邪不可干，從而達到治療腎病的目的[6]。

3 濕盛陽微，顧護陽氣

臨床治療濕熱之證常予苦寒之品，其雖對癥，然濕傷陽，苦寒亦傷陽。陽氣損則氣化無力，陽不化陰易使?jié)裥巴＞鄱鼈潢?，《溫熱論》也提出：“濕熱一去，陽亦衰微?！辫b于此，在治療慢性腎炎濕熱證時常加入少量的扶陽藥如巴戟天、附子以助其陽，使陽氣得化、濕熱易祛。附子之意，一則助脾腎之陽以祛濕氣，二則陽為濕困，治以溫通。巴戟天一藥，葉氏言其之用主要有補陰中之陽、辛溫通腎絡、益火補脾胃、溫腎助納氣、溫陽止腰痛五大功效[7]，取其能補助元陽而兼散邪之用，溫而不燥烈，補而不助邪，正宜濕盛陽微之候。

4 濕熱日久，兼顧化瘀

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中云：“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入絡?！睗裥爸貪狃瓒魵鈾C，熱易灼傷血絡煎熬陰血，濕熱合則氣機阻滯、血運受阻以致瘀血內(nèi)生。對于這類慢性腎炎患者，濕熱之邪久病入絡，臨床常見舌質偏暗、舌下絡脈曲張、面色晦暗等，常用丹參、丹皮、鬼箭羽等散血化瘀、活血通絡，對久治不效的蛋白尿案例可取得不錯的療效。丹參一藥是師從全國名老中醫(yī)翁維良教授所得，翁老認為血瘀證應重視活血化瘀藥的應用，而丹參性微寒，如兼有熱象，用之更為適宜[8]。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)丹參、丹皮、鬼箭羽等活血化瘀藥對于腎臟疾病血瘀證療效顯著?，F(xiàn)代藥理研究也表明丹參中丹參酮ⅡA通過糾正內(nèi)皮功能障礙，抑制平滑肌細胞增殖和遷移，抑制炎癥，抑制血小板集聚[9]。鬼箭羽亦有抑制炎性介質釋放，抑制變態(tài)反應，抗氧化等作用，從而達到改善腎血流量，減少免疫復合物沉積，促進腎小球基底膜修復，降低蛋白尿等功效[10]。

5 驗案舉隅

杜某，女，67歲。2017年5月18日初診。

主訴：雙下肢間斷水腫半年，尿檢異常4月余?，F(xiàn)病史：患者于2016年底出現(xiàn)雙下肢水腫，未予重視。2017年1月檢查發(fā)現(xiàn)尿蛋白（++），血壓輕度升高，當?shù)蒯t(yī)院予百令膠囊、黃葵膠囊、氯沙坦片治療未見明顯緩解。5月15日查尿蛋白（+++），24 h尿蛋白定量4.0 g。初診時癥見：雙下肢輕度可凹性水腫，困倦疲乏，口苦，納眠欠佳，腰部困重，小便有泡沫，大便黏滯不爽，每天2次。舌質暗、苔薄黃膩，脈沉滑。臨床診斷為慢性腎炎（下焦?jié)駸?、腎虛血瘀證），治以清熱利濕、補腎化瘀。處方：

澤瀉15 g，馬鞭草15 g，地龍15 g，菟絲子15 g，沙苑子15 g，金櫻子15 g，薏苡仁20 g，白花蛇舌草20 g，穿山龍20 g，鬼箭羽20 g，芡實20 g，杜仲20 g。28劑，每日1劑，水煎分2次服。

6月22日二診：查尿蛋白（+），血白蛋白38.6 g/L，雙下肢水腫減輕，口苦不顯，疲乏、腰部困重亦覺好轉，在上方基礎上加陳皮10 g、白果仁10 g。28劑，每日1劑，水煎分2次服。

7月20日三診：查24 h尿蛋白定量1.69 g，患者下肢水腫情況明顯減輕，腰部不適、小便有沫、大便溏等癥明顯改善，在前方基礎上加用巴戟天15 g、附子15 g、生黃芪60 g。

守方服用2個月后，查尿蛋白（+），24 h尿蛋白定量0.46 g，血白蛋白42.8 g/L。此后根據(jù)患者體質狀態(tài)，或補脾、或益腎、或清熱、或化瘀，常隨證配伍黃芪、生地、梔子、菊花、丹皮等。2018年5月22日查尿蛋白（-），24 h尿蛋白定量0.13 g，患者諸癥基本治愈，未出現(xiàn)水腫、腎炎等臨床表現(xiàn)。2019年隨訪查尿蛋白（-），24 h尿蛋白定量0.09 g，余無不適。

按：該患者病程不長，以濕熱標實為主，兼有腎虛血瘀，曾服用百令膠囊、黃葵膠囊、氯沙坦等藥，蛋白尿減輕不明顯，后轉以中醫(yī)辨證治療。初診時患者尿蛋白量偏高，濕熱癥狀明顯，然患者病程不長舌質卻偏暗，是明顯的血瘀表現(xiàn)，故在常規(guī)清熱化濕的基礎上加馬鞭草、穿山龍、鬼箭羽、地龍等活血化瘀通絡之品以利降蛋白。此外患者在標實的基礎上伴有腰部不適、疲乏等腎虛表現(xiàn)，予芡實、金櫻子、沙苑子、菟絲子、杜仲補腎固澀，防止精微外泄。三診時患者尿中蛋白明顯下降，濕熱證候已去大半。此時加用巴戟天、附子，一是服用寒涼之藥已久，恐傷人體陽氣，二是濕熱一去，陽亦衰微，用以助其陽，使陽氣得化。此醫(yī)案用三焦辨濕熱，以臟腑定虛實，考慮患者濕熱證及兼證的證候特點，采用活血化瘀、顧護陽氣的治法，使得濕熱漸祛、臟腑得安。