曾 勤 王新慧 余仁歡 張晶晶

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腎病科，北京100091）

原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化癥（primary focal segmental glomerulosclerosis，F(xiàn)SGS）在我國的發(fā)病率約為3.2%～7.98%，且近20年有上升趨勢[1]。本病可發(fā)生于任何年齡，青少年多見，且男性較多。其主要臨床表現(xiàn)為：100%患者有不同程度的蛋白尿，60%以上為腎病綜合征，約50%有不同程度血尿，1/3起病時伴有高血壓、腎功能不全，常有腎小管功能受損表現(xiàn)。

臨床常使用激素及免疫抑制劑治療伴有腎病綜合征表現(xiàn)的FSGS。CATTRAN等[2]的臨床研究發(fā)現(xiàn)，環(huán)孢素聯(lián)合激素治療能增加激素抵抗型FSGS的臨床緩解率，但臨床上仍有部分患者使用激素及免疫抑制劑治療效果差，為難治性疾病。FSGS為病理診斷，伴有腎病綜合征表現(xiàn)的FSGS屬中醫(yī)學(xué)“水腫”范疇，中醫(yī)藥治療水腫歷史悠久，近年來文獻(xiàn)報道的中醫(yī)藥治療FSGS療效亦明確[3-5]。FSGS患者臨床常見脾腎陽氣虧虛兼郁火或濕熱之“陰火證”，因此基于陰火學(xué)說自擬健脾祛濕和絡(luò)方，驗(yàn)之臨床，療效顯著，現(xiàn)將診療思路介紹如下。

1 陰火學(xué)說之闡釋

陰火學(xué)說是李東垣脾胃內(nèi)傷學(xué)說的重要組成部分，其主要著作《脾胃論》《內(nèi)外傷辨惑論》《蘭室秘藏》《醫(yī)學(xué)發(fā)明》均可見“陰火”一詞?！瓣幓稹钡奶岢觯抢顤|垣運(yùn)用陰陽學(xué)說，精研《內(nèi)經(jīng)》理論，結(jié)合臨床實(shí)踐，辨別內(nèi)傷和外感發(fā)熱不同的基礎(chǔ)上所提出的創(chuàng)新觀點(diǎn)，將內(nèi)傷病引起的發(fā)熱認(rèn)為生于陰者為“陰火”，將外感病引起的發(fā)熱認(rèn)為生于陽者為“陽火”。李東垣在《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》[6]中云：“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”，認(rèn)為“陰火”是飲食勞倦、七情所傷而導(dǎo)致脾胃虛弱，元?dú)獠蛔?，氣血陰陽虧虛，臟腑功能失調(diào)，陽氣浮動，氣火失調(diào)的一種致病性內(nèi)傷之火。治療“陰火”“惟當(dāng)以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈矣”，提出補(bǔ)中氣、升清陽、散郁火、瀉陰火的治法，以此立法的方劑如補(bǔ)中益氣湯、補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯、升陽益胃湯、升陽散火湯等更是流芳千古，給臨床診治提供重要參考。后世醫(yī)家對李東垣之“陰火”又進(jìn)行了補(bǔ)充。明代李時珍認(rèn)為火有陽火和陰火之分，《本草綱目》[7]言“諸陽火遇草而焫，得木而燔，可以濕伏，可以水滅。諸陰火不焚草木而流金石，得濕欲焰，遇水益熾。以水折之，則光焰詣天，物窮方止，以火逐之，以灰撲之，則灼性自消，光焰自滅”，由此可見陽火滋陰清熱可消，陰火則需溫陽散火。根據(jù)病位的不同，我們認(rèn)為陰火可有脾之陰火、腎之陰火、肝之陰火、肺之陰火、心之陰火等[8]，但臨床更常見脾之陰火和腎之陰火，其主要病機(jī)可概括為脾腎陽氣虧虛，清陽不升，濁陰不降，氣機(jī)不得舒展，郁而化火，實(shí)質(zhì)是在元?dú)馓撊醯那闆r下，人體氣火失衡，升降失常。

2 “陰火證”之臨床表現(xiàn)

臨床觀察發(fā)現(xiàn)伴有腎病綜合征的FSGS患者常見浮腫、腰酸、倦怠乏力、畏寒惡風(fēng)，伴有痤瘡、咽喉不適或疼痛、口舌生瘡、胸脘痞悶等癥狀，舌苔多黃膩，辨證屬脾腎陽氣虧虛兼郁火或濕熱證，我們將此名為“陰火證”。臨床FSGS“陰火證”常涉及脾腎二臟，實(shí)質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)?；颊咭蝻嬍硠诰?、七情內(nèi)傷等病因?qū)е缕⒛I陽氣虧虛，脾運(yùn)化水液失調(diào)，腎蒸騰氣化不利，則水濕內(nèi)停，可見全身浮腫、少尿；脾主運(yùn)化，胃主受納，五臟六腑四肢百骸皆賴其所消化轉(zhuǎn)輸?shù)乃染⒁猿漯B(yǎng)，肢體失養(yǎng)可見腰酸、倦怠乏力；氣虛不固，可見汗出怕風(fēng)；清陽不升，可見頭暈；腎失溫煦，可見畏寒怕冷；水谷精微與水濕混雜而下，可見腹脹腹瀉或大便稀溏；中氣不足，陰火獨(dú)旺，郁火上炎，濕熱熏蒸，可見口苦、口舌生瘡、咽喉不適或疼痛、心情煩躁、顏面痤瘡及舌苔黃膩等郁火、濕熱之標(biāo)實(shí)癥狀。其中偏脾氣（陽）虛者以倦怠乏力、汗出怕風(fēng)、腹瀉腹脹、大便稀溏為主；偏腎陽（氣）虛者以倦怠乏力、腰酸、畏寒怕冷、頭暈為主?！瓣幓鹱C”易與陰虛火旺證混淆，陰虛火旺即為上文已提及的李時珍之“陽火”，二者均可見倦怠乏力、頭暈、腰酸腿軟及上述標(biāo)實(shí)等癥狀，區(qū)別就在于陽虛和陰虛的本質(zhì)不同，臨床辨別陰虛和陽虛一般沒有難度，問題就在于容易忽視“陰火”，直接把上述標(biāo)實(shí)癥狀辨為“陽火”，從而出現(xiàn)治療方向上的本質(zhì)錯誤。另外氣（陽）虛證和濕熱證臨床也均可見腰酸、倦怠乏力、汗出和大便稀溏等癥狀，臨床應(yīng)四診合參，辨識虛實(shí)。

3 臨證治法方藥

3.1 治法——健脾益氣，疏風(fēng)散火，祛濕和絡(luò) 臨床辨證為“陰火證”的FSGS患者脾腎陽氣虧虛為本，郁火、濕熱為標(biāo)，理論上應(yīng)健脾補(bǔ)腎、清熱瀉火，但該治法在用藥中存在矛盾，主要體現(xiàn)在健脾補(bǔ)腎之甘溫易助郁火、濕熱，苦寒清熱瀉火之品易導(dǎo)致陽氣進(jìn)一步損傷，因此需要我們從中尋找一個平衡點(diǎn)。李東垣治療“陰火”，主張以諸風(fēng)藥，升發(fā)陽氣，令陽氣生，上出陰分，“惟瀉陰中之火，味薄風(fēng)藥升發(fā)，以伸陽氣，則陰氣不病，陽氣生矣”。用辛溫、甘溫之劑，使火發(fā)散于陽分，而令走九竅，即為補(bǔ)中氣、升清陽、散陰火、瀉陰火。又因?yàn)镕SGS患者一般病程較長，久病入絡(luò)，容易出現(xiàn)舌紫暗、腰刺痛等瘀血阻絡(luò)之證，所以結(jié)合FSGS患者的主要腎臟病理表現(xiàn)——“增生”和“硬化”，強(qiáng)調(diào)宏觀、微觀結(jié)合辨證，在補(bǔ)中氣、升清陽、散陰火的基礎(chǔ)上提出祛腎風(fēng)、和腎絡(luò)，最終形成健脾益氣、疏風(fēng)散火、祛濕和絡(luò)的新治法。腎風(fēng)可有內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)，均可入腎絡(luò)，導(dǎo)致腎絡(luò)失和，產(chǎn)生熱、濕、毒、瘀等病理產(chǎn)物[9]。按照先病是本、后病是標(biāo)，原發(fā)病為本、繼發(fā)病為標(biāo)的原則，當(dāng)腎風(fēng)繼發(fā)于脾、腎等臟腑病變時，當(dāng)以先出現(xiàn)的臟腑虛損病證為本，以調(diào)理臟腑為先，同時兼以祛風(fēng)和絡(luò)。和腎絡(luò)并非單純從活血化瘀考慮，不同于陳以平教授著重強(qiáng)調(diào)的活血化瘀治療[4]，我們善用漢防己、蟬蛻、紫蘇葉、穿山龍等具有“宣散”之性的藥物，宣散腎絡(luò)之滯，瘀血較重者才合用蚓激酶、脈血康等中成藥，或酌情加用紅花、丹參、當(dāng)歸、川芎等藥物，不但達(dá)到活血化瘀的療效，還很好地避免了蟲類藥口感不佳的問題。此外臨床上熱、濕、毒、瘀等病理產(chǎn)物常合并出現(xiàn)，膠著難解，宜辨證守方，欲速則不達(dá)。

3.2 方藥——健脾祛濕和絡(luò)方 針對FSGS“陰火證”，法隨證立，確立了健脾益氣、疏風(fēng)散火、祛濕和絡(luò)的新治法，方從法出，創(chuàng)立健脾祛濕和絡(luò)方（余仁歡經(jīng)驗(yàn)方），該方在臨床治療原發(fā)性腎小球疾病蛋白尿方面療效顯著[10]，具體藥物組成如下：黃芪30 g、漢防己15～20 g、白術(shù)15 g、茯苓20～30 g、薏苡仁30 g、紫蘇葉15 g、蟬蛻10 g、荷葉15 g、黃連3～6 g、甘草10 g。方中黃芪甘溫，健脾益氣、固表行水，漢防己苦泄辛散、祛風(fēng)除濕和絡(luò)，二者合為君藥補(bǔ)中氣、和腎絡(luò)；白術(shù)健脾燥濕，茯苓健脾滲濕，薏苡仁健脾利水，三者合為臣藥既助黃芪健脾益氣，又助漢防己祛濕利水；紫蘇葉辛溫，行氣寬中、芳香化濁，蟬蛻甘寒，疏風(fēng)散熱和絡(luò)，為李東垣之“風(fēng)藥”，荷葉升舉胃中陽氣，合“風(fēng)藥”舒展陽氣、舒理氣機(jī)以散陰火，黃連苦寒，善清中焦?jié)駸?、瀉火解毒，四者合為佐藥升清陽、散陰火；甘草甘平，補(bǔ)脾益氣，合辛藥辛甘化陽，亦可清熱解毒，調(diào)和諸藥，是為使藥。全方寒溫、辛甘苦淡并用，配伍巧妙，共奏健脾益氣、疏風(fēng)散火、祛濕和絡(luò)之效。

臨床常以此方隨證化裁。氣虛甚者黃芪可用至60 g，并加黨參或太子參15 g增強(qiáng)補(bǔ)中氣之效；心火上炎致口舌生瘡宜用黃連；肺火過旺致咽痛宜用黃芩、金銀花；郁火甚者加用連翹、蒲公英；下焦?jié)駸嶂刂卤I汗宜用黃柏；三焦均有熱象宜用梔子。注意：三黃及梔子用量均較小，一般不超過10 g，以防苦寒傷中。臨證還常選用防風(fēng)、羌活、獨(dú)活各10 g疏暢氣機(jī)，以達(dá)散郁火、清濕熱之效；柴胡10 g或升麻10 g升提陽氣；穿山龍15～30 g祛風(fēng)濕和腎絡(luò)；常合用懷牛膝和川牛膝各10 g，以奏活血通經(jīng)、補(bǔ)益肝腎、引火下行之效。

4 病案舉隅

案1.徐某某，男，19歲。2013年2月19日初診（余仁歡主診）。

主訴：患者雙下肢輕度浮腫4 d?，F(xiàn)病史：患者2013年2月15日無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫，乏力，尿常規(guī)示：尿蛋白（++++）、尿潛血（++），為求中醫(yī)治療，遂由中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院門診收住院，查24 h尿蛋白定量（24 hUTP）9.225 g；血漿總蛋白（TP）52.3 g/L，血漿白蛋白（ALB）22.6 g/L，血清肌酐（Scr）正常；尿紅細(xì)胞計數(shù)（U-RBC）327/μL；腎臟病理診斷為FSGS（頂端型）?？滔拢弘p下肢輕度浮腫，乏力腿軟，面部痤瘡，納眠可，尿量正常，大便偏稀。查體：血壓138/92 mmHg，形體偏胖，雙下肢輕度浮腫。舌體胖大、舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈沉緩。既往有面部痤瘡史2～3年。西醫(yī)診斷：FSGS（頂端型），腎病綜合征。中醫(yī)診斷：水腫（脾腎虧虛，火郁濕蘊(yùn)）。治宜健脾益腎、疏風(fēng)散火、祛濕和絡(luò)。予健脾祛濕和絡(luò)方合水陸二仙丹加減。處方：

生黃芪30 g，漢防己20 g，蒼術(shù)15 g，白術(shù)15 g，茯苓30 g，蟬蛻10 g，荷葉10 g，澤瀉20 g，紫蘇葉20 g，防風(fēng)10 g，金銀花30 g，連翹10 g，白花蛇舌草30 g，生甘草10 g，芡實(shí)10 g，金櫻子15 g，當(dāng)歸15 g，川牛膝10 g，懷牛膝10 g。14劑，每日1劑，水煎，早晚分服。并配合口服黃芪鯉魚湯，每周2次。

3月6日二診：查24 hUTP 5.852 g，ALB 34.8 g/L，患者雙下肢水腫消失，乏力好轉(zhuǎn)，面部痤瘡改善。舌質(zhì)紅、苔黃，脈沉。準(zhǔn)患者出院，并予前方加生薏苡仁、蒲公英、丹參各30 g，蜂房10 g，去澤瀉、川牛膝、懷牛膝。

后以此方加減治療近2個月。于5月查24 hUTP 0.648 g，ALB 40.9 g/L，血尿消失，患者無明顯不適，唯面部仍有痤瘡，遂維持前方加減治療，停服黃芪鯉魚湯。8月初復(fù)查，尿檢正常，患者未訴不適。后仍間斷復(fù)診服用湯藥鞏固療效。

按：本例為FSGS（頂端型）伴腎病綜合征，急性起病。初診時患者形體偏胖、雙下肢輕度浮腫、乏力、大便稀及舌體胖大辨為脾腎陽氣虧虛，面部痤瘡、舌苔黃膩辨為郁火、濕熱，符合“陰火證”，治宜健脾益腎、疏風(fēng)散火、祛濕和絡(luò)，予健脾祛濕和絡(luò)方合水陸二仙丹加減。方中黃芪、白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、生甘草、芡實(shí)健脾益氣兼祛濕，芡實(shí)合金櫻子為水陸二仙丹，二藥配伍使腎氣得補(bǔ)，精關(guān)自固，防己祛風(fēng)行水，蟬蛻、紫蘇葉、防風(fēng)、荷葉疏風(fēng)行氣、勝濕和絡(luò)，澤瀉利水瀉熱，考慮患者面部痤瘡日久，加金銀花、連翹、白花蛇舌草瀉火解毒，川牛膝偏于活血通經(jīng)，合當(dāng)歸則活血之力增，懷牛膝偏于補(bǔ)肝腎，二者又可引火下行。2周后患者諸癥改善，但仍有面部痤瘡，考慮郁火未散，濕蘊(yùn)未解，加蒲公英瀉火解毒，生薏苡仁利水除濕，丹參活血通經(jīng)，蜂房祛風(fēng)兼補(bǔ)腎。服藥半年尿檢正常，采用單純中醫(yī)治療達(dá)到臨床完全緩解，避免了使用激素及免疫抑制劑的副作用，對于患者來說可謂最佳選擇。

案2.王某某，男，21歲。2015年9月15日初診（余仁歡主診）。

主訴：患者間斷全身浮腫伴蛋白尿2年余，加重1月余?，F(xiàn)病史：患者2013年7月出現(xiàn)全身浮腫，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予甲潑尼龍48 mg/d和環(huán)孢素100 mg/d治療1年余，病情未控制。2014年11月腎臟病理診斷為微小病變，繼予環(huán)孢素聯(lián)合激素治療7個月后尿蛋白轉(zhuǎn)陰，但1個月后復(fù)發(fā)。為求中醫(yī)治療，遂至中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腎病科門診就診，查24 hUTP 11.42 g，ALB 12.65 g/L，Scr正常。當(dāng)前口服甲潑尼龍32 mg/d和環(huán)孢素150 mg/d?？滔拢喝砀∧[，乏力，顏面及胸背部滿布痤瘡，部分有膿點(diǎn)，大便稀溏，小便量少。舌質(zhì)暗、苔黃膩，脈沉細(xì)。既往體健。西醫(yī)診斷：腎小球微小病變，腎病綜合征。中醫(yī)診斷：水腫（脾腎虧虛，濕毒瘀內(nèi)蘊(yùn)）。治宜健脾益氣，瀉火解毒，祛濕和絡(luò)。予健脾祛濕和絡(luò)方加減。處方：

生黃芪60 g，黨參20 g，生薏苡仁30 g，漢防己20 g，白術(shù)20 g，茯苓20 g，紫蘇葉15 g，石韋30 g，黃芩15 g，白花蛇舌草30 g，連翹15 g，大腹皮15 g，生地黃20 g，穿山龍30 g，金銀花30 g，廣木香6 g。14劑，每日1劑，水煎，早晚分服。并配合黃芪鯉魚湯口服，每周2次；脈血康膠囊口服，每日3次，每次4粒。

2015年10月2日二診：患者于北京某三甲醫(yī)院再次腎活檢，病理報告診斷為FSGS（非特異型），全身浮腫明顯改善，尿量增加，余癥同前。繼予環(huán)孢素聯(lián)合激素治療并逐漸減量，前方加柴胡12 g、當(dāng)歸15 g，去大腹皮。后以該方加減治療3月余。

2016年1月12日 三 診：查24 hUTP 6.1 g，ALB 17.1 g/L，水腫消失，乏力倦怠改善，顏面痤瘡減少，尿量正常，大便偏稀，舌暗苔黃，脈沉細(xì)。遂繼續(xù)守方加減治療。

此后患者每隔1個月左右復(fù)診。2017年11月14日，查24 hUTP 0.1 g，ALB 40.98 g/L，甲潑尼龍撤減至6 mg/d，環(huán)孢素125 mg/d，患者無明顯不適。為鞏固療效且減少激素、免疫抑制劑用量，仍堅持中醫(yī)治療。

按：本例為FSGS（非特異型），慢性病程，環(huán)孢素聯(lián)合激素治療2年余無效，呈難治性腎病綜合征。由于本病的局灶節(jié)段性特點(diǎn)，在腎活檢或病理切片時未取到節(jié)段性硬化的腎小球而極易誤診為腎小球微小病變，遂建議患者再次行腎穿刺以明確病理類型。初診時患者24 hUTP 10 g/d以上，ALB 12 g/L左右，病情較重，癥見：全身浮腫、乏力、大便稀溏、少尿等，表現(xiàn)為一派脾腎陽氣虧虛之象，且病位尤側(cè)重于脾，顏面、胸背部大量痤瘡及舌苔黃膩即為郁火、濕熱之象，辨為“陰火證”，遂予健脾祛濕和絡(luò)方加減治療。方中黃芪、黨參、生薏苡仁、白術(shù)、茯苓健脾祛濕，且黃芪量大；漢防己、穿山龍祛濕通絡(luò)；金銀花、連翹、白花蛇舌草瀉火解毒；石韋、黃芩、大腹皮清熱利水；紫蘇葉、廣木香行氣勝濕；生地黃清熱生津，合利水祛濕藥有“去舊水，生新水”之意，另外激素和免疫抑制劑為純陽之品，久用耗傷陰津，選用生地黃滋養(yǎng)陰津，而無熟地黃之滋膩。半月后患者水腫漸消，去大腹皮，加柴胡升清陽，當(dāng)歸活血通經(jīng)。守方加減治療2年余，患者陽氣得補(bǔ)，郁熱得清，水濕得利，瘀毒得解，獲臨床完全緩解。

5 結(jié)語

綜上，我們基于陰火學(xué)說及FSGS的特殊病理表現(xiàn)，提出健脾益氣、疏風(fēng)散火、祛濕和絡(luò)的治法，自擬健脾祛濕和絡(luò)方，甘溫益氣溫陽而不助火化熱，苦寒清熱瀉火而不傷陽耗氣，對辨證屬“陰火證”的FSGS患者，不管是初發(fā)還是激素和免疫抑制劑治療無效的難治性FSGS均療效顯著，可供臨床醫(yī)生參考。另外，F(xiàn)SGS患者一般病程長久，中焦脾胃受損，健脾祛濕和絡(luò)又非一日之功，欲速則不達(dá)，宜守法守方，鞏固療效。