林家冉，唐 爽，柳紅芳

（1北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京 100700）

抑郁癥是一種由不明原因引起的以抑郁為主要癥狀的心境障礙或稱情感性障礙，以顯著、持久的情緒低落為主要臨床特征，嚴(yán)重者甚至可出現(xiàn)自殺念頭或自殺行為。作為一種高患病率、高復(fù)發(fā)率、高自殺率和高致殘率的精神障礙，抑郁癥導(dǎo)致的傷殘調(diào)整生命年占精神疾病的40.5%[1]，與抑郁癥相關(guān)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)在2000年約為831億美元，時(shí)至今日可能更高[2]。因此，抑郁癥的防治工作已成為社會(huì)及醫(yī)學(xué)界關(guān)注的重點(diǎn)熱點(diǎn)話題。中醫(yī)講究辨證論治，強(qiáng)調(diào)整體調(diào)節(jié)身心功能狀態(tài)，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。仝小林教授在辨治該病時(shí)，凡病程較長(zhǎng)、證屬陽(yáng)光不足者，常使用淫羊藿、人參、附子三味小方，臨床每見(jiàn)奇效。

1 諸頹抑郁，皆屬于霾

中醫(yī)學(xué)并無(wú)抑郁狀態(tài)的病名，類似描述多見(jiàn)于“不寐”“癲證”“郁證”“臟躁”“百合病”“梅核氣”“奔豚”等病證中；現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科一并將其納入“郁證”的范疇，疏肝解郁、寧心安神是其常規(guī)治法。仝小林教授另辟蹊徑，細(xì)研經(jīng)典，結(jié)合臨床，提出抑郁狀態(tài)當(dāng)從腎論治?！端貑?wèn)·宣明五氣篇》云：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志?！薄澳I藏志”反映了腎與人的精神意識(shí)活動(dòng)的關(guān)系?！端貑?wèn)·寶命全形論》云：“慎守勿失，深淺在志?！闭J(rèn)為志是對(duì)神志活動(dòng)的高度概括，是精神活動(dòng)的集中體現(xiàn)。

腎為先天之本，內(nèi)藏腎陰、腎陽(yáng)、腎氣、腎精，主髓，分別發(fā)揮著各自的生理功能，以維持臟腑功能協(xié)調(diào)正常、陰平陽(yáng)秘、精神乃治。腎陽(yáng)又為一身陽(yáng)氣之本，立命之主?！瓣?yáng)主動(dòng)”，腎陽(yáng)在體內(nèi)發(fā)揮著推動(dòng)、興奮、升發(fā)的作用，可以比作自然界的陽(yáng)光，腎陽(yáng)充實(shí)，陽(yáng)光普照，臟腑機(jī)能正常運(yùn)行，無(wú)陰霾而無(wú)抑郁頹廢之態(tài)；一旦陽(yáng)光不足，陰霾趁勢(shì)而來(lái)，頹廢自然而至，陽(yáng)不足而陰勝，進(jìn)而出現(xiàn)抑郁的三大主要癥狀：情緒低落、思維遲緩和運(yùn)動(dòng)抑制。故本病的發(fā)生、發(fā)展必然和陽(yáng)氣存在著不可分割的關(guān)系，抑郁狀態(tài)在陰長(zhǎng)陽(yáng)消的秋冬季多發(fā)亦是明確的佐證。仝小林教授將本病病機(jī)總結(jié)為“陽(yáng)氣不足，則生機(jī)暗淡，頹萎而來(lái)”[3]。

2 扶陽(yáng)散霾為基本治則

中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“陽(yáng)主動(dòng)”，而抑郁狀態(tài)整體表現(xiàn)以抑制、低下、“不動(dòng)”為特點(diǎn)，故本病的發(fā)生、發(fā)展必然和陽(yáng)氣存在著不可分割的關(guān)系?！端貑?wèn)·至真要大論》言：“益火之源，以消陰翳?！敝苌鼾S指出：“人身以陽(yáng)氣為主，用藥以扶陽(yáng)為先。”因此，仝小林教授提出“扶陽(yáng)則陰霾自散，壯火則憂郁自除”，乃抑郁狀態(tài)治療之大法，臨床常選擇“仝氏光明丸”加減治療。光明丸取“此心光明，夫復(fù)何求？”之意，陽(yáng)明之語(yǔ)，乃治抑郁之大法也。方中以淫羊藿、附子培補(bǔ)命火，人參大補(bǔ)元?dú)狻Ｒ钟羧缤庼?，光明一出，陰霾自散[4]。

與此同時(shí)，臨床實(shí)際運(yùn)用不可盲目一味溫補(bǔ)，應(yīng)當(dāng)“因機(jī)證治”相結(jié)合，在分型立法處方之余，佐以振奮腎陽(yáng)，方可更好的發(fā)揮中醫(yī)辨治抑郁狀態(tài)的優(yōu)勢(shì)，提高臨床療效。

3 藥物作用特點(diǎn)

仝小林教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，精選三味藥物——淫羊藿、人參、附子，合成三味小方，在抑郁狀態(tài)的臨床治療中取得良好的療效。臨床上常三味同用，并稱為“仝氏光明丸”，主要治療腎陽(yáng)不足型抑郁狀態(tài)。三藥同用，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，消霾除郁，符合治療抑郁之扶陽(yáng)法原則。

淫羊藿，又名仙靈脾，味辛甘，性溫，歸肝腎，溫腎壯陽(yáng)，強(qiáng)筋骨，祛風(fēng)濕，主治腎陽(yáng)虛，肝腎不足?，F(xiàn)代藥理研究中，淫羊藿能促進(jìn)動(dòng)物核酸、蛋白質(zhì)合成[5]，具有雄性激素樣作用，提高機(jī)體免疫功能[6]，降低下丘腦組織CaM mRNA水平，但對(duì)腎上腺影響不顯著。丘腦CaM mRNA水平的降低是淫羊藿改善腎陽(yáng)虛癥狀的作用機(jī)制之一[7]，具調(diào)節(jié)免疫、內(nèi)分泌、抗抑郁作用，是改善神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫網(wǎng)絡(luò)衰退病之要藥。

人參大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)脾益肺為主要功效，能生津，安神，主治氣虛欲脫，肺脾氣不足，熱病氣津兩虛等?，F(xiàn)代藥理指出，人參含有多種人參皂苷[8]，對(duì)高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)的興奮和抑制過(guò)程均有增強(qiáng)作用，增強(qiáng)神經(jīng)活動(dòng)靈活性，提高腦力，能興奮垂體腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，提供應(yīng)激反應(yīng)能力，其藥理活性常因機(jī)體機(jī)能不同呈雙向作用，被認(rèn)為具有“適應(yīng)原”樣作用的典型代表藥。黨參傳統(tǒng)功效上類似人參，亦可提高中樞神經(jīng)興奮性[9]。

附子多用于溫陽(yáng)補(bǔ)腎，偏于溫燥以散寒見(jiàn)長(zhǎng)，上助心陽(yáng)、中溫脾陽(yáng)、下補(bǔ)腎陽(yáng)，用于治療亡陽(yáng)證，為“回陽(yáng)救逆第一藥”?，F(xiàn)代藥理表明，附子總生物堿可上調(diào)小鼠海馬和額葉皮質(zhì)中BDNF表達(dá)和CREB信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路活性，并且跟鹽酸丙米嗪相比，附子生物堿發(fā)揮抗抑郁作用所需要的給藥時(shí)間更短，起效更快[10-11]。

4 藥物劑量及安全性

《中國(guó)藥典》2015版規(guī)定三味藥的劑量分別為：淫羊藿6～10 g，人參3～9 g，附子3～15 g[12]。

淫羊藿一般用量9～15 g，治療腎功能衰竭嚴(yán)重，伴見(jiàn)遺精滑泄、水腫癥狀者用30 g，大劑量使用可達(dá)60 g。人參一般用量6～9 g，用于治療心力衰竭等急重證時(shí)，用量可達(dá)15～30 g。不宜與蘿卜或茶同吃，以免影響補(bǔ)益之力。附子視不同情況，用量可分布在9～90 g不等，但礙于附子用量難以監(jiān)管，臨床常用肉桂、桂枝代替。有毒，需久煎。附子使用上應(yīng)嚴(yán)格遵循安全有效的原則，適情況調(diào)整劑量或選擇是否用肉桂替代。

5 病案舉例

王某，男，34歲，2016年10月24日初診。身高178 cm，體質(zhì)量80 kg，BMI 25.25 kg·m-2。主訴：睡眠障礙2年余。現(xiàn)病史：于2年前無(wú)明顯誘因始發(fā)入睡困難，寐淺易醒，多夢(mèng)，平均睡眠時(shí)間1～2 h，1年前于包頭市醫(yī)院確診為抑郁癥，服抗抑郁藥1年，自上月起停服，耳鳴2年余，如蟬鳴，勞累后加重?？滔掳Y：睡眠同前，每日睡1～2 h，心情消極，易激惹，曾工作緊張，現(xiàn)好轉(zhuǎn)，曾有輕生傾向，悲觀，納一般，大便每日1～2次、成形，小便正常，無(wú)夜尿。既往史：否認(rèn)任何藥物、食物過(guò)敏，否認(rèn)其他疾病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)傳染病史?，F(xiàn)用藥：無(wú)。婚育史：已婚，育1子，家人體健。家族史：否認(rèn)家族史。檢查：BP 118/73 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）。舌胖齒痕，脈略滑偏緩。處方：仝氏光明丸加減。方藥組成：仙茅30 g，炙淫羊藿15 g，炒酸棗仁45 g，鹽黃柏15 g，鹽知母15 g，車(chē)前草15 g，黃連9 g，肉桂1.5 g，制遠(yuǎn)志30 g，大棗9 g，生姜15 g。水煎服，晚飯后、睡前各1次。醫(yī)囑：休息，不可再工作。

患者服上方28付后停藥1周，于2017年1月11日復(fù)診。刻下癥：睡眠好轉(zhuǎn)，每晚睡3～5 h左右，情緒較前好轉(zhuǎn)，急躁易怒減輕50%，偶有偏頭痛，頭暈，乏力，記憶力差，饑餓時(shí)胃部灼痛，無(wú)反酸，無(wú)食欲，納少，大便正常，1日1行，小便可，無(wú)夜尿。現(xiàn)用藥：無(wú)。舌胖大齒痕，細(xì)顫底滯，脈沉偏緩略數(shù)。方藥組成：仙茅30 g，炙淫羊藿15 g，炒酸棗仁60 g，鹽知母15 g，車(chē)前草15 g，黃連9 g，肉桂1.5 g，制遠(yuǎn)志30 g，大棗9 g，黨參15 g，川楝子15 g，醋香附24 g，生姜3片，茯神45 g。

按：腎陽(yáng)為一身之元陽(yáng)，全身陽(yáng)氣衰微，神機(jī)頹廢，則出現(xiàn)精神、情緒、思維的異常；同時(shí)導(dǎo)致臟腑功能紊亂，腎主封藏，藏精生髓，主骨藏志，封藏失司，腎精不足，精神萎靡，腎不藏志，故有自殺傾向；腎陽(yáng)虛，陽(yáng)不入陰，故長(zhǎng)期失眠，陰陽(yáng)互跟，久而繼發(fā)陰虛癥狀，可見(jiàn)長(zhǎng)期耳鳴，勞累后加重。腎為肝之母，腎陽(yáng)不足，陽(yáng)氣無(wú)力鼓動(dòng)肝氣升發(fā)，肝失條達(dá)，肝氣郁結(jié)，則易怒，肝木乘脾，則胃納不佳?；颊咦C屬腎陽(yáng)虛衰、肝氣郁結(jié)，癥見(jiàn)心情消極、伴自殺傾向，治法采取補(bǔ)腎壯火、以消陰霾，同時(shí)恢復(fù)腎主封藏，藏精生髓的功能，來(lái)恢復(fù)意志；條達(dá)肝氣，解郁散結(jié)。方中用淫羊藿、肉桂培補(bǔ)命火，補(bǔ)足腎陽(yáng)，以鼓動(dòng)肝氣疏達(dá)，仙茅輔其腎陽(yáng)，酸棗仁、遠(yuǎn)志、大棗安其心神，黃柏、黃連、知母、車(chē)前草平衡藥性，防止補(bǔ)陽(yáng)太過(guò)損其陰。復(fù)診后在前方基礎(chǔ)上加上黨參補(bǔ)其元?dú)猓嘣诠膭?dòng)肝氣時(shí)給予支持，防止鼓動(dòng)太過(guò)而氣虛，加入川楝子、香附提升疏肝理氣之功。針對(duì)患者腎陽(yáng)不足所出現(xiàn)抑郁的問(wèn)題，臨床上使用淫羊藿、黨參、肉桂后取立竿見(jiàn)影之效，二診時(shí)情緒已較前好轉(zhuǎn)。理論上人參、附子在補(bǔ)陽(yáng)方面有更強(qiáng)之效，但結(jié)合患者當(dāng)下癥狀，人參、附子藥量難以掌控，所以先行采用黨參、肉桂等有相似功效且相對(duì)平和的藥物，亦見(jiàn)奇效。