劉延慶 湯 荔 盛寶琴

（安吉縣中醫(yī)醫(yī)院，浙江安吉313300）

膀胱咳的記載首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，以“腎咳不已，則膀胱受之，膀胱咳狀，咳而遺溺……”闡發(fā)其發(fā)病機(jī)理。歷代醫(yī)家根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)各有發(fā)揮：沈金鰲、林佩琴等運(yùn)用茯苓甘草湯加減有所收效；程鐘齡主張用止嗽散加茯芩、半夏治療；清·周笙在《醫(yī)林口譜》中云“咳而遺溺，午前甚者，氣虛也”；方隅在《醫(yī)林繩墨》云：“婦人咳嗽，而溺出者，宜生脈散加歸、術(shù)、柴、黃芩……”；先賢朱進(jìn)忠先生獨(dú)創(chuàng)咳嗽遺尿方，臨證中用此方加減常獲佳效。筆者依《黃帝內(nèi)經(jīng)》之義，聚諸醫(yī)家之智慧，掘其所長(zhǎng)，臨證處方，靈機(jī)而變，遵循“補(bǔ)其不足，瀉其有余，通補(bǔ)核心，上下共治，標(biāo)本兼顧”的原則，達(dá)到陰陽(yáng)調(diào)和，諸癥自除?，F(xiàn)將驗(yàn)案5則介紹如下。

1 肺腎同調(diào)，納氣止遺

案1.黃某某，女，55歲。2016年8月21日初診。

主訴：咳嗽遺尿10多年?；颊?0年前忍尿同房后出現(xiàn)咳嗽伴有點(diǎn)滴遺尿，經(jīng)中西藥治療未見(jiàn)明顯改善。刻下：形體偏胖，面色黧黑，尤其雙眼為甚，咳嗽伴有點(diǎn)滴尿出，常常憋氣不咳，腰膝酸軟，疲乏無(wú)力，呼吸少氣，排尿不暢，尿少不盡，常用衛(wèi)生紙墊，深以為苦。腹部肌肉柔軟，按壓無(wú)抵抗，少腹墜脹感。舌質(zhì)淡嫩、苔薄白，尺脈細(xì)弱。辨證屬肺腎虧虛。治法：補(bǔ)肺溫腎，納氣止遺。擬補(bǔ)中益氣湯合都?xì)馔杓訙p。處方：

生黃芪15 g，黨參10 g，山萸肉15 g，山藥15 g，生地黃15 g，茯苓9 g，澤瀉9 g，五味子9 g，車前子15 g（包煎），肉桂3 g（后下），附子10 g（先煎），懷牛膝6 g，升麻6 g，柴胡6 g，炙百部15 g，炙紫菀10 g，制枇杷葉15 g，炙甘草6 g。7劑，水煎，每日1劑，分2次服。

8月27日二診：患者訴咳嗽遺尿次數(shù)減少，少腹墜感減輕，藥已見(jiàn)效，宜守原法，故用上方繼續(xù)鞏固，再服4周。1年后回訪已愈。

按：患者年老體弱，病已數(shù)十載，“久病必虛”，累及肺腎兩臟?！鹅`樞·本輸》云：“少陽(yáng)屬腎，腎上連肺，故將兩臟?！蹦I陽(yáng)不足，氣化失司，水液失調(diào)，則小便不利，淋漓不盡；腰為腎之府，房事所致腎陽(yáng)虛損則為腰膝酸軟；陽(yáng)不化氣，水津不布，則面色黧黑；陽(yáng)虛水停則舌質(zhì)淡嫩；氣虛不足則疲乏無(wú)力，呼吸少氣；清陽(yáng)下陷則臟腑有墜脹感。故方用補(bǔ)中益氣湯健補(bǔ)肺脾，元?dú)獾醚a(bǔ)，肺氣得充，肺無(wú)礙也；都?xì)馔铚匮a(bǔ)陽(yáng)氣，令陽(yáng)氣旺則氣化復(fù)，氣化復(fù)則水津升降不適其度，運(yùn)化不停其機(jī)，則腎足也；酌加百部、枇杷葉、紫菀等止咳化痰之品治其標(biāo)。肺腎同治，標(biāo)本兼顧，上下共調(diào)，諸癥自除。

2 疏通三焦，調(diào)節(jié)氣機(jī)

案2.任某某，女，32歲。2017年1月6日初診。

主訴：咳嗽遺尿1年余。刻診：形體中等，面色正常，自訴感冒后久咳不已，偶有用力咳嗽時(shí)伴有尿液流出，夜間尤甚，胸悶不舒，排尿通暢。腹部充實(shí)，有一定抵抗感，按壓時(shí)咳嗽加劇伴有遺尿。舌質(zhì)淡、苔白，右寸浮弱左關(guān)脈弦細(xì)。辨證屬三焦失調(diào)，氣機(jī)不暢。治法：疏通三焦，調(diào)節(jié)氣機(jī)。擬小柴胡湯加減。處方：

柴胡12 g，黃芩10 g，姜半夏12 g，黨參12 g，五味子12 g，香附10 g，川芎9 g，益智仁15 g，山藥15 g，芡實(shí)15 g，炙甘草6 g。7劑，水煎，每日1劑，分2次服。

1月13日復(fù)診：夜間咳嗽減輕，隨之咳嗽遺尿好轉(zhuǎn)，繼續(xù)服藥1月。半年后路遇患者訴諸癥全消。

按：患者感冒后咳嗽乃外感邪氣侵襲于肺，遷延不愈，郁而不暢，其病機(jī)為氣機(jī)郁滯之“三焦咳”?！端貑?wèn)·咳論》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！笨人詣×遥箽鉁?，“三焦者，中瀆之府也，水道出焉”，故而氣機(jī)瘀滯，咳嗽劇烈則陰竅不固，尿液流出。以小柴胡湯加減通調(diào)水津，散郁滯，升清降濁，清氣得升則遺尿自止，濁氣自降則咳嗽乃停，氣機(jī)調(diào)暢，運(yùn)行無(wú)殊，配山藥、益智仁收斂腎氣，斂精止遺。全方標(biāo)本兼顧，通調(diào)三焦，氣機(jī)運(yùn)行全身不息，則癥狀自消。

案3.陳某某，女，28歲。2017年2月6日初診。

主訴：咳嗽遺尿2月余。形體消瘦，面色偏白，產(chǎn)后3月，因產(chǎn)女嬰婆媳慪氣，后偶有咳嗽無(wú)力遺尿，疲乏無(wú)力，少氣懶言，情緒低落，胸悶心煩，口干欠潤(rùn)。腹部平軟，按之無(wú)抵抗感。舌質(zhì)淡紅苔白，脈虛弱略帶弦。辨證屬肺氣不足，三焦郁而化火。治法：補(bǔ)肺氣，通三焦，瀉郁火。擬咳嗽遺尿方加減。處方：

柴胡10 g，當(dāng)歸9 g，麥冬10 g，天冬10 g，五味子15 g，太子參30 g，黃芪30 g，黃芩10 g，佛手10 g，郁金10 g，炒白芍15 g，桔梗6 g，紫菀10 g。7劑，水煎，每日1劑，分2次服。

2月13日復(fù)診：患者咳嗽遺尿好轉(zhuǎn)，面色改善，乏力減輕，效不更方，繼續(xù)服用15劑。

按：患者產(chǎn)后本氣血大虧，肺氣不足則咳嗽無(wú)力，疲乏無(wú)力，少氣懶言；復(fù)遇家庭瑣事，肝氣郁結(jié)不舒則情緒低落；肝失疏泄，三焦氣機(jī)不暢，水液失其調(diào)布，則從陰竅而出。大劑量黃芪、太子參合當(dāng)歸同用，取當(dāng)歸補(bǔ)血湯之意，“有形之血不能速生，無(wú)形之氣所當(dāng)急固”；柴胡、黃芩取小柴胡之意，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)；炒白芍?jǐn)筷幑虧畸湺?、天冬、五味子滋補(bǔ)肺陰；佛手、郁金疏肝理氣；桔梗、紫菀開(kāi)宣肺氣。全方氣陰雙補(bǔ)，疏肝理氣，調(diào)節(jié)氣機(jī)，則咳嗽遺尿癥除。

3 上下共治，以達(dá)和平

案4.黃某某，女，19歲。2017年9月12日初診。

主訴：咳嗽遺尿2年余?？淘\：形體瘦小，面色黧黑，以眼眶下為甚。自訴2年前感冒咳嗽用力后所致，咳嗽有痰，口不渴飲，小便淋漓不盡。腹部膨滿，按壓充實(shí)有力，舌質(zhì)淡、苔白潤(rùn)，脈滑略帶緊。辨證：肺氣痹阻，陽(yáng)虛不化。治法：開(kāi)宣肺氣，溫陽(yáng)止遺。擬春澤湯合小青龍湯加減。處方：

桂枝10 g，炒白術(shù)10 g，豬苓12 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，黨參10 g，干姜10 g，細(xì)辛3 g，五味子10 g，姜半夏10 g。7劑，水煎，每日1劑，分2次服。

2019年9月19日復(fù)診：患者咳嗽、咳痰減輕，面色稍改，繼續(xù)服用1月。后回訪痊愈。

按：患者素體本虛，先天不足，肺腎失其所養(yǎng)。稍感外寒則肺氣虛損加劇，不能攝津，腎失氣化，水犯高原，痰飲內(nèi)生；一旦風(fēng)寒束表，影響肺氣宣發(fā)，水津輸運(yùn)，呈現(xiàn)外寒內(nèi)飲之證。風(fēng)寒外束，肺氣郁而不宣，逆而不降，遂生咳嗽；腎陽(yáng)不足，不能化氣行水則成遺尿。以春澤湯化氣行水，使氣化正常，水津四布則遺尿可愈；小青龍湯溫化寒飲，宣肺降氣則咳嗽自消。全方上下同治，標(biāo)本兼顧，方證對(duì)治，則頑疾遂除。

4 標(biāo)本兼顧，祛病療疾

案5.邱某某，女，33歲。2019年7月2日初診。

主訴：產(chǎn)后咳嗽遺尿2年余。患者訴2年前產(chǎn)后感寒后出現(xiàn)咳嗽，稍用力則尿出。自夏天始咳，秋天加劇，冬天好轉(zhuǎn)。形體中等，面色黧黑，咳嗽有痰，痰少色白，小便清長(zhǎng)，舌質(zhì)淡、苔白垂涎欲滴，脈細(xì)弱。辨證屬陽(yáng)虛水泛。治法：溫陽(yáng)化氣，止咳收斂。擬附子理中湯合小青龍湯加減。處方：

附子10 g（先煎），干姜10 g，炒白術(shù)15 g，太子參10 g，麻黃6 g，姜半夏12 g，細(xì)辛3 g，五味子9 g，蜜枇杷葉15 g，炙紫菀12 g。7劑，水煎，每日1劑分2次服。

7月11日復(fù)診：藥后咳嗽顯減，效不更方，繼續(xù)服用月余，病人回家久未至，后電話回訪已愈。

按：患者產(chǎn)后氣血大虛，外邪乘虛入體，邪氣稽留，久病不愈，咳嗽不已，遺尿癥出。遵《寓意草》“冬至一陽(yáng)初生,則葭管飛灰；夏至一陰初生,則葽蜩迭應(yīng)”之旨。患者呈現(xiàn)冬至后安、夏至后甚之象，皆由冬至一陽(yáng)初生，陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，病家陽(yáng)虛之體得天地復(fù)生之陽(yáng)氣資助，有所好轉(zhuǎn)；夏至一陰初生，陽(yáng)氣始衰而陰氣漸生，病家已虛之陽(yáng)，復(fù)受天地漸生之陰的郁遏，不堪其用而發(fā)病。細(xì)審之，患者形盛體虛，四肢不溫，冬季尤甚，皆陽(yáng)虛之癥。故用附子理中湯溫陽(yáng)化氣，小青龍湯祛體內(nèi)寒飲，枇杷葉、紫菀不論寒熱虛實(shí)咳嗽均可用之治其標(biāo)。全方標(biāo)本兼顧，細(xì)審其因，方證對(duì)應(yīng)，頑疾得愈。

5 結(jié)語(yǔ)

膀胱咳是女性隱匿性疾病，大多羞于啟齒，不能及時(shí)得到治療。膀胱咳的病機(jī)與肺、腎、三焦密切相關(guān)。肺主宣發(fā)肅降，肺氣郁閉不得宣泄，宣發(fā)不利，宣發(fā)與肅降相反相成，肅降過(guò)強(qiáng)，水液不能正常輸布，稍感咳嗽，則肺氣逼遏于腎，母病及子，小便自出；三焦者，“決瀆之官，水道出焉”，主疏通水道，運(yùn)化水液，“三焦氣治，則脈絡(luò)通而水道利”，三焦氣滯，運(yùn)行不暢，則脈絡(luò)阻滯，水道不利，稍感咳嗽則尿出；腎氣不足，不能固澀，閉藏功能失司，咳嗽則遺尿。肺氣宣發(fā)肅降而行水的功能，有賴于腎氣的促進(jìn)；腎氣所蒸化及升降水液，有賴于肺氣得宣降使之下歸于膀胱；三焦為其通道，三者和則咳嗽遺尿止，故而臨床治療中提倡“肺腎同調(diào)，疏通三焦，上下共治，標(biāo)本兼顧，以達(dá)和平”。