董 凡 鄧銀香 商競宇 商洪濤

（1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇南京210029；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029；3.云南中醫(yī)藥大學，云南昆明650011）

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是一種常見的消化系統(tǒng)疾病。胃癌是全球最常見的消化道惡性腫瘤之一，近30年來，我國的胃癌發(fā)病率和死亡率總體呈上升趨勢，且處于世界較高水平[1]。慢性萎縮性胃炎與胃癌的發(fā)生密切相關(guān)，目前國際公認腸型胃癌的發(fā)生模式為Correa模式，即“正常胃黏膜—慢性淺表性胃炎—慢性萎縮性胃炎—腸上皮化生—異型增生—胃癌”[2]。因此，CAG的治療目標是改善患者的臨床癥狀以及延緩甚至逆轉(zhuǎn)疾病進展、降低癌變風險。現(xiàn)將近年來中醫(yī)治療CAG的研究進展概述如下。

1 辨證論治

不同醫(yī)家對CAG的病因病機認識不同，辨證論治也不同。王偉等[3]認為“毒損胃絡(luò)”是CAG的重要病機，從“毒”論治CAG，將本病分為6種證型：（1）脾胃虛弱、中虛毒蘊證，治以益氣解毒，方以四君子湯加味；（2）胃陰不足、邪毒內(nèi)蘊證，治以養(yǎng)陰解毒，方以益胃湯加味；（3）中焦虛寒、毒蘊胃絡(luò)證，治以溫中解毒，方以黃芪建中湯加味；（4）瘀毒內(nèi)蘊證，治以活血解毒，方以失笑散合丹參飲加減；（5）濁毒內(nèi)蘊證，治以化痰解毒，方以二陳平胃散加減；（6）熱毒損胃證，治以清熱解毒，方以黃連解毒湯加減。蔣士生教授臨床上將本病辨為以下5證：（1）胃陰虧虛證，治宜健脾益氣、養(yǎng)陰生津；（2）脾胃濕熱證，治宜健脾行氣化濕；（3）胃絡(luò)瘀阻證，治宜健脾益氣、活血化瘀止痛；（4）脾胃虛寒證，治宜健脾益氣、溫胃止嘔；（5）肝胃不和證，治宜健脾理氣、舒肝和胃[4]。

傅宗翰教授將本病分為4種證型：（1）肝氣犯胃型，治宜疏肝泄熱、安胃和中；（2）胃陰不足型，治宜滋養(yǎng)胃陰；（3）脾氣虧虛型，治宜健脾和中；（4）瘀血阻滯型，治宜理氣養(yǎng)陰和血[5]。季明昌教授則將CAG分為5型論治：脾胃虛弱型，治宜溫中健脾和胃，以香砂六君子湯加減；胃陰不足型，治宜滋陰養(yǎng)胃，以沙參麥冬湯加減；肝胃不和型，治宜疏肝和胃，以柴胡疏肝散加減；脾胃濕熱型，治宜清熱化濕、健脾和胃，以藿樸夏苓湯加減；胃絡(luò)瘀阻型，治宜理氣化瘀，方藥：制香附、烏藥、陳皮各10 g，紅藤、生山楂、丹參各15 g，降香、郁金、三棱、九香蟲各6 g[6]。

單兆偉教授認為脾胃虛弱為本病的病理基礎(chǔ)，濕熱、血瘀為主要病理因素，主張益氣健脾、養(yǎng)陰和胃治其本，清熱祛濕、活血通絡(luò)療其標，并將CAG分為4個基本證型論治：脾胃氣虛證，選用香砂六君子湯加減；濕熱中阻證，選用芩連平胃散化裁；瘀血停胃證，選用丹參飲加減；胃陰不足證，選用麥門冬湯加減[7]。謝晶日教授認為氣陰兩虛、夾瘀夾毒是本病的根本病機，將本病分為3種證型：脾胃虛弱、氣陰兩虛證，治以健脾養(yǎng)胃、益氣養(yǎng)陰；肝胃不和、氣機阻滯證，治以疏肝和胃、調(diào)理氣機；胃絡(luò)瘀阻證，治以化瘀解毒、疏通胃絡(luò)[8]。

目前CAG的辨證分型尚未形成統(tǒng)一意見，且臨床上病情常多證兼夾，故有學者認為不宜拘泥于分型。

2 自擬方

近年來大量醫(yī)家總結(jié)臨床經(jīng)驗，自擬方藥治療CAG。國醫(yī)大師李振華提出本病脾易虛、胃易滯、肝易郁的發(fā)病特點，在治療上認為脾宜健、胃宜和、肝宜疏，并自創(chuàng)“香砂溫中湯”，具體藥物為：白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏、枳殼、木香、砂仁、川樸、香附、桂枝、白芍、烏藥、甘草，臨床取得良好療效[9]。國醫(yī)大師徐景藩根據(jù)數(shù)十年臨床經(jīng)驗總結(jié)出“疏肝和胃湯”，基本方為：炙柴胡6 g（或紫蘇梗10 g），炒枳殼10 g，炒白芍15 g，制香附10 g，佛手10 g，橘皮絡(luò)（各）6 g，廣郁金10 g，炙雞內(nèi)金10 g，甘草3 g，川芎10 g，莪術(shù)10 g。此方治療肝胃不和型CAG患者有效率達90.0%，顯著優(yōu)于對照組（胃樂寧片）的有效率76.7%[10]。國醫(yī)大師朱良春教授自擬“胃安散”主要用于治療CAG病情基本穩(wěn)定的患者。毛玉安[11]以“胃安散”化裁的湯劑治療，組成：生黃芪30 g，潞黨參30 g，山藥20 g，枸杞子15 g，蒲公英30 g，制莪術(shù)10 g，玉蝴蝶6 g，刺猬皮10 g，參三七末3 g（分吞），白及10 g，徐長卿10 g，雞內(nèi)金10 g，炒薏苡仁30 g，仙鶴草20 g，生白芍10 g，炙甘草6 g。共治療CAG患者42例，總治愈率33.3%，總有效率92.8%，療效顯著。

商洪濤教授自擬“梅卿湯”加減（基本方組成：烏梅15 g，徐長卿15 g，片姜黃10 g，佛手10 g，太子參10 g，白花蛇舌草10 g，莪術(shù)10 g等八味藥）治療氣虛血瘀型CAG50 例，總有效率為94%，高于對照組（胃復(fù)春）的有效率78%[12]。JI WANSHENG等[13]自擬方劑“和胃湯”（藥物組成：太子參20 g，山藥25 g，白術(shù)12 g，柴胡10 g，枳實10 g，香附12 g，白芍12 g，黃連5 g，吳茱萸3 g，雞內(nèi)金6 g，山楂15 g，麥芽15 g，神曲12 g，生甘草6 g，厚樸12 g，法半夏12 g）治療不同證型CAG患者90例，并取得良好療效，且研究表明此方治療幽門螺桿菌陽性者療效優(yōu)于幽門螺桿菌陰性者。

3 中成藥

目前，治療CAG的中成藥數(shù)量眾多，因其服用簡便、方便攜帶而受到患者喜愛。李可歆等[14]納入8篇文獻，共1 116例患者，進行Meta分析，結(jié)果顯示：與單純西藥組相比，摩羅丹及摩羅丹聯(lián)合西藥治療CAG在臨床綜合療效、胃鏡下療效、胃黏膜病理改善方面均具有一定的優(yōu)勢，且差異具有統(tǒng)計學意義。王軍榮等[15]運用溫胃舒膠囊治療CAG患者30例，并與對照組比較，結(jié)果臨床有效率為90%，顯著優(yōu)于對照組。徐明星等[16]將240例CAG患者隨機分成2組：對照組給予西藥常規(guī)對癥治療，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用胃復(fù)春。結(jié)果觀察組臨床有效率為80.00%，顯著高于對照組的65.38%，且研究證實胃復(fù)春在提高Hp轉(zhuǎn)陰率、改善胃鏡下黏膜狀況及臨床癥狀方面效果優(yōu)于常規(guī)西藥。王春[17]將60例Hp陽性CAG患者隨機分為2組：氣滯胃痛顆粒聯(lián)合葉酸治療組（聯(lián)合治療組）與葉酸單獨治療組（單獨治療組），每組各30例。治療后聯(lián)合治療組血清胃泌素17、胃蛋白酶原Ⅰ（PGⅠ）水平均顯著高于單獨治療組（P<0.05），胃蛋白酶原Ⅱ（PGⅡ）水平顯著低于單獨治療組（P<0.05），CD4+T、CD4+T/CD8+T均顯著高于單獨治療組（P<0.05），CD8+T顯著低于單獨治療組（P<0.05）。結(jié)果說明氣滯胃痛顆粒聯(lián)合葉酸治療較葉酸單獨治療更能有效改善Hp陽性CAG患者血清胃泌素17、胃蛋白酶原水平及免疫功能。

4 單味中藥及組分

對于CAG，臨床上許多醫(yī)家應(yīng)用烏梅、徐長卿、白花蛇舌草、藤梨根等中藥預(yù)防和治療CAG伴癌前病變?，F(xiàn)代藥理研究表明，烏梅及其中藥復(fù)方可以通過調(diào)控信號通路、抑制致癌基因的表達、誘導(dǎo)腫瘤細胞凋亡、抑制腫瘤細胞的增殖與侵襲、抑制瘤體生長從而發(fā)揮抗腫瘤作用[18]。在常規(guī)腫瘤治療的基礎(chǔ)上使用白花蛇舌草可通過影響腫瘤細胞信號通路、增強免疫功能、誘導(dǎo)細胞凋亡等機制控制疾病進展，促進腫瘤患者康復(fù)[19]。JEONG MIGYEONG等[20]將感染幽門螺桿菌且高鹽飲食的小鼠分為5組：對照組、給予蒿屬植物提取物組（MP組）、綠茶提取物組（GT組）、蒿屬植物和綠茶提取物組（MPGT組）以及胃黏膜保護劑組（ES組，依卡倍特鈉顆粒30 mg/kg），分別在24周和36周后評估胃的大體和病理損傷，并在胃組織勻漿中測量其潛在的分子變化，如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、核因子κB（NF-κB）等，并在體外細胞模型中進一步評估其機制。研究表明，長期攝入蒿屬植物和/或綠茶提取物可有效治療幽門螺桿菌萎縮性胃炎或抑制腫瘤發(fā)生。

因此，在中藥方劑中適量加入具有抗癌作用的中藥可預(yù)防甚至逆轉(zhuǎn)CAG及癌前病變，延緩病程。

5 針灸治療

大量臨床研究表明針灸治療CAG有獨特療效。曹雯等[21]采用特定穴（氣海、中脘及雙側(cè)足三里和內(nèi)關(guān)）隔姜灸治療老年CAG取得了良好療效，治療組（特定穴隔姜灸+口服胃復(fù)春）臨床療效優(yōu)于對照組（口服胃復(fù)春），且能改善患者臨床癥狀及胃黏膜的萎縮、腸上皮化生。舒文娜[22]通過動物實驗表明針刺與艾灸均可降低環(huán)氧化酶-2（COX-2）、白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-8（IL-8）、白細胞介素-1β（IL-1β）基因的表達量，抑制胃黏膜炎性損傷從而治療或延緩CAG的發(fā)生、發(fā)展，兩者均有抑制促炎因子的作用。張勇等[23]對針刺治療CAG合并幽門螺桿菌感染進行臨床研究：對照組采用口服西藥治療（奧美拉唑+阿莫西林+甲硝唑+塞來昔布），治療組采用針刺治療（主穴：足三里、中脘、脾俞、胃俞、太白、內(nèi)關(guān)，隨證配穴）。結(jié)果表明針刺治療CAG療效優(yōu)于藥物治療。劉霞等[24]將56只大鼠分為正常組、正常+艾灸組、模型組、模型+艾灸組，每組14只。正常組和模型組不予以治療，正常+艾灸組和模型+艾灸組予以艾灸足三里、中脘穴治療。治療后模型+艾灸組大鼠胃組織病理改變較模型組有一定程度的改善。與正常組比較，模型組大鼠胃組織中的乳酸、谷胱甘肽、N-乙酰天門冬氨酸、尿苷二磷酸葡萄糖、肌糖升高（P<0.05），亮氨酸、甜菜堿、磷酸膽堿、尿嘧啶降低（P<0.05）；艾灸足三里穴后濃度發(fā)生逆轉(zhuǎn)的代謝物有谷胱甘肽、N-乙酰天門冬氨酸、磷酸膽堿、尿嘧啶。該實驗從代謝組學角度證明了胃經(jīng)穴位與胃之間存在一定的相對特異性聯(lián)系，谷胱甘肽、N-乙酰天門冬氨酸、磷酸膽堿、尿嘧啶等差異性代謝物可能是介導(dǎo)艾灸胃經(jīng)穴位產(chǎn)生效應(yīng)的代謝物質(zhì)基礎(chǔ)。

6 結(jié)語

綜上所述，中醫(yī)治療慢性萎縮性胃炎的優(yōu)勢在于辨證論治、個體化治療、標本兼治等方面，對于改善患者臨床癥狀、延緩甚至逆轉(zhuǎn)胃黏膜萎縮以及預(yù)防癌前病變有確切效果。但是，現(xiàn)階段中醫(yī)對于CAG的研究仍有許多不足，例如，目前臨床上對于中醫(yī)辨證分型、療效評價等尚無統(tǒng)一標準，臨床試驗缺乏大樣本以及長期隨訪數(shù)據(jù)，注重臨床療效觀察而忽略基礎(chǔ)藥理作用研究，追求熱點靶點而忽略基礎(chǔ)抗炎機制研究，確診及療效判斷主要依靠胃鏡及病理等有創(chuàng)檢查。上述這些問題阻礙了CAG中醫(yī)治療的推廣，因此，亟須制定中醫(yī)的量化標準體系，完善大樣本、多中心的臨床研究，加強基礎(chǔ)實驗研究，深入研究分子水平機制，為中醫(yī)治療CAG提供確切的依據(jù)。