姜小剛 任鳳梧 曹 蕊 蔣曉野

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院，黑龍江哈爾濱150036）

通腑法是中醫(yī)八法中“下法”之一，是指通過(guò)通暢六腑祛除病邪從而達(dá)到治療疾病的一種方法。降氣法是指具有降逆理氣作用的一種治法[1]，用以調(diào)暢機(jī)體氣機(jī)，協(xié)調(diào)臟腑功能，適用于氣之當(dāng)降而不降、降之而不及甚或不降反升的病證。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，多數(shù)心系疾病患者在胸悶、胸痛、氣短、乏力的同時(shí)，常伴有便秘、腹脹、惡心、氣促等腑氣不降的癥狀，故在治療時(shí)應(yīng)重視腑氣的通降，運(yùn)用通腑降氣法往往可較快地改善臨床癥狀，提高臨床療效。近年來(lái)筆者用通腑降氣法治療心系疾病，收效良好。茲擇驗(yàn)案4則如下。

1 冠心病

王某，男，58歲。2019年3月23日初診。

主訴：胸悶、胸痛、上腹脹滿(mǎn)近1月。自覺(jué)胸悶、胸痛陣作，伴上腹脹滿(mǎn)不適，呃逆，惡心，便秘，大便2～3日一行。既往胃炎病史。舌質(zhì)暗苔黃膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：胸痹心痛。西醫(yī)診斷：冠心病、心絞痛。辨證：腑氣不降，痰熱互結(jié)。治以通腑降氣、清熱滌痰。予小陷胸湯合旋覆代赭湯加減。處方：

生大黃6 g（后下），法半夏10 g，瓜蔞10 g，黃連8 g，旋覆花10 g（包），赭石20 g（先煎），黨參15 g，枳實(shí)10 g，生姜10 g，郁金20 g，佛手15 g，石菖蒲20 g，炙甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。

二診（3月29日）：胸悶、胸痛緩解，大便通暢，上腹脹滿(mǎn)明顯減輕，呃逆未發(fā)作，前方去大黃，繼服7劑，1個(gè)月后隨訪未再發(fā)病。

按：《傷寒論》云：“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也?！北景副忝匕橐?jiàn)上腹部脹滿(mǎn)、呃逆，又見(jiàn)苔黃膩，脈弦滑，乃胃腸積熱與腸中糟粕相搏結(jié)而成燥屎，腑氣不通，濁陰上逆?！督饏T要略》闡述胸痹心痛病機(jī)為“陽(yáng)微陰弦”，濁陰上逆，胸陽(yáng)不振則發(fā)胸痹心痛，又“六腑以通為用，傳化物而不藏”，故予通腑降氣，蕩滌胃腸痰熱，恢復(fù)氣機(jī)升降，則胸陽(yáng)得展。方中以大黃通腑，可“蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”（《神農(nóng)本草經(jīng)》）；小陷胸湯加枳實(shí)清熱滌痰消痞；旋覆代赭湯降氣化痰；郁金、佛手、石菖蒲理氣豁痰，開(kāi)心竅。諸藥合用，痰熱得清，腑氣得通，逆氣得降，胸痹自愈。

2 心力衰竭

李某，男，69歲。2019年5月11日初診。

主訴：心悸、喘促2年，加重1月。自覺(jué)心悸，喘促，晚間不能平臥，動(dòng)則加劇，從2年前開(kāi)始發(fā)現(xiàn)下肢浮腫，1月前感冒后水腫漸及腹部，漸腹脹，伴咳嗽，白色黏痰，食納差，大便數(shù)日一行，小便短少。舌質(zhì)胖大邊有齒痕、苔白膩，脈沉實(shí)。中醫(yī)診斷：心衰病。西醫(yī)診斷：心力衰竭（心功能Ⅲ級(jí)）。辨證：腑氣不降，陽(yáng)虛水停。治以通腑降氣，溫陽(yáng)利水。予五苓散合小承氣湯、三子養(yǎng)親湯加減。處方：

桂枝20 g，茯苓30 g，豬苓15 g，白術(shù)20 g，澤瀉30 g，制附子10 g（先煎），生大黃10 g（后下），枳實(shí)10 g，厚樸20 g，炒檳榔15 g，冬瓜皮30 g，大腹皮30 g，葶藶子30 g（布包），冬葵子10 g，紫蘇子10 g，白芥子10 g，萊菔子10 g。7劑，每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。

二診（5月17日）：患者心悸、喘促、腹脹、咳嗽、咳痰明顯減輕，腹部及下肢水腫減輕，尿量增多，大便2日一行，前方去大黃，加焦三仙（各）10 g、白前10 g，繼服7劑，后給予金匱腎氣丸加減治療2周，1月后隨訪諸癥好轉(zhuǎn)。

按：本案為心衰重癥，《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論》云：“小大不利，治其標(biāo)”，因兩便失于通暢，病情危急，雖為標(biāo)病，必先治之。肺與大腸相表里，大腸傳導(dǎo)失司，腑氣不通，則肺氣不降，心衰伴咳嗽、咳痰易纏綿不愈或加重，故予小承氣湯、三子養(yǎng)親湯通腑降氣化痰。腎陽(yáng)虛衰，膀胱氣化不利，水飲內(nèi)停，則小便短少，下肢浮腫及腹，予五苓散加附子溫陽(yáng)利水；大腹皮、炒檳榔、冬瓜皮行氣除脹利水；葶藶子瀉肺降氣平喘；冬葵子利尿通淋、潤(rùn)腸通便。諸藥合用，二便得通，腑氣得降，陽(yáng)氣得補(bǔ)，水飲得化，水腫漸消，心悸、喘促諸癥好轉(zhuǎn)。

3 高血壓病

趙某，男，56歲。2019年1月5日初診。

主訴：頭暈、頭脹1年，加重2周?，F(xiàn)頭暈，頭脹，胸部憋悶不適，腹脹，身痛，身重，多汗，便秘，3～5日一行，飲食正常。舌胖大、舌苔白厚，脈沉實(shí)。血壓170/96 mmHg。中醫(yī)診斷：眩暈。西醫(yī)診斷：高血壓病。辨證：腑氣不通，濁氣失降，營(yíng)衛(wèi)不和。治以通腑降氣，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。予厚樸七物湯加減。處方：

厚樸30 g，生大黃15 g（后下），枳實(shí)15 g，桂枝15 g，炙甘草10 g，生姜10 g，大棗10 g，炒檳榔15 g，蒼術(shù)15 g，法半夏10 g，陳皮15 g。7劑，每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。

二診（1月11日）：頭暈、頭脹、身痛、身重減輕，腹脹亦減，出汗減少，無(wú)胸部憋悶不適，大便較前通暢，2日一行，血壓降至160／90 mmHg，舌脈同前，前方繼服，三診以半夏白術(shù)天麻湯加減治療月余，2月后隨診，血壓平穩(wěn)。

按：本案長(zhǎng)期便秘、腹脹，乃腑氣不通，濁陰上逆則頭暈，頭脹，胸部憋悶不適?！安≡谏险呦氯≈保ā鹅`樞·始終》），故方中厚樸、大黃、枳實(shí)、檳榔通腑降氣消積，可使痰濁化、瘀血消、腸中糟粕下行，下竅通則上竅自利；桂枝去芍藥湯解肌調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，去其身痛、身重、多汗；蒼術(shù)、半夏、陳皮燥濕化濁；加用檳榔一味，“可瀉胸中至高之氣，使之下行，性如鐵石，能墜諸藥至于極下，攻堅(jiān)去脹，消食行痰，下氣除風(fēng)，治大小便氣秘”（《本草備要》），切合本案病機(jī)，故選用之。諸藥合用，切中病機(jī)，諸癥悉平。

4 心律失常

董某，女，49歲。2019年6月14日初診。

主訴：心悸、頭暈2月。2個(gè)月前情緒激動(dòng)后，突發(fā)陣發(fā)性心悸，頭暈，頭脹，持續(xù)約3 min緩解，后發(fā)作頻繁，最多時(shí)1 d發(fā)作3次，于其他醫(yī)院診斷為“陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速”，口服藥物效果欠佳，建議手術(shù)治療，患者拒絕?？淘\：室上性心動(dòng)過(guò)速未發(fā)作，面紅，急躁易怒，自覺(jué)心煩，胃脘部脹滿(mǎn)，惡心，頭暈頭脹，乏力食少，小便色黃，大便秘結(jié)，3日一行，夜寐欠佳，多夢(mèng)。舌紅、苔黃膩，脈弦滑有力。中醫(yī)診斷：心悸。西醫(yī)診斷：心律失常（陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速）。辨證：腑氣不降，痰火擾心。治以通腑降氣，清熱化痰，瀉火寧心。予三黃瀉心湯合溫膽湯加減。處方：

生大黃10 g（后下），黃連10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，茯苓20 g，陳皮15 g，膽南星15 g，枳實(shí)15 g，石菖蒲20 g，竹茹20 g，旋覆花10 g（布包），炙甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。

二診（6月20日）：心悸發(fā)作次數(shù)減少，心悸在7 d內(nèi)發(fā)作4次，心煩減輕，胃脘部脹滿(mǎn)、惡心、頭暈、頭脹、乏力等癥明顯好轉(zhuǎn)，大便通暢，病情較前減輕。以溫膽湯加減繼服1個(gè)月，服藥期間心悸發(fā)作2次，持續(xù)時(shí)間很短，1個(gè)月后未再發(fā)作。

按：《內(nèi)經(jīng)》云“濁氣在上，則生?脹”，本案病機(jī)乃腑氣不通，大腸傳導(dǎo)失司，脾胃升清降濁功能失常；清陽(yáng)不升，則頭暈、頭脹，濁氣不降則胃脘部脹滿(mǎn)、惡心。脾胃樞機(jī)不運(yùn)，則痰濕內(nèi)生，痰濕與郁熱相結(jié)，則生痰火；心屬火，同氣相求，則痰火最易擾心而致心悸。治療當(dāng)釜底抽薪，導(dǎo)熱下行，直折其火，使邪有出路，兼以化痰降氣。處方中三黃瀉心湯通腑泄熱，《輔行訣》論本方可治“心氣不定，胸腹支滿(mǎn)，心中跳動(dòng)不安者”，與本案病機(jī)切合；旋覆花降氣消痰；溫膽湯以清熱寧心、化痰燥濕。諸藥合用，則腑實(shí)通、逆氣降、痰火消，故獲效良好。