喬 楠 丁曉雯 方 勇 吳金娜

（南通市中醫(yī)院，江蘇南通226001）

指導(dǎo)：倪毓生

1 乳腺增生癥

陳某，女，40歲。2019年8月3日初診。

主訴：雙乳脹痛3月?；颊?月來時(shí)感雙乳脹痛，經(jīng)前尤甚，經(jīng)后有所緩解，就診?？滔拢弘p乳脹痛時(shí)作，雙乳可捫及片狀增生結(jié)塊，外上尤甚，觸痛明顯，氣悶不舒、腹脹納差。舌淡紅、苔白膩，脈弦。雙乳超聲提示：雙乳乳腺結(jié)構(gòu)紊亂。診斷為乳腺增生癥，辨證屬肝氣郁結(jié)、胃氣壅滯，治以疏肝和胃、行氣散結(jié)，方用內(nèi)消乳核湯。處方：

柴胡10 g，醋香附10 g，紫蘇梗10 g，焦山楂10 g，神曲10 g，生麥芽30 g，丹參15 g，沒藥10 g，莪術(shù)10 g，全瓜蔞15 g，生牡蠣60g（先煎），僵蠶16 g，豬苓15 g，茯苓15 g，淫羊藿30 g，女貞子10 g，延胡索10 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

復(fù)診（8月10日）：患者雙乳脹痛明顯緩解，結(jié)塊減輕，氣舒悶伸，腹脹減輕，納食漸佳，舌淡紅苔白，脈弦。中病得效，守方繼進(jìn)。后每2周復(fù)診1次，經(jīng)期量大時(shí)去莪術(shù)，以減活血效力。服藥6周后雙乳結(jié)塊明顯減輕，無乳痛癥狀，遂停藥，至今未再復(fù)發(fā)。

按：倪師認(rèn)為若肝氣失于疏泄而郁結(jié)，則易引起胃的氣機(jī)失調(diào)。胃氣郁滯，阻于中焦，致不欲飲食、腹脹等癥狀；肝脈挾胃上行，肝胃之氣郁滯，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛，致乳房結(jié)塊及疼痛。西醫(yī)之乳腺增生癥屬于中醫(yī)學(xué)“乳癖”范疇，治療上需疏肝理氣與行氣和胃并重，恢復(fù)肝與胃的氣機(jī)升降，則經(jīng)氣自通。本案中患者為典型的肝郁胃滯型乳癖，方用疏肝行氣之柴胡、香附，紫蘇梗、焦楂曲行氣寬中、消食和胃，紫丹參、沒藥、莪術(shù)、延胡索活血祛瘀、止痛，全瓜蔞、牡蠣、僵蠶化痰散結(jié)，豬茯苓健脾利水，女貞子、淫羊藿一陰一陽調(diào)攝沖任。全方共奏疏肝和胃、行氣散結(jié)之效，療效顯著。

2 漿細(xì)胞性乳腺炎

林某，女，32歲。2018年3月25日初診。

主訴：發(fā)現(xiàn)右乳腫塊1月，紅腫熱痛1周?；颊?月前自行發(fā)現(xiàn)右乳腫塊，初起于乳頭上方，鴿蛋大小，后腫塊逐漸增大，近1周來出現(xiàn)紅腫熱痛，遂來就診。刻下：患者心煩易怒，口干口苦，口氣臭穢，右乳乳頭下方可及大小約8 cm×6 cm大小腫塊，界限清，推之可移，觸痛，局部皮膚焮紅，膚溫升高，無波動(dòng)感。舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。穿刺病理送檢結(jié)論為漿細(xì)胞性乳腺炎。診斷為漿細(xì)胞性乳腺炎，辨證屬肝氣郁結(jié)、胃熱壅盛，治以疏肝行氣、清熱散結(jié)，方用疏肝散結(jié)湯。處方：

柴胡10 g，醋香附10 g，丹參15 g，全瓜蔞15 g，沒藥10 g，生牡蠣60 g（先煎），僵蠶16 g，茯苓15 g，豬苓15 g，蒲公英30 g，炒黃芩10 g，焦梔子10 g，金銀花10 g，連翹10 g，陳皮10 g，青皮10 g，生麥芽30 g，天花粉10 g，知母10 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用R 2.11軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以表示，使用Shapiro-Wilks檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。用Probit分析方法分析丙泊酚ECe的量效關(guān)系，計(jì)算對(duì)50%(ECe50)、95%(ECe95)產(chǎn)婦有效的誘導(dǎo)丙泊酚ECe；有效的ECe為能在到達(dá)預(yù)定ECe后的45 s內(nèi)提供足夠的鎮(zhèn)靜深度(BIS<60)，且鎮(zhèn)靜深度能維持到插管后ECe重置為3.0 μg/mL。檢驗(yàn)水準(zhǔn)(α)為0.05。

二診（4月8日）：患者局部紅腫熱痛好轉(zhuǎn)，腫塊大小無明顯變化，無波動(dòng)感，觸痛減輕，舌紅苔白膩，脈弦。是以火熱之邪漸去，行氣之力不足，胃氣壅滯。上方去銀翹減清熱之力，予紫蘇梗10 g行氣寬中。14劑。

三診（4月22日）：患者已無局部紅腫熱痛，腫塊較前縮小，無波動(dòng)感，無明顯觸痛，舌紅苔白，脈弦。此為火熱之邪盡去，上方去天花粉、知母，防寒涼太過之變；腫塊仍存，加山楂15 g以行氣活血。以此方為基礎(chǔ)加減，每2周復(fù)診1次。期間雖因患者不忌口，病情有所反復(fù)，服藥共計(jì)3月后腫塊完全消除，至今未再復(fù)發(fā)。

按：漿細(xì)胞性乳腺炎是非哺乳期乳腺炎的一種類型。因肝氣郁結(jié)日久，生化火之變，橫逆犯胃，則胃郁蘊(yùn)熱，病邪循經(jīng)而上，表現(xiàn)于病灶處一派熱象，故治療時(shí)應(yīng)清肝胃之熱、行肝胃之氣。該患者初診時(shí)為本病急性腫塊期，以乳房紅腫熱痛為其主要表現(xiàn)，以疏肝散結(jié)湯加減。方中柴胡、香附、青陳皮疏肝解郁，全瓜蔞合丹參、沒藥活血化瘀，蒲公英、黃芩、山梔、銀翹、天花粉、知母清肝胃之實(shí)火，加豬茯苓、僵蠶、生牡蠣、生麥芽健脾化痰利水、消腫散結(jié)。全方疏肝行氣、清胃瀉熱、消腫散結(jié)。需注意清熱不可太過，寒涼之物不可久服，以防形成慢性僵塊，故逐步減去銀翹、知母、天花粉。慢性期可酌情加入行氣活血之品，如山楂?；颊吖卜?月而愈，且未再復(fù)發(fā)。

3 急性哺乳期乳腺炎

李某，女，28歲。2019年10月7日初診。

主訴：產(chǎn)后28天，左乳紅腫熱痛10天?；颊?8天前于南通婦幼保健院順產(chǎn)一女，產(chǎn)后14天出現(xiàn)左乳乳汁不暢，排乳減少，10天前出現(xiàn)左乳乳頭上方結(jié)塊，紅腫熱痛，至私立催乳門診手法通乳未見成效，遂來我院就診?？滔拢夯颊甙l(fā)熱，心煩易怒，口干口苦，口氣臭穢，左乳稍大，乳頭上方可及大小約8 cm×8 cm紅腫結(jié)塊，界限不清，推之不移，膚溫升高，觸痛明顯，無明顯波動(dòng)感。舌紅苔黃，脈滑數(shù)。診斷為急性哺乳期乳腺炎，辨證屬肝郁化熱、胃有伏火，治以疏肝解熱、清胃泄火，方用蒲公英湯。處方：

柴胡10 g，蒲公英30 g，炒黃芩10 g，焦山梔10 g，金銀花10 g，連翹10 g，全瓜蔞15 g，天花粉15 g，王不留行15 g，路路通10 g，青皮10 g，陳皮10 g，夏枯草10 g，甘草10 g。3劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

囑正常哺乳，手法通乳則排乳務(wù)盡。

復(fù)診（10月10日）：患者局部紅腫熱痛好轉(zhuǎn)，腫塊較前縮小，排乳較前通暢，無波動(dòng)感，觸痛減輕。此為火毒消退，乳絡(luò)漸通。上方去銀翹防寒涼太過，加紫蘇梗10 g行氣寬中。此后服用上方，每3日復(fù)診，6日后癥狀完全消除，哺乳通暢。

按：女子乳房為哺乳之器，或因先天不足，或因感受外邪，致乳汁淤積，經(jīng)絡(luò)不通，郁而生熱化火，加之肝郁氣滯，更添火勢(shì)，故倪師認(rèn)為乳癰發(fā)病以胃經(jīng)蘊(yùn)熱為主導(dǎo)，肝郁生火為輔，因此治療時(shí)首清胃火，次行肝氣。方中蒲公英性味苦寒，歸肝胃經(jīng)，清肝胃之火熱，合連翹清熱解毒；金銀花、黃芩皆歸胃經(jīng)，善清胃火；焦山梔走三焦而瀉肝火；瓜蔞、路路通、王不留行歸肝胃經(jīng)，能疏通乳絡(luò)；柴胡歸肝經(jīng)，能條達(dá)肝氣而疏肝解郁；青皮歸肝胃經(jīng)，配柴胡同用，偏于疏肝理氣，與金銀花、蒲公英、瓜蔞、甘草相伍，又能消乳癰腫痛；陳皮擅理氣調(diào)中，其能行能降；天花粉、夏枯草分別歸胃經(jīng)肝經(jīng)，前者清胃熱，后者瀉肝火。全方清泄胃火、兼疏肝調(diào)氣，更具通乳之功，服藥期間不用停止哺乳。服藥3劑后熱邪漸去，經(jīng)產(chǎn)婦素體本虛，寒涼藥物得效即減，免傷脾胃之氣，且寒涼太過易乳絡(luò)不通，乳汁淤積，形成類似囊腫物體，B超示無回聲區(qū)，里面皆是乳汁難以消除，俗稱“袋乳”，故去銀翹，并予紫蘇梗行氣寬中。繼服6劑后痊愈。

4 乳腺癌術(shù)后

景某，女，46歲。2019年2月21日初診。

主訴：右乳癌改良根治術(shù)后1 年?；颊? 年前于我院行右乳癌改良根治術(shù)，術(shù)后常規(guī)病理示右乳浸潤(rùn)癌，免疫組化ER、PR、HER2 均為陰性，Ki-67∶40%。后行EC-T化療方案8療程?？滔拢夯颊咝臒┮着诟煽诳?，口氣臭穢，納差。舌紅苔黃，脈細(xì)數(shù)。診斷為右乳癌術(shù)后，辨證屬肝郁化火、胃氣不足、陰虛內(nèi)熱，治以益氣養(yǎng)陰、疏肝清熱，方用疏肝解毒湯加減。處方：

柴胡10 g，醋香附10 g，陳皮10 g，青皮10 g，丹參15 g，全瓜蔞15 g，沒藥10 g，炒莪術(shù)10 g，當(dāng)歸10 g，生牡蠣60g（先煎），僵蠶16 g，茯苓15 g，茯神15 g，山楂15 g，神曲15 g，豬苓15 g，黃芪30 g，蒲公英30 g，炒黃芩10 g，焦梔子10 g，金銀花10 g，連翹10 g，生麥芽30 g，昆布10 g，海藻10 g，制馬錢子1 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

復(fù)診（3月6日）：患者口干口苦明顯好轉(zhuǎn)，夜寐安和，納食漸佳，舌紅苔白，脈細(xì)數(shù)。以上方為基礎(chǔ)，隨癥加減，每2周復(fù)診1次，服藥2月，無口干口苦，納食可，夜寐安。

按：乳巖發(fā)病多由正虛毒熾所致，以手術(shù)切除病灶，疾病之標(biāo)得去，但其本仍虛，據(jù)倪師多年經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，對(duì)于三陰性乳腺癌患者，肝氣郁結(jié)而胃氣不足，肝火旺盛而胃陰不足之虛實(shí)夾雜，治療上應(yīng)瀉實(shí)補(bǔ)虛，疏肝益胃，清熱祛火。因此此方綜合了內(nèi)消乳核湯及疏肝散結(jié)湯的特點(diǎn)，在疏肝行氣清熱的基礎(chǔ)上予黃芪、茯苓補(bǔ)中益氣、健脾益胃，焦楂曲健胃消食，根據(jù)疾病特點(diǎn)予茯神安神助眠，昆布、海藻與馬錢子同用消腫散結(jié)，馬錢子堿對(duì)消化系統(tǒng)更具興奮作用。服藥半月癥狀明顯改善，2月后諸癥解除。長(zhǎng)期服用可改善乳腺癌術(shù)后狀態(tài)，對(duì)缺乏內(nèi)分泌及靶向等治療的三陰乳腺癌尤有意義。

5 結(jié)語

女子乳頭屬肝，乳房屬胃，倪師認(rèn)為女子乳房疾病的治療，應(yīng)肝胃同治，并根據(jù)不同的疾病、不同的證型靈活變通。乳腺增生、乳房良性腫瘤等增生腫塊型病癥多由肝氣郁結(jié)，胃氣壅滯，或氣滯濕阻，濕聚成痰，或氣滯血瘀，形成結(jié)塊，辨證屬肝郁胃滯，故應(yīng)疏肝理氣、和胃導(dǎo)滯，輔以化痰化瘀；急性哺乳期乳腺炎、非哺乳期乳腺炎急性期、乳頭溢液等炎性疾病由肝郁化火，或橫逆犯胃，導(dǎo)致胃火熾盛，熱盛肉腐，釀腐成膿，或迫血妄行，血溢脈外，辨證屬肝郁胃熱或肝郁胃火，故以應(yīng)清肝胃火熱之邪為主，輔以透托之法；乳房漏管、非哺乳期乳腺炎瘺管期、乳癌后期及乳癌術(shù)后多因久病體虛，或刀恚損傷，致肝郁脾胃虛弱，胃氣不足，生化乏源，胃氣不復(fù)則正氣不足，無以行氣及抵御邪毒，故應(yīng)疏肝行氣為主，輔以補(bǔ)中益氣之法。且雖同屬肝郁胃熱，乳癰、粉刺性乳癰卻有所不同，乳癰多伴乳絡(luò)不通，故清熱同時(shí)應(yīng)疏通乳絡(luò)，倪師常用路路通、王不留行；粉刺性乳癰常有痰凝血瘀，故用僵蠶、牡蠣化痰散結(jié)，丹參活血化瘀，此為兩者區(qū)別。遣方用藥時(shí)的變化，關(guān)鍵在于對(duì)病機(jī)變化的把握，根據(jù)胃氣滯、胃氣虛、胃熱等病機(jī)的變化調(diào)整用藥。行胃氣，倪師常用紫蘇梗配合焦山楂，既能行氣寬中，又能化瘀消食；補(bǔ)胃氣，倪師常用黃芪合茯苓，補(bǔ)中益氣、健脾益胃；清胃熱，倪師常用蒲公英、金銀花、黃芩、天花粉等品。需注意，在清胃熱之時(shí)，寒涼之物均宜中病即減，防損傷胃氣，或形成寒性僵塊，遷延難愈?？傊尤榉坎?，應(yīng)重視肝胃同病，肝胃同治，實(shí)則瀉實(shí)，虛則補(bǔ)虛，方能獲得最佳療效。