顧佳麟 唐 琳 張金枝 馬雨竹 霍介格

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇南京210028）

耳鳴是指患者自覺(jué)耳內(nèi)鳴響，或如蟬鳴，或如潮聲，或高或低，或細(xì)或暴，安靜時(shí)明顯，影響聽(tīng)力的一種病癥，常伴有情緒緊張、焦慮失眠等，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于該病的治療主要包括助聽(tīng)器、經(jīng)顱磁刺激、聲掩蔽治療、認(rèn)知行為治療等[1]，目前尚無(wú)有效治療該病的藥物[2]。本病在惡性腫瘤患者，尤其是放化療后或中老年癌癥患者中常見(jiàn)，中醫(yī)學(xué)將此類疾病稱作“腦鳴”“顱鳴”“虛鳴”“聊啾”等，該病最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·脈解》有云：“所謂耳鳴者，陽(yáng)氣萬(wàn)物盛上而躍，故耳鳴也。”縱觀古今，不同醫(yī)家對(duì)其病因病機(jī)亦有不同見(jiàn)解，因此在結(jié)合古代醫(yī)家辨證經(jīng)驗(yàn)及現(xiàn)代病因?qū)W理論后，我們將惡性腫瘤耳鳴的病機(jī)特點(diǎn)總結(jié)為5個(gè)方面：久病入絡(luò)，瘀阻耳竅；腎虛精虧，虛火擾耳；肝膽濕熱，濕火上蒸；脾胃虧虛，清氣不升；痰火郁結(jié)，蒙蔽清竅，并分而治之，臨床收效甚佳?，F(xiàn)具體介紹如下。

1 化瘀通絡(luò)，通竅活血

瘀血阻滯證常見(jiàn)于惡性腫瘤晚期患者，清代醫(yī)家王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)·通竅活血湯所治之癥目》中從瘀血之證探討耳聾年久之病，雖未直接闡明其與耳鳴的聯(lián)系，然耳鳴乃聾之漸也，故從瘀論治耳鳴亦有指導(dǎo)意義。此類患者發(fā)病日久，癌毒結(jié)聚于內(nèi)，影響全身氣血運(yùn)行，致使氣機(jī)運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，經(jīng)脈阻塞不通，經(jīng)氣不通于耳，或由于有形之邪留滯于臟腑經(jīng)脈，耗傷人體精微物質(zhì)，耳竅失于氣血精微之濡養(yǎng)，遂發(fā)耳鳴。此類患者常表現(xiàn)為突發(fā)性頑固性耳鳴，纏綿難治，常伴有頭暈頭脹，或有刺痛，痛處固定，夜間明顯，輾轉(zhuǎn)難眠，面色黧黑，舌質(zhì)紫暗有瘀斑，脈細(xì)澀。病機(jī)關(guān)鍵在于瘀血阻滯，清竅失養(yǎng)。治療當(dāng)以化瘀通絡(luò)，通竅活血。方選通竅活血湯加減。

2 滋腎填精，養(yǎng)陰榮竅

腎精虧耗證多見(jiàn)于老年惡性腫瘤患者，《圣濟(jì)總錄》曰：“論曰耳者心之寄竅，腎氣之所通也，府臟和平，則其竅通而無(wú)礙。腎氣既虛……則耳內(nèi)渾焞與氣相擊而鳴……皆腎虛所致也?！庇捎谀昀暇貌。饾u衰，加之癌毒損傷氣血津液，耗傷腎精、腎氣，使腎中精氣并耗，清陽(yáng)難以上達(dá)，耳竅失濡或肝腎虧虛，真陰不足，虛火上炎，則發(fā)耳鳴。此證早期以腎陰虧虛為主，久病則陰損及陽(yáng)，而致陰陽(yáng)兩虛。其癥早期可見(jiàn)耳鳴，鳴聲尖細(xì)，入夜尤甚，伴有聽(tīng)力進(jìn)行性減退，勞累后加重，伴頭目眩暈，或腰膝酸軟，或五心煩熱，久病陰損及陽(yáng)而見(jiàn)畏寒肢冷，手足不溫，小便清長(zhǎng)，老年患者多伴有遺尿，舌質(zhì)紅或淡，脈細(xì)弱或沉。病機(jī)當(dāng)屬腎精虧虛，清竅失養(yǎng)。治療當(dāng)滋腎填精，養(yǎng)陰榮竅。方用六味地黃丸加減，久病致陰陽(yáng)兩虛者亦可加用辛甘溫陽(yáng)之附子、炮姜、肉桂等溫補(bǔ)命門之火，使陽(yáng)氣得升而上焦得養(yǎng)。此外，腎陰不足，心火無(wú)水制約，亦可導(dǎo)致心陽(yáng)偏亢，上擾清竅而發(fā)耳鳴，可合用磁朱丸交通心腎，攝納浮陽(yáng)，陽(yáng)入于陰則夜寐能安。

3 清化濕熱，疏利肝膽

肝膽濕熱證多見(jiàn)于惡性腫瘤晚期或放化療后，《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》曰：“少陽(yáng)所致為喉痹耳鳴嘔涌”，惡性腫瘤患者在得知病情后出現(xiàn)焦躁不安，情緒抑郁，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)失常，肝膽疏泄失司，肝失調(diào)達(dá)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，且膽之經(jīng)脈，從耳后入耳中，出走耳前，肝膽互為表里，故肝膽濕熱內(nèi)生，可循經(jīng)上犯耳竅，遂發(fā)耳鳴，其多表現(xiàn)為耳鳴聲洪，兼見(jiàn)胸脅脹悶或灼熱不舒，口苦泛惡，腹脹，小便短赤或色黃，大便干結(jié)難解，舌質(zhì)紅、苔黃偏膩，脈滑數(shù)，甚則濕熱結(jié)聚耳竅日久，蒸灼耳部肌膚而成膿耳、耳瘡。病機(jī)為肝膽濕熱，熏蒸耳竅。治療當(dāng)清化濕熱，疏利肝膽。方選龍膽瀉肝湯加減。然癌癥患者脾胃虧虛，不耐攻伐之品，因此在應(yīng)用苦寒清熱之品的同時(shí)必須標(biāo)本兼顧，配以甘緩和胃健脾之品，使脾胃得補(bǔ)，濕熱得下則耳鳴得減。

4 補(bǔ)脾健胃，益氣升清

脾胃虧虛證可見(jiàn)于任何時(shí)期的惡性腫瘤患者，《靈樞》曰：“耳者，宗脈之所聚也，故胃中空則宗脈虛，虛則下溜，脈有所竭者，故耳鳴。”癌毒耗傷人體精微物質(zhì)或化療藥物攻伐胃氣，損傷脾胃，致使脾胃運(yùn)化功能受損，日久生濕生痰，痰濕阻滯中焦，氣機(jī)不得升降，清氣不升或脾虛致氣血生化乏源，水谷之?？仗?，清竅失于濡養(yǎng)則發(fā)耳鳴，此類耳鳴常反復(fù)發(fā)作，病程較長(zhǎng)，多表現(xiàn)為耳鳴時(shí)輕時(shí)重，音調(diào)極低，活動(dòng)則加劇，休息后緩解，神疲乏力，四肢倦怠，納呆食少，大便溏薄，舌淡、苔白膩，脈細(xì)弱。病機(jī)為脾胃虧虛，清氣不升。治療當(dāng)補(bǔ)脾健胃，益氣升清。方選補(bǔ)中益氣湯加減。

5 和胃化痰，開(kāi)郁清竅

痰火郁結(jié)證多見(jiàn)于放化療后患者，明代王綸《明醫(yī)雜著》曰：“耳鳴證，或鳴甚或如蟬，或左或右，或時(shí)閉塞，世人多作腎虛治，不效。殊不知此是痰火上升，郁于耳中而為鳴，郁甚則壅閉也?！睈盒阅[瘤患者久病損傷脾胃，脾胃功能減退，水飲內(nèi)停，聚濕成痰，久而化火化熱，痰火上升，郁閉清竅。主要表現(xiàn)為耳中如有蟬鳴，音調(diào)偏高，時(shí)輕時(shí)重，兩耳有閉塞感，甚則如聾，或因痰火蘊(yùn)結(jié)，肝膽樞機(jī)不利，而見(jiàn)胸脅脹悶不舒，口苦，口渴不欲飲水，痰多難咯，二便不暢，舌質(zhì)紅、苔黃膩或白膩罩黃，脈滑數(shù)或弦滑。病機(jī)為痰火郁結(jié)，上蒙清竅。治療當(dāng)和胃化痰，開(kāi)郁清竅。方選黃連溫膽湯加減。

6 病案舉隅

楊某，男，65歲。2018年3月30日初診。

患者右中肺腺癌根治術(shù)后5月余。2017年10月10日體檢發(fā)現(xiàn)右上中肺多發(fā)小磨玻璃樣結(jié)節(jié)，明確診斷后行胸腔鏡下右中肺癌根治術(shù)，術(shù)后病理示：右中肺腫塊2枚：（1）浸潤(rùn)性腺癌（腺泡型），腫塊最大徑0.55 cm；（2）微小浸潤(rùn)性腺癌，非黏液型，腫塊最大直徑0.7 cm。肺被膜及支氣管切緣均未見(jiàn)癌累及，支氣管旁淋巴結(jié)未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移（0/2枚），另送第2、4組淋巴結(jié)，第7組淋巴結(jié)均未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移（0/2枚，0/3枚），病理診斷為：右中肺腺癌（pT1N0M0），術(shù)后未行其他治療至今。近期復(fù)查癌胚抗原（CEA）：11.75 ng/mL，胸部CT示：（1）右肺門及劍突下腫脹，右側(cè)胸腔少量積液；（2）右上肺多發(fā)磨玻璃樣結(jié)節(jié)，與前片大致相仿?？滔拢夯颊咴V耳鳴日久，晨起及午后明顯，聲音不大但纏綿不斷，偶有兩耳閉氣，活動(dòng)后加重，神疲乏力、氣短，夜寐夢(mèng)多，不易入睡，納食不佳，口淡無(wú)味，腹脹腸鳴，大便偏溏，日行3～5次，時(shí)有大便排出不暢，小便正常，舌淡胖邊有齒痕、苔薄白微膩，脈濡。辨證屬肺脾兩虛，氣陰不足，清竅失養(yǎng)。處方：

黃芪15 g，白術(shù)10 g，太子參15 g，當(dāng)歸10 g，麥冬10 g，陳皮6 g，茯神15 g，山茱萸12 g，遠(yuǎn)志6 g，白蒺藜10 g，五味子6 g，山藥20 g，炒薏苡仁20 g，炒酸棗仁20 g，合歡花6 g，腫節(jié)風(fēng)10 g，澤漆10 g，柴胡6 g，升麻6 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。

4月14日二診：患者耳鳴、腹脹均較前有所緩解，納食稍有增加，但仍有神疲乏力，身體倦怠，夜寐易醒，大便稀溏，日行2～3次，舌苔薄白、質(zhì)淡，脈左弦右滑。治療仍以補(bǔ)肺健脾，寧心安神為主，在原方基礎(chǔ)上加煅龍牡（各）25 g、白芷6 g。30劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。

5月28日三診：患者近期因瑣事致情緒抑郁而出現(xiàn)兩脅脹痛，偶有胸悶，得噯氣則舒，耳鳴較前明顯改善，納食可，夜寐改善，大便日行1～2次，質(zhì)地正常，舌苔薄白、質(zhì)紅，脈弦。治以疏肝解郁，益氣健脾。中藥在上方基礎(chǔ)上加香附6 g、川芎6 g、夜交藤15 g、炒白芍10 g，去白芷。

此后患者堅(jiān)持服用中藥1年余，1年后隨訪，患者訴上述癥狀均有緩解，耳鳴已除，病情穩(wěn)定。

按：《醫(yī)林繩墨》曰“大病后而耳聾者，其聾氣虛，當(dāng)作勞損而治，俱宜補(bǔ)中益氣湯”，該患者肺癌術(shù)后，病情遷延日久，脾胃功能受損，受納腐熟無(wú)權(quán)，運(yùn)化失職，聚濕生痰，且脾為肺母，脾胃虛弱，水谷精微不能上輸于肺，致使肺脾兩虛，清竅失養(yǎng)，而出現(xiàn)耳鳴綿綿不愈、口淡納呆、腹脹便溏等濕滯中焦的表現(xiàn)，因此治療上當(dāng)以補(bǔ)肺健脾、益氣養(yǎng)陰為主。而肺癌患者后期容易出現(xiàn)肺氣陰兩虛的表現(xiàn)，則有氣短、乏力之癥，當(dāng)輔以益氣養(yǎng)陰之法。然癌毒內(nèi)結(jié)是其發(fā)病關(guān)鍵，因此治療上應(yīng)標(biāo)本兼治，扶正與祛邪共施，以達(dá)抗癌解毒之目的。本方以補(bǔ)中益氣湯為主方，發(fā)揮其補(bǔ)中益氣、升舉清陽(yáng)之功，以太子參代人參，取其補(bǔ)氣健脾、生津潤(rùn)肺之功，配以寧心安神之茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁、合歡花，補(bǔ)肺益氣之五味子、麥冬、山藥，健脾除濕之薏苡仁，補(bǔ)益肝腎之山茱萸，再益腫節(jié)風(fēng)、澤漆、白蒺藜等抗癌解毒之品。諸藥合用，肺脾得補(bǔ)，清陽(yáng)得升，清竅得養(yǎng)，則耳鳴得以緩解。后患者因情緒抑郁而出現(xiàn)胸悶脅痛的癥狀，辨證屬肝郁氣滯、脈絡(luò)不通，故加用疏肝行氣解郁之川芎、香附，養(yǎng)血柔肝之白芍，補(bǔ)中有散，清中有瀉。全方共奏疏肝解郁、補(bǔ)肺建中、抗癌解毒之效。

7 結(jié)語(yǔ)

耳鳴是惡性腫瘤患者較為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，雖不會(huì)危及患者的生命，但嚴(yán)重影響生存質(zhì)量，腫瘤長(zhǎng)期存在于體內(nèi)，氣血陰陽(yáng)虧虛，臟腑功能失調(diào)，而癌毒久聚，使人體正氣愈虧，無(wú)力抗邪，則癌毒更勝，或加之放化療的損傷，倉(cāng)廩之官受損，不能正常運(yùn)化、輸布水谷精微物質(zhì)，最終導(dǎo)致耳竅失榮，而發(fā)為耳鳴。此時(shí)耳鳴雖是當(dāng)前患者最重要的主訴，但臨床診治中仍要注重“癌毒內(nèi)結(jié)”的主要矛盾，辨證仍應(yīng)以癌毒久積，正氣虧虛為本，以抗癌解毒，調(diào)和氣血陰陽(yáng)為治療大法，并根據(jù)患者耳鳴的不同臨床表現(xiàn)辨證用藥，最后達(dá)到藥證相符、疾病自除的目的，且用藥亦不可太過(guò)寒涼峻猛，應(yīng)選取藥性平和、補(bǔ)瀉兼施之品，注意固護(hù)后天之本。另外，在臨證過(guò)程中，更需注重對(duì)患者的心理疏導(dǎo)，減輕患者緊張焦慮、恐懼的精神狀態(tài)，同時(shí)配合解郁安神之品，最大程度減輕患者痛苦和不安情緒。