★ 薛寒 梅莉芳 周賢梅*（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京 10009；.南京中醫(yī)藥大學(xué)國際經(jīng)方學(xué)院 南京 1009）

肺纖維化是一組以肺泡單位的炎癥和間質(zhì)纖維化為基本病變的異質(zhì)性非腫瘤和非感染性肺部疾病的總稱。引起該病的病因十分廣泛，大致有免疫性、藥物性、理化因素、特發(fā)性等。由于該病的病因十分復(fù)雜，且臨床表現(xiàn)缺乏特異性，病理及影像學(xué)表現(xiàn)也相互交叉，臨床診斷較難，難以明確病因，且治療手段有限［1］。

黃煌教授系南京中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師、江蘇省名中醫(yī)，目前任南京中醫(yī)藥大學(xué)國際經(jīng)方學(xué)院院長，從醫(yī)40多年，一直致力于經(jīng)方治療疑難雜病的研究，創(chuàng)造性的提出了“方-病-人”辨證治療體系。筆者近年跟隨黃煌教授學(xué)習(xí)期間，發(fā)現(xiàn)黃煌教授運用經(jīng)方及“方-病-人”辨證體系，從“瘀”治療肺間質(zhì)纖維化有一定的臨床療效，現(xiàn)將黃煌教授治療肺間質(zhì)纖維化的經(jīng)驗簡要總結(jié)，并結(jié)合醫(yī)案分析。

1 肺間質(zhì)纖維化的病因病機(jī)

肺間質(zhì)纖維化的病因復(fù)雜，臨床僅少數(shù)患者可明確病因。黃煌教授認(rèn)為中醫(yī)特點是針對病機(jī)進(jìn)行治療，著眼于機(jī)體的反應(yīng)，所以在面對復(fù)雜疾病，無法明確病因時，中醫(yī)往往較西醫(yī)有優(yōu)勢。經(jīng)臨床觀察及查閱古代文獻(xiàn)，黃煌教授認(rèn)為該病病位以肺為主，病機(jī)以血瘀為主，不同患者可有氣虛、痰凝、陰虛和氣滯之不同。

1.1 血瘀氣虛《血證論·脈證生死論》曰：“載氣者血也，運血者氣也”“氣為血之帥，血為氣之母?！弊跉鈦碓从诜挝胫饨缜鍤馀c脾胃運化之谷氣，上貫息道以行呼吸，中輔心以行血?；颊叻喂δ軠p退，宗氣生化乏源，無力運血，致血行不暢，而成瘀血。臨床表現(xiàn)為神疲乏力，氣短懶言，動則尤甚，舌質(zhì)黯或有紫斑，苔白，脈沉澀。瘀血不僅是病理產(chǎn)物，而且作為病理因素進(jìn)一步加重病情，故治療上應(yīng)以活血化瘀為主，同時兼顧補(bǔ)氣。黃師臨證時常以桂枝茯苓丸為基礎(chǔ)方，在不破壞原處方結(jié)構(gòu)的前提下加入益氣扶正之品。

1.2 血瘀陰虛津血同源，陰液與血液互為補(bǔ)充。周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》中云：“血猶舟也，津液者水也?！背渥愕慕蛞河兄谘鞯臅惩?。陰虛者脈中津液虧虛，血液濃稠黏滯，血行澀滯進(jìn)而瘀阻。瘀血既是病理產(chǎn)物也是一種病理因素，瘀血導(dǎo)致津液不得輸布，新血不得生，血瘀日久可化火灼津，皆可進(jìn)一步加重陰虛，陰虛、血瘀二者互為因果。故臨床除肺失宣降外，可見失眠、午后潮熱、五心煩熱、口燥咽干、舌色紫暗有斑點、脈細(xì)澀等。治療以滋陰活血、養(yǎng)心安神為主。方常用桂枝茯苓丸加阿膠、雞子黃、熟地等，以奏滋陰、活血、安神之功。

1.3 血瘀痰凝因外邪侵襲或生活習(xí)慣不良等導(dǎo)致脾胃功能受損，運化之令不行，濕濁內(nèi)生，水液停聚而形成痰飲；痰飲積聚于體內(nèi)，使血液運行受阻，形成瘀血。唐宗海在《血證論》中云：“須知痰水之壅，由瘀血使然”“血積既久，亦能化為痰水?！庇纱丝芍?，瘀血阻滯亦可生痰。臨床常見患者咳嗽痰多，或痰黏難咯，胸悶脘痞，嘔惡，納呆，舌紫黯或有斑點，苔膩，脈弦滑。臨床上應(yīng)兼顧祛痰與活血，才能藥到病除，標(biāo)本兼顧。方用桂枝茯苓丸合黃連溫膽湯或二方交替服用。

1.4 血瘀氣滯“血為氣之母”“血能載氣”，血液運行不暢，可致氣機(jī)阻滯。“氣為血之帥”“氣能行血”，氣機(jī)調(diào)暢，可推動血行；氣機(jī)阻滯，可致血液運行無力，瘀阻脈內(nèi)，形成瘀血。瘀血與氣滯，兩者互為因果。肝主調(diào)暢氣機(jī)，《血證論·臟腑病機(jī)論》云：“肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)不致郁遏，則血脈得暢?！比羟橹臼д{(diào)，郁怒傷肝，肝失疏泄、氣機(jī)不暢，不能推動血行，病久則瘀。臨床常見患者急躁易怒，喜太息，胸脅脹滿刺痛，頭暈?zāi)垦＃诳嘌矢?，舌質(zhì)暗紅，舌下脈絡(luò)瘀青，苔薄黃，脈沉弦細(xì)。本證血瘀與氣滯并存，且互為因果，治當(dāng)活血與理氣并舉。黃師常采用桂枝茯苓丸合四逆散或采用二方交替服用之法。

2 治療血瘀證的基本方——桂枝茯苓丸

桂枝茯苓丸出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》。原文記載：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經(jīng)水利時，胎也。下血者，后斷三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之?！秉S師認(rèn)為該方是經(jīng)典的活血化瘀方，臨床使用不應(yīng)僅僅局限于婦科，各科疾病見血瘀證表現(xiàn)均可加減使用，并在臨床有效經(jīng)驗的基礎(chǔ)上總結(jié)出該方使用的客觀指征：（1）面證：暗紅或潮紅，皮膚粗糙發(fā)硬，唇舌暗紫，或舌底靜脈充盈淤曲，或鼻翼口唇周圍暗紅，或眼圈發(fā)黑。（2）腹證：按壓下腹充實或疼痛，尤其是左少腹，常有壓痛。（3）腿證：下肢皮膚干燥起鱗屑，靜脈曲張，下肢浮腫或獨腳腫，皮膚潰瘍，或易生凍瘡，或足底龜裂，小腿常拘攣疼痛，不能久行，下肢發(fā)冷麻木。（4）精神證：脾氣暴躁或精神障礙，易頭昏頭痛、失眠、煩躁，記憶力下降，思維遲鈍［2］。

3 “方、病、人”三角

“方、病、人”三角是黃煌教授在長期臨床實踐中總結(jié)出的一套思維模式?！胺健敝附?jīng)典方，不局限于仲景方，也包括經(jīng)過長期大量臨床使用，療效確切、結(jié)構(gòu)精當(dāng)且主治明確的后世方劑；“病”即疾病譜，包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的疾病名以及臨床常并見的癥候群；“人”即患者，是患者體型、性格、生活習(xí)慣、精神狀態(tài)以及家族史等的綜合體現(xiàn)［3］?！胺讲∪恕比鞘屈S煌教授臨證思想的核心，是中醫(yī)整體觀念及辨證論治思想的具體化，是中醫(yī)個體化治療思想的深化，值得學(xué)習(xí)推廣。

4 病案舉隅

李某，男，52歲，2015年8月29日初診?；颊呖人?年余，以干咳為主，1周前受涼后發(fā)燒，地塞米松治療5天，燒退?？滔拢好婕t充血，有血絲，鼻頭硬，手掌暗紅，兩肋弓下有抵抗感，胸悶氣喘，干咳無痰，稍活動咳嗽氣喘即加重，左腿偶有抽筋，大便通暢，夜尿2次，舌暗苔薄白，脈搏75次/分，脈弦大滑。既往有“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”病史5年，間斷服用激素，控制不佳。2015年6月14日胸部CT提示：兩肺間質(zhì)纖維化。辨證：瘀阻肺絡(luò)；治法：活血化瘀；方藥：桂枝茯苓丸加減：桂枝15g，茯苓15g，桃仁15g，丹皮15g，赤芍15g，白芍15g，川芎15g，當(dāng)歸15g，丹參15g。15劑。水煎服，日1劑。

2015年9月16日二診：訴服藥后胸悶較前好轉(zhuǎn)，體力較前改善（原來爬樓可爬2層，現(xiàn)可爬3層）?，F(xiàn)呼吸氣急時有嗆咳，干咳無痰，畏風(fēng)冷。原方續(xù)服30劑，日1劑。

2016年1月20日三診：患者訴咳嗽頻率較前降低，可以耐受輕度家務(wù)勞動，食欲較前有改善。視患者面部血絲較前減少。效不更方，前方繼服30劑，并告訴患者本方可長期服用，采取服3天停2天的方式。

2017年10月20日電話回訪：患者女兒訴患者一直遵醫(yī)囑服用上方，服藥期間病情穩(wěn)定，未出現(xiàn)急性加重。囑患者擇期復(fù)診。

按：該患者肺間質(zhì)纖維化繼發(fā)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，西醫(yī)治療以控制原發(fā)病為主，使用糖皮質(zhì)激素抗炎及免疫抑制劑調(diào)節(jié)免疫。初診時，黃師見其體格壯實，話語鏗鏘有力，面部充血，局部可見赤絲血縷，腹診提示兩肋弓下抵抗感，有桂枝茯苓丸使用指征。藥后患者癥狀緩解，活動耐受能力提高，證明辨證準(zhǔn)確，方藥有效，守方續(xù)服。對于需要長期服藥調(diào)理的慢性疾病，黃師通常采取小劑量長期服用的方法。桂枝茯苓丸加當(dāng)歸、川芎、丹參是黃師治療上部瘀血證的常用配伍，如有大便干結(jié)難解，腹部按之膨隆，常加大黃，起活血化瘀，推陳致新之效。

5 討論

肺間質(zhì)纖維化患者，因肺順應(yīng)性下降，彌散功能降低，導(dǎo)致氧合指數(shù)低于正常，臨床常見口唇發(fā)紺、氣喘胸悶、活動后加重、杵狀指以及長期缺氧引起的局部毛細(xì)血管擴(kuò)張等，皆為典型血瘀證的表現(xiàn)。若兼見患者體型壯實、易怒易煩躁、腹部充實有力等，則使用桂枝茯苓丸的機(jī)會較大?，F(xiàn)代藥理研究顯示，桂枝茯苓丸具有降低血黏度、降血脂、抑制動脈粥樣硬化形成、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)的作用，并有調(diào)節(jié)性激素的分泌、促進(jìn)排卵、抑制前列腺增生、改善腎功能和腎臟病理變化等多種作用［3］。其混懸液可效減少肝組織 α-SMA、TGF-β1、CTGF、C-Ⅰ、C-Ⅲ蛋白和mRNA表達(dá)量，有良好的抗肝纖維化作用［5］。日本學(xué)者將本方顆粒劑通過胃管給小鼠服用，而后觀察其血流情況，結(jié)果顯示本方能擴(kuò)張小鼠皮下動脈，使黏連的的紅細(xì)胞分開，并且能刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞生成NO［6］。以上研究為進(jìn)一步認(rèn)識血瘀證以及桂枝茯苓丸的療效機(jī)制提供參考。據(jù)此可見桂枝茯苓丸能增加肺部血流量來保護(hù)肺組織，減緩肺纖維化進(jìn)展，并增加通氣血流比，進(jìn)而改善氧合。當(dāng)歸中的當(dāng)歸多糖具有明顯改善肺纖維化大鼠模型肺功能指標(biāo)的作用，可能與降低纖維化肺組織中CTGF mRNA水平，從而間接一直成纖維細(xì)胞增殖、分化作用，減輕纖維化程度有關(guān)［7-8］；丹參中的丹參酮與丹參素對博來霉素所致大鼠肺纖維化具有一定的治療作用，可能與抑制炎性反應(yīng)細(xì)胞浸潤活化、細(xì)胞外機(jī)制沉積及調(diào)控UPA及PAI-1之間的平衡有關(guān)［9-10］。以上研究也為該方的常用加味方法提供了一定的證據(jù)支撐。當(dāng)然，肺間質(zhì)纖維化患者的臨床表現(xiàn)并不固定，各個患者的體質(zhì)類型也并不相同，中醫(yī)臨床講究個體化、精細(xì)化治療，所以臨床上具體問題還需具體分析。筆者就該病中使用機(jī)會較多的桂枝茯苓丸發(fā)表闡述，介紹黃師臨床經(jīng)驗，以求為中醫(yī)治療該病提供新的思路，不求齊全，但求其真。