★ 黃進（廣西醫(yī)科大學附屬武鳴醫(yī)院中醫(yī)科 南寧 530199）

非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease， NAFLD）是指除外酒精和其他明確的肝損害因素所致的，以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征，包括單純性脂肪性肝病以及其演變的脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維化和肝硬化［1］，最后導致肝細胞癌［2-4］。NAFLD 已成為世界最常見的肝臟疾病，發(fā)病率高達30%，超過了病毒性肝炎和酒精性肝病，代表著持續(xù)的肝損害［5-7］。NAFLD已被世界衛(wèi)生組織認定為全球性的世界公共衛(wèi)生問題［8］。因此，對NAFLD的有效防治刻不容緩，且意義重大［9］。

中醫(yī)學中尚無NAFLD的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，大致歸類為“肝癖”“痞滿”“脅痛”“積證”等范疇。中醫(yī)古籍對此記載頗多，如《靈樞·五邪》：“邪在肝，則兩脅中痛”；《難經(jīng)·五十五難》：“積者，五藏所生，聚者，六腑所成也?！盢AFLD病人的臨床表現(xiàn)多無直覺癥狀，部分病人可能會出現(xiàn)不同程度的乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛、肝脾腫大等非特異性癥狀及體征。

目前，西醫(yī)西藥對NAFLD的治療主要是通過減輕脂質(zhì)過氧化、改善胰島素抵抗、降脂護肝等方式，尚無特效的治療藥物和方法［1］，且服藥的時間、用藥的安全性及停藥的反應暫不明確。中醫(yī)藥對NAFLD的防治有良好的療效和獨特的優(yōu)勢，且無明顯不良反應，有廣闊的應用前景［10-11］。NAFLD病因病機多為氣滯、痰濁、血瘀壅滯，肝絡(luò)失養(yǎng)。古今醫(yī)家多從肝脾論治，而忽略對腎的調(diào)治。肝腎二臟五行相生，精血同源，經(jīng)絡(luò)相傳，相互協(xié)調(diào)，互相影響，若能審證求因，從腎論治NAFLD，當收效良益。

1 肝腎生理相關(guān)

1.1 肝腎五行相生腎屬水，肝屬木，腎為肝之母臟，腎水滋生肝木。正如《素問·五行大論》所提出的：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓，髓生肝”；《石室秘錄》一文中也指出：“肝為木臟，木生于水”。因此，腎肝兩臟母子相生，腎水能涵養(yǎng)肝木，母實則子壯。肝性條達，主疏泄，惡抑郁，為剛臟，易亢動，在腎水的滋養(yǎng)下，方能保持正常的功能狀態(tài)發(fā)揮其疏泄、藏血等生理功能。

1.2 肝腎兩臟同源“肝腎同源”理論首先源于《素問·陰陽應象大論》“腎生骨，髓生肝”，而后明代醫(yī)學家李中梓根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗，再結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》醫(yī)學理論和《易經(jīng)》哲學思想，在其《醫(yī)宗必讀》一書中總結(jié)出著名的“乙癸同源，腎肝同治”的理論觀點，沿用至今。肝藏血，腎藏精。肝血的化生，有賴于身中精氣；腎中精氣的充盛，亦有賴于肝血的滋養(yǎng)，兩臟精血同源，故曰肝腎同源。肝腎兩臟雖結(jié)構(gòu)和功能不同，但其起源相同，生理病理密切相關(guān)，且肝腎兩臟陰陽互相制約，協(xié)調(diào)平衡，因此臨床上可采用“肝腎同治” 的治療法則。

1.3 肝腎經(jīng)絡(luò)相傳張介賓在《類經(jīng)·藏象類》提出“肝腎為子母，其氣相通也”，就是指肝腎兩臟經(jīng)絡(luò)相傳，通過經(jīng)氣灌注而相通。正如《靈樞·經(jīng)脈》中所記載的，足厥陰肝經(jīng)與足少陰腎經(jīng)皆起于足，循行于身體內(nèi)側(cè)，通過肝、膈、肺、腎等臟器而直接聯(lián)系，且同交會于足太陰脾經(jīng)的三陰交和任脈的關(guān)元、中極穴而間接聯(lián)系。同時，肝腎同隸奇經(jīng)，奇經(jīng)八脈又加強了肝腎兩經(jīng)的關(guān)系，沖任督三脈同起源于胞宮，胞中為肝腎所主；帶脈始于足厥陰肝經(jīng)，通過足少陰腎經(jīng)經(jīng)別與腎經(jīng)及腎臟相聯(lián)；陰維脈、陰蹺脈皆起于足少陰腎經(jīng)，分別于咽膈、目系、陰部等處與肝經(jīng)交會。因此，肝腎兩臟同居三焦，經(jīng)脈相通，生理相連，病理相關(guān)。

2 肝腎病理相連

2.1 先天不足，水不涵木明·張介賓在《質(zhì)疑錄》中提出，“肝血不足，則為筋攣，為角弓，為抽搐，為目眩，為頭痛，為脅肋痛，為小腹痛， 為疝痛諸癥。凡皆肝血不榮也，而可以不補乎？然補肝血又莫如滋腎水，水者，木之母也。母旺則子強，是以當滋化源”。因此，若先天不足，腎水無以涵木；腎精虧損，無以滋精養(yǎng)血，致肝陰不足，肝血虧虛，無以養(yǎng)肝，也可引起腎精虧損，互相影響。肝絡(luò)失養(yǎng)，肝疏泄功能失調(diào)，聚生痰濁，瘀血阻滯，痰瘀互結(jié)，而導致NAFLD的發(fā)生。

2.2 陰陽失調(diào)，互相影響腎為先天之本，腎陽總統(tǒng)全身之陽，腎陰總籌全身之陰。腎陰腎陽平衡，則全身陰陽平衡，若腎陰腎陽發(fā)生偏盛偏衰，會致各臟腑陰陽失調(diào)而引起疾病，如影響肝之陰陽平衡，對肝臟的功能產(chǎn)生消極的影響，影響肝臟的正常生理代謝。從而使肝臟易受濕熱疫毒之邪侵襲，滋生如NAFLD等肝病，邪毒羈留不去，久病及腎，陰陽失調(diào)，氣血失和，加重肝??；或濕熱邪毒郁久化火， 灼傷肝陰，久則子病及母，腎精虧虛，加重肝病。故肝腎兩臟互相影響，病情纏綿難愈。

2.3 腎精不足，因虛致瘀清·張璐在《張氏醫(yī)通·諸血門》中提出“精不泄，歸精于肝而化為清血”。說明腎中精氣充足，則氣血生化有源，腎精所化生的元氣對肝臟的功能有推動和激發(fā)的作用，腎精化生的清血才使肝臟得以藏血。腎藏精， 精血互化，若腎精不足，則血化乏源， 血虛致瘀；腎氣虛，元氣化生不足，制約臟腑的生理功能活動，又致氣血運行不暢壅滯成瘀，正如清代醫(yī)學家王清任在《醫(yī)林改錯》中所提出“元氣既虛，必不能達于血管，血管元氣必停留而瘀”。另外，血液對人體的儒養(yǎng)和滋潤，亦有賴于腎陽的溫煦推動及腎臟的蒸騰氣化。腎陽虛衰，則無以溫煦推動，血行遲滯而成瘀，腎陽不足，痰濁內(nèi)生，痰瘀互結(jié)于肝，則導致NAFLD等肝病的發(fā)生。

3 審證求因，從腎論治

肝病從腎論治，目的是使肝血充足，肝絡(luò)充養(yǎng)，肝的藏血和疏泄功能發(fā)揮其正常作用，氣血運行舒暢，痰濁得清，瘀血得化。同時，歷代醫(yī)家也指出NAFLD從腎論治，正本清源，滋水涵木，有利于NAFLD的診治。如李中梓的 《醫(yī)宗必讀》 中所述“東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝。血不足者濡之，水之屬也。壯水之源，木賴以榮”?！毒霸廊珪分赋觯骸澳I虛羸弱之人，多有胸脅間隱隱作痛，此肝腎精虛”。

馬菁蔓等學者指出對于NAFLD的治療，應以補腎充元氣為主，輔以疏肝健脾條暢三焦［12］。朱小區(qū)等學者主張采用溫脾升陽法治療NAFLD，臨床研究將70例NAFLD患者隨機分成治療組和對照組，結(jié)果證實采用自擬的溫脾升陽湯治療的治療組患者，臨床有效率明顯優(yōu)于脂必妥治療的對照組患者［13］。王雁翔等學者主張以補腎益脾來治療NAFLD，臨床將80例NAFLD患者隨機分成2組，治療組予以補腎方，對照組予以多烯磷脂酰膽堿膠囊口服，治療組效果明顯優(yōu)于對照組，且證實補腎方不僅可使ALT復常，而且還可明顯提高高密度脂蛋白水平和降低總膽固醇水平的作用［14］。王高強等學者的動物實驗研究也證實了腎氣丸對二甲基亞硝胺所致的肝纖維化又較好的療效，為肝病從腎論治提供了實驗依據(jù)［15］?，F(xiàn)筆者將NAFLD從腎論治的臨床經(jīng)驗治法簡述如下：

3.1 溫腎助陽，化痰祛瘀法癥見腹脹，并有畏寒肢冷、面色晦暗、腰酸乏力、便溏尿頻、性欲下降等腎陽虛表現(xiàn)。臨床實驗室檢查見甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶等指數(shù)升高，肝膽脾胰彩超提示中重度脂肪肝等。腎為先天之本，腎陽不足，則后天之本脾陽不振，精微不運，氣滯痰濁血瘀內(nèi)生，阻遏氣機，氣血不生，腎陽衰微更甚。臨床上予以右歸丸加減配合仙靈脾、肉蓯蓉、仙茅、續(xù)斷、丹參、山楂等藥物溫腎助陽、活血祛瘀，使腎陽得溫，痰瘀得化，肝主疏泄，氣血得以化生。

3.2 滋陰補腎，養(yǎng)血柔肝癥見腹脹腰酸，煩熱，咽干口燥，舌紅降少苔、脈弦細等肝腎陰虛表現(xiàn)。臨床實驗室檢查見甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶等指數(shù)升高，肝膽脾胰彩超提示中重度脂肪肝等。為腎精不足，腎陰虧虛，肝血虧耗，肝陰不足，肝氣不疏，邪毒壅滯，又暗耗陰血，致肝腎陰虛，痰瘀互結(jié)更甚。臨床上予以一貫煎加減，養(yǎng)血柔肝，條達肝氣，滋水涵木，使行氣不傷陰，滋陰不滯氣，痰瘀得化，氣血得行。

4 病案舉隅

劉某某，男，51歲，因腹脹伴乏力半年余，至消化內(nèi)科就診，查空腹血糖7.9mmol/L，甘油三酯2.72mmol/L，總膽固醇5.89mmol/L，高密度脂蛋白1.7mmol/L， 低密度脂蛋白3.72 mmol/L，血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶318U/L，谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶148U/L，肝膽脾胰彩超示中度脂肪肝，胃鏡檢查示：慢性淺表性胃炎；查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝炎全套均未見異常?；颊邿o煙酒嗜好，予以辛伐他汀、水飛薊賓口服治療3月余，患者乏力無明顯改善，腹脹較前進行性加重，伴腰酸、疲乏、畏寒、肢冷不適。實驗室檢查結(jié)果較前改善不明顯，遂于2018年2月1日至我科尋求中醫(yī)治療。癥見患者面色晦暗，胃納可，大便平，小便頻，舌淡苔白膩，脈沉細。中醫(yī)辨證腎陽不運，痰濁內(nèi)生。治療以溫腎助陽，化痰降濁法。予以右歸丸加減。處方：菟絲子15g，枸杞子15g，肉桂5g，仙靈脾15g，熟地黃10g，山藥30g，山茱萸 15g，丹參 15g，山楂 15g，當歸 15g，黃芪 15g，甘草5g，每日1劑，水煎服，并囑患者少食油膩。患者1周后復診，訴腹脹，乏力、畏寒、尿頻減輕，仍有腰酸不適，守原方治療，同年3月12日復查，患者訴無腹脹、乏力、畏寒、尿頻等不適，腰酸明顯減輕，檢查結(jié)果示：空腹血糖6.2mmol/L，甘油三酯1.94mmol/L，總膽固醇5.14mmol/L，高密度脂蛋白1.81mmol/L， 低密度脂蛋白3.02mmol/L，血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶48U/L，谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶35U/L，肝膽脾胰彩超示輕度脂肪肝。

5 結(jié)語

腎為先天之本，主藏精，主納氣，主一身之陰陽；肝喜條達，主藏血，主疏泄。肝腎二臟，母子相生，經(jīng)絡(luò)相通，乙癸同源，生理相關(guān)，病理相聯(lián)。臨床證明，NAFLD病變多涉及肝脾腎三臟［16］，虛則以腎為本，腎虛對NAFLD的發(fā)生發(fā)展起著很關(guān)鍵的作用。在NAFLD發(fā)展的不同階段，氣滯、血瘀、痰濁等病理因素相繼出現(xiàn)，但最終均可導致腎虛，而腎虛又會引起上述病理因素加重，互相影響，病情加重，纏綿難愈，故NAFLD從腎論治療頗有意義，不可忽視。但NAFLD的病因多種，治法多樣，從腎論治僅是其中之一。證之臨床，仍應詳察病情，辨證論治，不可以偏概全。