舒利瓊，冉 曦，杜春蘭，項(xiàng)貴明

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，重慶 400037)

由于妊娠期血容量增大等生理變化，產(chǎn)婦止凝血較健康人群更復(fù)雜，因此臨床醫(yī)生應(yīng)全面把握正常和異常妊娠止凝血變化。在歐美國(guó)家，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)通常指妊娠20周前連續(xù)3次或3次以上的自然流產(chǎn)(在中國(guó)為妊娠28周前)，在妊娠中發(fā)病率約0.5%～1.0%[1-2]。目前復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，主要包括基因、免疫、感染和止凝血因素[3]。有研究認(rèn)為，遺傳性或獲得性血栓和/或凝血功能障礙時(shí)，血管微血栓形成導(dǎo)致胎盤發(fā)育和功能受損可能導(dǎo)致流產(chǎn)[4]。由于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因復(fù)雜且缺乏特異性臨床表現(xiàn)，臨床醫(yī)生在對(duì)妊娠期常規(guī)監(jiān)測(cè)過(guò)程中需進(jìn)行一系列篩查。當(dāng)前中國(guó)在對(duì)妊娠期常規(guī)監(jiān)測(cè)的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目主要是血常規(guī)和凝血，故本文將探討臨床常用的幾個(gè)止凝血指標(biāo)：凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(Fbg)、D-二聚體、抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)在正常孕婦與同年齡段復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者之間的差異，從而輔助臨床對(duì)疑似復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者早期篩查。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2015-2018年復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者(RM組)179例，平均(27.64±4.53)歲，同期160例正常妊娠體檢者(NP組)，平均(25.64±5.13)歲，150例女性健康體檢者(對(duì)照組)，平均(28.36±4.33)歲，納入病例均排除心血管、血液等系統(tǒng)性疾病，3組間兩兩比較，年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中國(guó)2016年《復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治的專家共識(shí)》：同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次或3次以上在妊娠28周前的胎兒丟失。

1.2方法 確定納入病例標(biāo)本檢驗(yàn)時(shí)間：納入復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者術(shù)前1 d內(nèi)的血液標(biāo)本和同期正常妊娠體檢者的血液標(biāo)本數(shù)據(jù)。血小板檢測(cè)：用乙二胺四乙酸二鉀抗凝管采集研究對(duì)象靜脈血2 mL，采用全自動(dòng)血常規(guī)分析儀(購(gòu)自中國(guó)邁瑞公司，型號(hào)BC-5300)及配套試劑進(jìn)行凝血功能檢測(cè)；采用的全自動(dòng)血凝儀(購(gòu)自日本希森美康公司，型號(hào)CA7000)及其配套試劑檢測(cè)進(jìn)行檢測(cè)。所有項(xiàng)目在檢測(cè)前均按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行質(zhì)控檢測(cè)并確保質(zhì)控在控。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用GraphPad Prism7統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并作柱狀圖，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1RM組與NP組血小板與凝血功能比較 血小板計(jì)數(shù)(PLT)、Fbg、D-二聚體和ATⅢ顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PT、APTT和TT無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖1。

注：A表示3組PLT水平變化情況；B表示3組Fbg水平變化情況；C表示3組D-二聚體水平變化情況；D表示3組PT水平變化情況；E表示3組APTT水平變化情況；F表示3組ATⅢ水平變化情況；G表示3組TT水平變化情況。

圖13組凝血及血小板變化情況

2.2RM組與對(duì)照組血小板與凝血功能比較 PLT、PT、APTT顯著降低，F(xiàn)bg、D-二聚體和ATⅢ顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，TT無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖1。

2.3NP組與對(duì)照組血小板與凝血功能比較 PLT、PT、APTT和ATⅢ顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而Fbg和D-二聚體顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，TT無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖1。

3 討 論

妊娠期止凝血平衡是成功分娩的重要前提。正常妊娠期血容量最多增加達(dá)40%，由此導(dǎo)致妊娠期多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改變[5]。其中與凝血相關(guān)的項(xiàng)目中影響最為顯著的是血小板，降幅達(dá)20%左右，其原因一方面是由于血液稀釋引起，另一方面還因?yàn)樘ケP的消耗導(dǎo)致[6]。本研究中NP組PLT較對(duì)照組降低約23%，與上述研究相符。有研究指出，血小板參數(shù)是反映全身炎性反應(yīng)和許多疾病的活動(dòng)及嚴(yán)重程度的標(biāo)志物[7]，而免疫系統(tǒng)激活引起細(xì)胞因子的釋放，導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生發(fā)展，本研究提示RM組較NP組PLT升高，提示復(fù)發(fā)性流產(chǎn)可能由血小板相關(guān)免疫因素引起。D-二聚體是纖維蛋白單體與凝血酶激活劑XⅢ交聯(lián)后纖溶酶水解產(chǎn)生的終末降解產(chǎn)物，先天性纖維蛋白異常血癥是一種罕見的血栓形成危險(xiǎn)因素，其中基因多態(tài)性引起的纖維蛋白原水平升高與閉塞性動(dòng)脈血管疾病有關(guān)[8-9]。D-二聚體和其他纖維蛋白降解產(chǎn)物可能通過(guò)促進(jìn)中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞活化，誘導(dǎo)白細(xì)胞介素-6的釋放，進(jìn)而影響炎癥和急性期反應(yīng)[10]。由此可見，D-二聚體與Fbg均可認(rèn)為是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，通過(guò)上述免疫機(jī)制引起復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。本研究中RM組PLT、Fbg和D-二聚體均較NP組顯著升高，對(duì)臨床有一定提示意義。本研究結(jié)果同時(shí)表明，NP組和RM組PLT低于對(duì)照組，說(shuō)明PLT受血容量改變影響較大。

另外，本研究中，NP組較對(duì)照組PT和APTT顯著降低，說(shuō)明妊娠中期凝血功能已顯著增強(qiáng)，為后期分娩做準(zhǔn)備[11-12]。而RM組PT和APTT比對(duì)照組顯著降低，而較NP組無(wú)顯著改變，表明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者術(shù)前凝血功能仍較高，且與正常妊娠相當(dāng)。ATⅢ是由肝細(xì)胞分泌的一種相對(duì)分子質(zhì)量約為58.2×103的糖蛋白，屬于絲氨酸蛋白酶抑制物超家族中的一員，是一種重要的抗凝物質(zhì)[13-14]。本研究結(jié)果顯示，NP組時(shí)ATⅢ較對(duì)照組顯著降低，可能由于血容量增大引起。而RM組ATⅢ活性顯著高于NP組和對(duì)照組，部分原因是機(jī)體降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的一種保護(hù)機(jī)制[13-15]。

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者血小板和凝血功能較正常妊娠明顯增強(qiáng)，臨床定期監(jiān)測(cè)妊娠血小板和凝血功能改變對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者診斷和病情監(jiān)測(cè)具有重要參考意義。本研究納入樣本量較少，可能有一定局限，下一步將擴(kuò)大樣本量并深入探討復(fù)發(fā)性流產(chǎn)凝血變化的相關(guān)機(jī)制。