朱國勇，章 豫，艾艷紅，陳 艷，張銀輝

(襄陽市中醫(yī)醫(yī)院檢驗科，湖北襄陽 441000)

乙型肝炎(簡稱乙肝)血清學(xué)轉(zhuǎn)換主要包括兩種：HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換(HBeAg轉(zhuǎn)陰而出現(xiàn)抗-HBe)和HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換(HBsAg轉(zhuǎn)陰而出現(xiàn)抗-HBs)。自發(fā)性HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換主要出現(xiàn)在乙型肝炎病毒(HBV)感染的免疫清除期，年發(fā)生率為2%～15%[1]，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，每年有0.5%～1.0%的患者發(fā)生HBsAg清除[2]?？梢?，血清學(xué)轉(zhuǎn)換的發(fā)生主要與HBV感染的自然史有關(guān)，而不局限于任何一個臨床階段，乙肝肝癌患者同樣也可以發(fā)生血清學(xué)轉(zhuǎn)換。一般來說，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換標(biāo)志著HBV感染得到控制，進(jìn)入病毒攜帶狀態(tài)的非活動期，預(yù)示著長期預(yù)后的改善；也可提示宿主免疫應(yīng)答情況，HBV-DNA轉(zhuǎn)陰同時發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換往往表示機(jī)體獲得了比較穩(wěn)定的免疫學(xué)控制。而HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換通常發(fā)生在HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，當(dāng)乙肝患者體內(nèi)出現(xiàn)抗-HBs后，預(yù)示肝病持久并較為徹底的臨床好轉(zhuǎn)。因此，臨床通常用HBeAg/HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換來評估乙肝患者病情，并指導(dǎo)抗病毒治療。

分析乙肝肝癌患者的流行病學(xué)特征并觀察其血清學(xué)轉(zhuǎn)換和HBV-DNA變化特征，可以探索乙肝病毒HBeAg/HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換是否與肝癌預(yù)后有關(guān)。分析近幾年來乙肝肝癌患者血清學(xué)和HBV-DNA變化趨勢，可以判斷近幾年臨床HBV抗病毒治療效果，并為今后的乙肝肝癌治療提供建議。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2012年1月至2017年3月襄陽市中心醫(yī)院和2006-2016年襄陽市中醫(yī)醫(yī)院所有乙肝肝癌患者的病歷，共1 475例(襄陽市中心醫(yī)院794例，襄陽市中醫(yī)醫(yī)院681例)。乙肝肝癌患者診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合2011年中國衛(wèi)生部醫(yī)政司發(fā)布的《原發(fā)性肝細(xì)胞癌診療規(guī)范2011版》中的肝細(xì)胞癌的三大臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性肝病背景；(2)典型的肝癌影像學(xué)特征：CT、MRI、超聲造影學(xué)檢查中至少有兩項影像學(xué)增強(qiáng)檢查的陽性結(jié)果；(3)血清甲胎蛋白≥400 μg/L持續(xù)1個月或≥200 μg/L持續(xù)2個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除甲、丙、丁、戊型肝炎；(2)人類免疫缺陷病毒感染者；(3)自身免疫性肝病；(4)脂肪肝；(5)應(yīng)用激素等免疫抑制劑治療及化療患者；(6)肝豆?fàn)詈俗冃缘雀未x性疾??；(7)繼發(fā)性肝癌患者?；仡櫺苑治銎湫詣e、年齡、吸煙史、飲酒史、家族史、感染乙肝時間、HBV-DNA定量檢測及乙肝“兩對半”檢測結(jié)果，對近期仍在院的肝細(xì)胞肝癌患者進(jìn)行HBV-DNA定量檢測及乙肝“兩對半”檢測。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法 采集乙肝肝癌患者血清，用一次性無菌注射器抽取受檢驗者靜脈血2 mL，注入無菌的干燥玻璃管?；蛴靡淮涡哉婵詹裳艹槿∈軝z驗者靜脈血2 mL。使用水平離心機(jī)，1 500 r/min離心5 min；吸取上層血清，轉(zhuǎn)移至1.5 mL滅菌離心管。乙型肝炎病毒核酸定量檢測試劑盒(購自中國中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司)。HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc檢測定性試劑盒(購自中國上?？迫A生物工程股份有限公司)：借助醫(yī)院LIS系統(tǒng)，收集2006-2016年襄陽市中醫(yī)醫(yī)院與2012年至2017年3月襄陽市中心醫(yī)院所有乙肝肝癌患者病歷，從病歷中收集各患者的吸煙史、飲酒史、家族史、乙肝感染時間、HBV-DNA及乙肝“兩對半”檢測結(jié)果。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 用Excel軟件記錄數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，統(tǒng)計乙肝肝癌患者群體的性別、年齡特征，計算有吸煙史、飲酒史、家族史的患者分別占的比例；感染乙肝時間的分布規(guī)律；HBV-DNA定量檢測結(jié)果的分布情況，乙肝血清標(biāo)志物(HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc)不同感染模式在乙肝肝癌群體中的分布規(guī)律及近幾年的變化趨勢，以及血清學(xué)轉(zhuǎn)換特征和變化規(guī)律。

2 結(jié) 果

2.1臨床信息比較分析 收集1 475例(襄陽市中心醫(yī)院794例；襄陽市中醫(yī)醫(yī)院681例)乙肝肝癌患者信息，除去信息不詳者586例，其中男性占83.80%(745例)，女性占16.20%(144例)，性別差異有統(tǒng)計學(xué)意義。吸煙史占43.27%(518例)，飲酒史占29.78%(358例)，家族史占10.74%(154例)。將年齡分段統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)51～60歲年齡段的人數(shù)最多，其次是41～50歲和61～70歲年齡段，見圖1。

圖1 乙肝肝癌患者年齡分布圖

2.2感染乙肝時間分析 將襄陽市中心醫(yī)院794例和襄陽市中醫(yī)醫(yī)院681例乙肝肝癌患者資料按照感染乙肝時間分類統(tǒng)計，除去感染時間記錄為“不詳”、“多年”、“有乙肝感染史”者，發(fā)現(xiàn)乙肝肝癌患者感染乙肝時間大多分布于10～<20年，且兩家醫(yī)院的分布情況相同。可見，肝癌是一個慢性的長期的過程，乙肝肝癌患者從初期感染乙肝病毒后，大多數(shù)要經(jīng)過10～20年發(fā)展成肝癌。見表2。

2.3乙肝肝癌患者HBV-DNA陽性率及分布情況 將HBV-DNA定量檢測結(jié)果(copies/mL)按照<103copies/mL、103～106copies/mL和≥106copies/mL 3個區(qū)間統(tǒng)計。HBV-DNA實驗室檢測下限是500 copies/mL，當(dāng)HBV-DNA定量檢查值小于103copies/mL時為陰性，傳染力弱；大于103copies/mL表明體內(nèi)HBV-DNA為陽性，且數(shù)量級越大，復(fù)制越活躍，傳染性越強(qiáng)。見表3。

2.4乙肝“兩對半”不同模式統(tǒng)計結(jié)果 將HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc分別用“1、2、3、4、5”來代替，得到兩家醫(yī)院乙肝肝癌患者感染模式大體上相同，從多到少排在前三位的依次是“1、4、5+”“1、3、5+”和“1、5+”，即“小三陽”“大三陽”以及“乙肝表面抗原和核心抗體陽性”。但對比兩家醫(yī)院數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，襄陽市中心醫(yī)院“1、3、5+”和“1、5+”感染模式肝癌患者明顯少于襄陽市中醫(yī)醫(yī)院，且“含2+”(即抗-HBs陽性)患者顯著多于襄陽市中醫(yī)醫(yī)院。分別統(tǒng)計兩家醫(yī)院抗-HBs陽性的乙肝患者“兩對半”模式分布情況，出現(xiàn)較多的模式為“2、5+”“2、4、5+”和“2+”，見表4、5。

表2 乙肝肝癌患者感染乙肝時間統(tǒng)計(n)

表3 乙肝肝癌患者HBV-DNA結(jié)果統(tǒng)計

表4 乙肝肝癌患者“兩對半”模式分布[n(%)]

注：1表示HBsAg；2表示抗-HBs；3表示HBeAg；4表示抗-HBe；5表示抗-HBc；+表示陽性。

2.5HBV血清學(xué)轉(zhuǎn)換 統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，在所收集的1 475例乙肝肝癌患者中，有11例患者在肝癌期間多次檢測乙肝“兩對半”且出現(xiàn)HBV血清學(xué)轉(zhuǎn)換，見表6。

2.6HBV-DNA變化趨勢 觀察所收集的襄陽市中心醫(yī)院和襄陽市中醫(yī)醫(yī)院數(shù)據(jù)，由于襄陽市中醫(yī)醫(yī)院統(tǒng)計數(shù)據(jù)時間較長部分乙肝肝癌患者入院時間不詳，分析HBV感染近幾年變化趨勢可能出現(xiàn)偶然性，所以單獨(dú)分析襄陽市中心醫(yī)院(2012年1月至2017年3月)數(shù)據(jù)。由于2012年1月和2017年1-3月樣本量較少，為防止影響整體數(shù)據(jù)變化趨勢分析，所以舍去這兩年數(shù)據(jù)，計算2013-2016年每年HBV-DNA定量檢測結(jié)果在<500 copies/mL、500～<103copies/mL、103～106copies/mL和>106copies/mL各區(qū)間的患者人數(shù)占當(dāng)年患者總?cè)藬?shù)的比例。結(jié)果表明，HBV-DNA<500 copies/mL的患者比例自2013開始明顯上升，HBV-DNA 在103～106copies/mL的患者比例呈下降趨勢，>106copies/mL患者比例總體也有下降趨勢。見表7。

表5 乙肝肝癌患者抗-HBs陽性模式分布[n(%)]

注：1表示HBsAg；2表示抗-HBs；3表示HBeAg；4表示抗-HBe；5表示抗-HBc；+表示陽性。

表6 乙肝肝癌患者HBV血清學(xué)轉(zhuǎn)換

續(xù)表6 乙肝肝癌患者HBV血清學(xué)轉(zhuǎn)換

表7 襄陽市中心醫(yī)院2012-2017年乙肝肝癌患者HBV-DNA定量檢測結(jié)果統(tǒng)計(n)

3 討 論

本研究1 475例乙肝肝癌患者中男性約為女性的5倍；51～60歲年齡段的人數(shù)最多；吸煙和飲酒現(xiàn)象在乙肝肝癌患者中常見；10.74%的患者有乙肝相關(guān)家族史，提示51～60歲的男性，有吸煙史、飲酒史、乙肝相關(guān)家族史的人群是乙肝肝癌的高危人群。有研究表明，HBV感染與飲酒、吸煙之間存在相加交互作用，兩者同時存在可增加原發(fā)性肝癌的危險性[3]。吸煙是肝癌發(fā)病的危險因素，隨吸煙人群數(shù)量增加，肝癌發(fā)生風(fēng)險增加，呈現(xiàn)顯著劑量反應(yīng)關(guān)系[4]。另外，從乙肝病史來看，乙肝肝癌患者感染乙肝時間多分布于10～<20年，說明從感染HBV到肝硬化到最終演變成肝癌是一個慢性長期的過程。因此，乙肝患者在發(fā)現(xiàn)感染HBV后應(yīng)積極采取預(yù)防及治療措施，防止急性HBV感染轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿腥具M(jìn)而惡化成肝硬化和肝癌。

另外，乙肝肝癌患者中HBV-DNA陽性者占61.47%，且HBV-DNA定量檢測結(jié)果最多分布于103～106copies/mL，其次是<103copies/mL(陰性)，>106copies/mL的患者很少見，由此說明，乙肝肝癌患者HBV-DNA一般處于低復(fù)制性低傳染性狀態(tài)或非復(fù)制狀態(tài)。根據(jù)2015年HBV指南推薦，接受抗病毒治療的人群需同時滿足以下條件[5-8]：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)持續(xù)升高≥2×ULN且HBeAg陽性，HBV-DNA≥105copies/mL(或HBeAg陰性，HBV-DNA≥104copies/mL)的患者需接受HBV抗病毒治療，由于大多數(shù)乙肝肝癌患者HBV-DNA載量位于103～106copies/mL，正好在此范圍波動，所以乙肝肝癌患者需定期檢測HBeAg、HBV-DNA及肝功能等，綜合各項結(jié)果指導(dǎo)抗病毒治療。

1 475例乙肝肝癌患者中，除去乙肝“兩對半”結(jié)果不詳者399例，發(fā)現(xiàn)“含2+”(即抗-HBs陽性)的患者有131例，占12.17%。一般認(rèn)為，乙肝患者產(chǎn)生了抗-HBs抗體，稱為臨床治愈，但本研究有12.17%的乙肝肝癌患者抗-HBs陽性，說明乙肝肝癌患者的血清學(xué)轉(zhuǎn)換沒有因為患癌而停止。將“2+”歸為HBV感染陰性群體，分為HBsAg陰性(“2、5+”“2、4、5+”)和HBsAg陽性(“1、2、3、5+”“1、2、4、5+”)兩組來討論：(1)HBsAg陰性組發(fā)生HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，據(jù)統(tǒng)計，47例“2、5+”和38例“2、4、5+”的患者HBV-DNA定量結(jié)果幾乎都是<500 copies/mL，因此，可初步說明這些患者HBV感染得到較好的控制。但也有研究表明，患者在發(fā)生HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，肝臟內(nèi)仍有HBV[9]，甚至在HBsAg消失10年后，約14%的患者肝臟中仍可檢測出細(xì)胞外乙型肝炎病毒DNA[10]。乙肝肝癌不僅與HBsAg陽性的HBV感染相關(guān)，而且也與那些隱匿性HBV感染(HBsAg陰性)密切相關(guān)[11]。所以，HBsAg陰性的患者很有可能只是血清學(xué)標(biāo)志物檢測不出來，而乙肝病毒基因組持續(xù)存在于肝臟組織中，對肝臟造成損傷。因此，應(yīng)定期監(jiān)測HBV-DNA水平及ALT等指標(biāo)，綜合指導(dǎo)臨床早期抗病毒和抗腫瘤治療。同時，通過研究提高隱匿性HBV感染的檢出率也顯得十分必要。本研究HBsAg陰性組中，85例患者抗-HBs、HBeAg、抗-HBc的陽性率分別為100.0%、44.7%、100.0%，證實了在以前暴露于HBV的患者中HBsAg消失、HBcAb存在的情況下，HBV可持續(xù)存在于肝組織內(nèi)[12]。(2)“2+”HBV感染陰性肝癌患者：一般抗-HBs陽性而其他均為陰性者，除了假陽性外，不是HBV急性感染后康復(fù)者，就是注射乙肝疫苗后的健康人群。通常這兩類人群患肝癌的風(fēng)險較低。然而本研究共收集到23例肝癌患者“兩對半”結(jié)果為“2+”，推測有以下幾點(diǎn)原因：(1)患者在肝癌期間抗病毒治療效果較好，發(fā)生血清學(xué)轉(zhuǎn)換，如本研究收集到1例由“小三陽”轉(zhuǎn)變?yōu)椤?+”；(2)HBV感染是部分患者肝癌的病因之一但不是唯一原因，如合并糖尿病、丙型肝炎病毒、黃曲霉毒素等[13-15]；(3)可能接種過乙肝疫苗后仍會得肝癌，研究表明，接種乙型肝炎疫苗后有抗體應(yīng)答者的保護(hù)效果一般可持續(xù)多年[16]，高危人群需進(jìn)行抗-HBs監(jiān)測，如抗-HBs<10 mIU/mL，可給予加強(qiáng)免疫[17]，可能部分高危人群在抗體滴度較低(但仍能檢測得到)的情況下沒有給予加強(qiáng)免疫，從而感染HBV而患??；(4)HBV變異，傳統(tǒng)酶聯(lián)免疫吸附劑測定法無法檢測出新亞型。

自2013年以來，“小三陽”的占比率呈現(xiàn)逐年上升，而“1、5+”逐年下降，可能與近幾年乙肝肝癌患者中發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的患者比例增多有關(guān)；HBV-DNA<500 copies/mL患者比例逐年上升而HBV-DNA 103～106copies/mL患者比例明顯下降，而且>106copies/mL患者比例總體也有下降趨勢，說明近幾年來抗病毒治療效果較好，不過也不能停止HBV-DNA定期監(jiān)測和相關(guān)肝功能監(jiān)測，需及時了解疾病發(fā)展情況，以達(dá)到最好的治療效果。

4 結(jié) 論

本研究表明HBV感染與飲酒、吸煙之間存在相關(guān)性，兩者可增加患肝癌的風(fēng)險。定期監(jiān)測HBV-DNA及ALT等指標(biāo)對臨床早期抗病毒和抗腫瘤治療具有綜合指導(dǎo)意義。為減少乙肝肝癌的發(fā)生，可以通過改變生活習(xí)慣(如戒煙、戒酒等)、注射預(yù)防性乙肝疫苗、治療性乙肝疫苗和定期檢測使用抗病毒治療等來實現(xiàn)。