劉 爽 王愛成 劉春燕 周培娟 宋佳杉

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京100029；2.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，北京100029）

癃閉是以小便量少，點滴而出，排尿困難，甚至小便閉塞不出為主要表現(xiàn)的病證[1]。臨床上根據(jù)病情輕重與病勢發(fā)展不同，將本病分為癃與閉。病勢緩慢，小便不利，點滴量少者，稱為“癃”；病勢較急，小便閉塞不通者，稱為“閉”。誠如清·林佩琴在《類證治裁·閉癃遺溺》中言：“閉者，小便不通；癃者，小便不利……閉為暴病，癃為久病?！瘪c閉雖病情程度不同，但都為排尿困難，因此合稱為癃閉。癃閉多起病隱匿，發(fā)展緩慢，呈漸進性加重，若急性發(fā)作，多伴有小腹急滿脹痛，小便欲出而不得出等癥狀。臨床上多以老年人多見，且發(fā)病率隨年齡增長而增高。若不及時治療，可能導致心衰、尿毒癥等危重情況發(fā)生。

癃閉之名，首見于《內經(jīng)》，文中載有癃、癃閉、水閉、小便閉等病名。歷代醫(yī)家對癃閉的病因病機及治療認識各不相同，《素問·宣明五氣》云：“膀胱不利為癃，不約為遺溺”，《素問·五常政大論》曰：“其病癃閉，邪傷腎也”，《證治匯補·癃閉》載：“一身之氣關于肺，肺清則氣行，肺濁則氣壅，故小便不通”，均闡述了癃閉病位在膀胱，與腎、肺關系密切。人體是一個有機的整體，各臟腑在生理上相互聯(lián)系，病理上相互影響。因此癃閉的病位在膀胱，與五臟密切相關。五臟辨證理論作為中醫(yī)學的基礎理論之一，廣泛用于臨床多種疾病的治療?，F(xiàn)從五臟辨證理論闡述癃閉的病因病機及防治，以期更好地指導臨床證治。

1 癃閉發(fā)生與五臟失常密切相關

1.1 膀腎表里，氣化失司 《靈樞·經(jīng)脈》曰：“足少陰之別，名曰大鐘……實則閉癃……取之所別也”，《素問·五常政大論》曰：“其病痿厥堅下，從土化也，少羽與少宮同，上宮與正宮同，其病癃閉，邪傷腎也”，《素問·標本病論》中言：“膀胱病小便閉”，均指出癃閉病位在膀胱，與腎密切相關。腎者水臟，主津液，對水液有分清降濁的作用。腎為先天之本，腎氣及其化生的腎陰腎陽可滋養(yǎng)各臟腑，對水液代謝起著溫化、促進的作用。脾之運化、肝之疏泄、肺之宣降均有賴于腎的調節(jié)促進。攝入的水液經(jīng)過胃的吸收、脾的運化傳輸、肺的宣降，布散腠理，一部分化為汗液，一部分沿著三焦，下輸膀胱，經(jīng)過腎氣的蒸騰氣化和開闔作用，清者布散全身，發(fā)揮營養(yǎng)滋潤作用，濁者化為尿液，通過膀胱排出體外。腎之功能失調，開闔不利，二便失司，水液不能下輸膀胱，發(fā)為癃閉。腎陽不足，溫煦不能，導致水不及則火有余，下焦有熱，灼傷津液，小便難出，亦可發(fā)為癃閉。

1.2 肺失肅降，津液不布 《醫(yī)述·卷九》云：“熱在上焦氣分，便秘而渴，乃肺中伏熱不能生水，膀胱絕其化源，宜用淡滲之藥，瀉火清金，滋水之化源”，《證治匯補·癃閉》云：“一身之氣關于肺，肺清則氣行，肺濁則氣壅，故小便不通”，《丹溪心法》言：“肺為上焦而膀胱為下焦，上焦閉則下焦塞。譬如滴水之器，必上竅通而后下竅之水出焉”，明確指出小便不利、

閉塞與肺之關系密切。肺為水之上源，通調水道，通過肺之肅降，可使水液下輸膀胱，形成小便排出體外。若肺氣不足，氣機郁滯，濁陰內生，水道受阻，則小便不暢，發(fā)為癃閉。若肺之肅降失司，津液輸布失常，水道不利，不能下輸膀胱，遂成癃閉。且肺腎相互為用，腎上連于肺，肺氣無權，腎水不能攝，亦可引起小便異常，出現(xiàn)癃閉。

1.3 肝失疏泄，氣機不暢 《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈……是主肝所生病者，胸滿嘔逆飧泄，狐疝遺溺閉癃”，《格致余論·陽有余陰不足論》言：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”，明確指出了癃閉與肝密切相關。肝主疏泄，調節(jié)一身之氣機，影響三焦之功能，膀胱之氣化有賴于肝之疏泄及三焦之功能正常。正如黃元御所說：“水道之通塞，雖在三焦，而其疏泄之權，實在乙木”。若肝氣郁結，氣結與小腸膀胱之間，影響膀胱之氣化，水液代謝失調，津液四布失常，從而形成癃閉。若肝之疏泄不及，三焦氣化失司，水液運行不暢，且木郁侮金，導致肺氣不宣，肺之主治節(jié)、通調水道功能受損，亦可出現(xiàn)小便點滴而出，甚至下竅閉塞，發(fā)為癃閉。

1.4 脾運失司，水液失常 《靈樞·口問》有云“中氣不足，溲便為之變”，《素問·玉機真藏論》中言：“脾為孤藏，中央土以灌四傍……太過，則令人四肢不舉；其不及，則令人九竅不通”，均明確提及脾之功能失常，可導致溲便之變，九竅不通，與癃閉密切相關。脾為中土，對水液代謝起承上啟下的作用。脾氣散津，上輸于肺，通調水道，下輸膀胱，經(jīng)過腎陽的蒸騰，膀胱之氣化，津液中之濁者，化為小便排出體外。若脾之運化失常，不能運水，水液輸布不暢，影響全身水液之上達下輸，從而產(chǎn)生痰、飲等病理產(chǎn)物，則可發(fā)為癃閉。脾氣虛弱，土困不能治水，運化無力，水濕內停，不能排出，亦可形成癃閉。

1.5 心火熾盛，熏灼水液 《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》云：“口糜舌瘡，小便黃赤，莖中作痛，熱淋不利等證，皆心熱移于小腸之證”，《蒼生司命》中言：“如心有火，炎灼日久必遺熱于小腸，則成小便淋秘”，指出了心火熾盛可導致癃閉的發(fā)生。心與小腸相表里，兩者生理相互聯(lián)系，病理相互影響?！夺t(yī)經(jīng)精義便讀·上卷》曰：“小腸為心之腑，乃心所取材處?！毙年枩仂?、心血濡養(yǎng)，則小腸之受盛化物功能及泌別清濁功能正常，可使得糟粕轉運至大腸，助水液轉運至膀胱。若心火熾盛，傳熱于小腸，導致小腸實熱，煎灼水液，出現(xiàn)尿少、尿閉等癥狀。且心火熾盛，不能下濟腎水，導致腎水偏寒，影響腎陽蒸騰功能，從而影響膀胱氣化，導致小便異常，發(fā)為癃閉。

2 五臟辨證治療癃閉

2.1 溫腎化氣，通利膀胱 《素問·水熱穴論》云：“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也，上下溢于皮膚，故為胕腫。胕腫者，聚水而功能不利，生病也。”腎臟功能失常，易造成水液代謝障礙類疾患。腎與膀胱相表里，臟腑相因，寒溫互濟。腎為癸水，膀胱為壬水。腎為先天而藏精，內蘊真陰真陽。膀胱者州都之官，腎之水腑，有化氣行水之功能。癸水寒，腎之溫煦失司，則膀胱氣化功能失常，水液代謝障礙，寒水不出，發(fā)為癃閉。此類患者多表現(xiàn)為小便困難，點滴不出，甚至閉而不出，伴有腰膝酸軟、惡寒怕冷、舌淡胖有齒痕。治宜溫腎化氣、通利膀胱。方選金匱腎氣丸加減。方中附子辛甘大熱，入腎經(jīng)，溫腎散寒，祛除腎之寒氣，以實膀胱氣化之功，以達溫陽利水之效；桂枝辛甘溫，與附子相伍，以助氣化之復，加強其溫陽通氣之功；干地黃、山萸肉滋補腎陰，潤其腎水，以求陰中求陽而增加補陽之力；山藥甘淡補氣健脾；茯苓、澤瀉、車前子滲濕利水，通利水道，配伍桂枝溫化水飲；丹皮入血分，懷牛膝活血通絡，利水通淋，得桂枝以加強通利血分之滯而祛水。諸藥合用，溫腎之陽以化氣行水，滋腎之陰以生氣利水，腎陽振奮，膀胱氣化復常，開闔正常，則小便順利排出?，F(xiàn)代藥理研究表明金匱腎氣丸可有效調節(jié)體內激素水平，明顯改善腎陽虛的狀態(tài)，且隨給藥量的增加及時間的增長，效果更為明顯[2-3]。

2.2 宣降肺氣，布散津液 《溫病條辨》云：“大凡大小便不通，有責之膀胱不開者，有責之上游結熱者，有責之肺氣不化者?！狈螢樗显?，上焦開發(fā)，肺氣肅降，水液歸于腎，經(jīng)腎之氣化，下輸膀胱，則源清而流自潔，故小便排出。若肺之宣降失常，熱結上焦，膀胱不開，小便不行，發(fā)為癃閉。此類患者多表現(xiàn)為小便量少，點滴難出，伴有咳嗽、痰多等癥狀。治宜宣降肺氣，配以通淋之品，方選補肺湯加減。方中黃芪補益肺氣；人參入肺，益肺金之氣，助肺主治節(jié)之功；桂枝溫經(jīng)通陽，以助肺之宣發(fā)；澤蘭、益母草化瘀行水，與桂枝配伍可增強其行水之效，以助水運；紫菀專通肺氣，使熱從小便而去；山藥、茯苓補脾益肺，又可淡滲利濕；桔梗輕清宣肺，載藥上行，以助肺之宣發(fā)；麥冬清養(yǎng)肺陰兼以潤肺，瀉膀胱之火，不損膀胱之氣；五味子益肺氣，滋上源。全方舒暢肺之氣機，共調水道，以行水利水?，F(xiàn)代藥理研究表明，益母草有一定的利尿作用，可作為溫和的保鉀利尿藥使用；紫菀具有利尿通便的作用，可明顯增加排尿量，均有助于改善癃閉癥狀[4]。

2.3 調達肝氣，疏通水道 肝為風木之臟，喜調達，主升發(fā)，具有調節(jié)三焦水道的作用。若患者素體肝

陽不足，先天虧虛，升發(fā)不能，條達受郁，肝失疏泄，氣機失調，三焦氣化功能、膀胱開闔功能失常，水道受阻，可形成癃閉。此類患者多表現(xiàn)為小便點滴難出，口干口苦，脅肋不舒。治宜調肝解郁、疏通水道，方選一貫煎加減，配以理氣之品。方中生地黃補肝益腎，滋養(yǎng)陰血，取滋水涵木之意；當歸、枸杞子滋陰柔肝，養(yǎng)血活血；麥冬、北沙參潤肺生津；川楝子清肝火，瀉肝郁。方中可加入生薏苡仁，甘淡滲濕，導濕熱從小便而出；配伍蒼術以加強化濕之功效，脾健則濕邪無以存；滑石、瞿麥清熱利水，枳殼寬胸理氣，以助肺氣宣發(fā)，以醒脾運，通暢三焦。濕邪得清，肝復條達，脾運有力，則膀胱氣化復常，三焦得以通利，氣機調暢，小便得以排出?，F(xiàn)代藥理研究表明瞿麥、滑石等均有利尿作用，有助于小便排出[5-6]。

2.4 健脾益胃，化濕利水 脾胃居于中焦，為氣血之海，水谷精微物質之所受納、腐熟、轉化之所，主升清降濁，調節(jié)水液代謝。脾胃虛弱，或者脾之運化功能失常，影響水液布散，導致病理產(chǎn)物蓄積，阻礙水道，發(fā)為癃閉。此類患者多表現(xiàn)為小便不暢，點滴難出，納差，不欲飲食，氣短乏力，舌淡有齒痕、苔薄白，脈沉或弱。治宜補益中氣、運化水濕，方選補中益氣湯加減。方中黃芪、黨參補脾氣，實肺氣；當歸活血利水，與黃芪配伍，取當歸補血湯之意，補脾益氣，氣血同調；升麻、柴胡引清氣上升，為稟賦虛弱，脾胃引經(jīng)之要藥，升提陷下之中氣；白術健脾除濕利水，配伍枳實，取其“治濕不利小便非其治也”之意，在增強補脾之功效的同時，祛濕利小便。方中可加入通草、車前草、茯苓等通利水道，標本兼治，小便當通。若濕邪不運，導致癃閉，可加入黃連、黃芩之品，清熱燥濕，以防有變。現(xiàn)代藥理研究表明黃芪、茯苓具有利尿作用，且作用持久，不易造成電解質紊亂[7-8]。

2.5 清心利水，瀉小腸熱 《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》曰：“小腸中所盛者，只是食物，乃陰質也，飲主化氣，食主化血，食物在小腸皆化為液，以出于連網(wǎng)，遂上奉心而生血，所以小腸為心之腑，乃心所取材處?！毙呐c小腸相表里，心火盛，則小腸熱，灼傷津液，出現(xiàn)小便短少，淋漓不出等，發(fā)為癃閉。此類患者多表現(xiàn)為小便不通、小便灼熱、尿痛、口舌生瘡等。治宜清心利水、瀉小腸熱，方選導赤散加減?！夺t(yī)方考》言：“心與小腸相表里，故心熱則小腸亦熱而令便赤，是方也，生地黃可以涼心，甘草梢可以瀉熱，佐之木通，則直走小腸膀胱矣，名曰導赤散，導其丙丁之赤，由尿而泄也?！狈街猩攸S甘苦寒，入心經(jīng)，清心經(jīng)之火，兼以涼血；通草苦寒，入心與小腸經(jīng)，上清心經(jīng)火，下瀉小腸熱；淡竹葉甘淡除煩，淡滲通利，可導火熱下行；生甘草清熱解毒，助淡竹葉、通草清心、小腸之熱。方中可加入熟地、山茱萸、枸杞子等，以補腎水，上濟心火，使心火不亢，不能灼傷津液，小便正常排出。

3 討論

五臟辨證理論出自錢乙的《小兒藥證直訣》，至今作為指導中醫(yī)臨床的重要基礎理論之一，涉及疾病的預防和治療?！端貑枴れ`蘭秘典論》言：“愿聞十二臟之相使，貴賤如?！泊耸僬撸坏孟嗍б病?，由此可見，人體各臟腑之間相互為用，密切配合，方能維持和保障生命活動的有序進行。癃閉的發(fā)病責之于腎、膀胱，與肺、脾、肝、心密切相關。腎陽不足、肺失宣降、脾不運化、肝失條達、心火熾盛均可導致癃閉的發(fā)生。因此治療上要以五臟辨證為基礎，誠如《素問·六元正紀大論》中言“木郁達之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”。臨床上，應根據(jù)患者的不同癥狀，順應臟腑特性，分清五臟所主，調節(jié)人體氣機，配合五臟相勝輕重，結合專病專藥，因勢利導，靈活用藥，使得五臟各司其職，疾病乃愈。