楊新春 時(shí) 光

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院婦科，北京100053）

指導(dǎo)：趙瑞華

情志病指發(fā)病和情志刺激相關(guān)，具有情志異常表現(xiàn)的一類病癥，病名最早見于明代張介賓的《類經(jīng)》[1]265。依據(jù)情志病的臨床表現(xiàn)，可歸屬于“郁證”“百合病”“梅核氣”“奔豚氣”“臟躁”等范疇。情志病可單獨(dú)出現(xiàn)，亦見于其他疾病過(guò)程中?！兜は畏ㄐ囊び簟穂2]曰“人身萬(wàn)病皆生于郁”，陳素痷[3]言：“婦人多氣，以深居閉帷，性情不能舒暢，兼之憂思忿怒，執(zhí)拗妒忌，肝火無(wú)時(shí)不動(dòng)，因而每每郁結(jié)……”，闡析了婦人因性格特點(diǎn)、社會(huì)環(huán)境等因素易致情志郁結(jié)，導(dǎo)致情志病的發(fā)生。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，女性抑郁癥患病率約5.1%，明顯高于男性（3.6%）[4]。現(xiàn)代研究表明，青春期女性抑郁癥和微小RNA-155（miR-155）低表達(dá)有關(guān)[5]，圍絕經(jīng)期女性抑郁癥的發(fā)病與激素水平波動(dòng)及單胺類等多種遞質(zhì)紊亂相關(guān)[6]。

趙瑞華教授系中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院首席研究員，岐黃學(xué)者，行醫(yī)30余載，擅長(zhǎng)以中醫(yī)藥治療各類婦科疑難病癥，對(duì)婦人情志病頗有研究。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺?，F(xiàn)將趙師治療婦人情志病的臨證思路介紹如下，以饗同道。

1 調(diào)和肝脾，燮理氣機(jī)

情志病的基本病機(jī)為氣機(jī)不暢[7]。古有“萬(wàn)病不離乎郁，諸郁皆屬于肝”之說(shuō)，清代魏之琇言“七情之病必由肝起”，疏肝解郁、燮理氣機(jī)是治療本病的根本。婦人情志病多因長(zhǎng)期恚怒傷肝，肝氣郁結(jié)，或木郁乘土，或肝郁化火，乃致郁證。常用方劑如柴胡桂枝湯、逍遙散等。柴胡桂枝湯出自《傷寒論》，乃小柴胡湯與桂枝湯各半之合方，小柴胡湯暢達(dá)樞機(jī)，通達(dá)三焦，使“陰陽(yáng)相得，其氣乃行。大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”；桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，燮理陰陽(yáng)。柴胡桂枝湯組方蘊(yùn)升降、出入、疏散等氣機(jī)妙用[8]，臨床應(yīng)用廣泛，效如桴鼓。現(xiàn)代研究表明，柴胡皂苷具有抗抑郁作用[9]。逍遙散是宋代《太平惠民和劑局方》名方，適用于肝郁脾虛證?？膳湮槭韪谓庥糁愀?，疏肝活血之月季花等。臨證調(diào)和肝脾、燮理氣機(jī)貫穿始終，又要因時(shí)制宜，急則治標(biāo)。

2 健運(yùn)中州，補(bǔ)益氣血

脾胃為“氣血生化之源”，脾在志為思。李東垣[10]曰：“先由喜怒悲憂恐，為五賊所傷，而后胃氣不行，勞逸飲食不節(jié)繼之，元?dú)饽藗?，脾胃是情志活?dòng)發(fā)生的基礎(chǔ)[11]。婦人平素或多思多慮，或貪涼飲冷，或節(jié)食減肥，或暴飲暴食，加之經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)皆易傷氣血，均會(huì)損傷脾胃功能，氣血生化乏源，主思功能減退，情志失常。脾居中焦，脾為臟腑氣機(jī)升降之樞紐，中焦為氣機(jī)斡旋之地。脾氣健運(yùn)，則全身之氣暢達(dá)，氣郁得消。故在治療婦人情志病時(shí)要注重健脾養(yǎng)胃，臨證常用六合定中湯加減。此方由宋代《太平惠民和劑局方》中“六和湯”化裁而來(lái)。方中黨參、茯苓、炒白術(shù)、炙甘草健脾益氣，砂仁、藿香行氣化濕和胃，半夏、厚樸燥濕行氣，生姜、大棗調(diào)和脾胃。此外，可加雞內(nèi)金、神曲消食和胃，干姜、高良姜溫胃散寒。同時(shí)注意忌食生冷，飲食規(guī)律，以養(yǎng)脾胃。

3 重鎮(zhèn)安神，潛陽(yáng)斂陰

《素問(wèn)·上古天真論》[12]提出：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也”。婦人七七前后，陰陽(yáng)俱虛，加之社會(huì)、家庭、工作等復(fù)雜因素，易出現(xiàn)情緒波動(dòng)、潮熱盜汗或心慌、失眠等更年期癥狀。桂枝加龍骨牡蠣湯調(diào)和陰陽(yáng)、潛陽(yáng)斂陰、重鎮(zhèn)安神，載于《金匱要略》。《醫(yī)方集解》[13]謂其“桂枝、生姜之辛以潤(rùn)之，甘草、大棗之甘以補(bǔ)之，芍藥之酸以收之，龍骨、牡蠣之澀以固之”。現(xiàn)代藥理研究表明，龍骨水煎液或含龍骨的湯劑具有鎮(zhèn)靜安神、抗抑郁等作用[14]。酌情加浮小麥斂汗除煩，合歡皮安神解郁，百合清心安神，炒酸棗仁寧心安神。

4 典型病例

案1.劉某，女，47歲。2017年11月9日初診。

主訴：發(fā)現(xiàn)子宮腺肌病伴經(jīng)期延長(zhǎng)10年，抑郁癥9年，痛經(jīng)1月。患者兒時(shí)受驚遺留恐懼，9年前因工作壓力大，欲輕生，經(jīng)白求恩醫(yī)院診斷為“抑郁癥”，西藥治療1年后癥狀稍減，仍興致索然、缺乏自信。B超提示：子宮腺肌病。CA125：34.10 U/mL。既往貧血1年。月經(jīng)9～12/23～27 d，末次月經(jīng)（LMP）：10月23日，9 d凈，月經(jīng)失血圖（PBAC）：458分，痛經(jīng)VAS評(píng)分：8分?？淘\：行走無(wú)力，需家屬陪同就診，怕冷，腰酸痛，小腹墜脹，勞累后肌肉跳動(dòng)、頭部“飛車感”，咳痰色白質(zhì)黏，納差，眠淺，大便日1次，不成形。舌淡紅、苔薄白，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：郁證；癥瘕。辨證屬氣虛血瘀兼寒凝。治以健脾益氣，兼溫陽(yáng)活血。方選六合定中湯加減。處方：

黨參20 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，炙甘草10 g，砂仁9 g，藿香9 g，姜半夏9 g，生姜15 g，大棗10 g，桂枝15 g，葫蘆巴15 g，三七粉3 g（沖），雞內(nèi)金20 g，生薏苡仁20 g。28劑，每日1劑，水煎分2次服。囑其忌寒涼飲食，調(diào)情志、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

2017年12月6日二診：末次月經(jīng)11月18日來(lái)潮，13 d凈。PBAC：272分，痛經(jīng)VAS：4分。諸癥減輕，唯缺乏自信、興趣緩解不明顯。納可胃脹，眠淺，大便1～3次/d，不成形。舌邊尖紅、苔白厚，脈弦細(xì)。上方去茯苓、砂仁、藿香、葫蘆巴，改黨參為15 g，白術(shù)、甘草為生用，加柴胡15 g、黃芩10 g、白芍15 g、枳實(shí)10 g。28劑。

2018年1月3日三診：末次月經(jīng)12月14日來(lái)潮，11 d凈。PBAC：68分，輕微痛經(jīng)。納轉(zhuǎn)佳，眠欠安。諸癥再減，仍缺乏自信、興趣。大便日1次，不成形。舌淡紅、苔白略厚，脈弦細(xì)。在首診方基礎(chǔ)上，去藿香、葫蘆巴、生姜、大棗、炙甘草，改黨參為15 g，加香附10 g、白芍15 g、炮姜10 g、三棱9 g、姜黃9 g。28劑。

宗上方加減，調(diào)理3個(gè)月，可獨(dú)自就診，繼服4個(gè)月，興趣、自信漸增，痛經(jīng)基本消失，近半年體重增2 kg，經(jīng)期6～9 d。

2018年10月11日十一診：勞累后心悸氣短、自汗盜汗、口干、耳鳴，時(shí)覺(jué)興致索然、缺乏自信，納可，眠差，舌淡紅、苔白略厚，脈弦滑。予以桂枝加龍骨牡蠣湯加減。處方：桂枝15 g，白芍15 g，生甘草10 g，生龍骨、生牡蠣（各）30 g，浮小麥30 g，炙黃芪15 g，生白術(shù)15 g，茯苓15 g，砂仁9 g，厚樸10 g，姜半夏9 g，制香附10 g，炮姜炭15 g，三七粉6 g（沖），丹參20 g，雞內(nèi)金20 g，生薏苡仁20 g。28劑，繼服2月，抑郁已除，可自主經(jīng)營(yíng)小商品。

按語(yǔ)：抑郁癥作為一種情感性精神障礙疾病，其發(fā)病與生活事件對(duì)個(gè)體刺激有關(guān)[1]267?；颊邇簳r(shí)受驚后心神不定，未及時(shí)治療，郁郁寡歡，工作壓力大而誘發(fā)抑郁。長(zhǎng)期情志郁結(jié)，氣滯而致血瘀，瘀阻胞宮，不通則痛而出現(xiàn)痛經(jīng)；瘀阻沖任，血不歸經(jīng)則月經(jīng)量多、經(jīng)期延長(zhǎng)。貧血日久致脾氣不足，癥見納差、行走無(wú)力。脾不統(tǒng)血加重月經(jīng)量多、經(jīng)期延長(zhǎng)。氣隨血脫進(jìn)一步發(fā)展為陽(yáng)虛寒凝，故怕冷。貧血日久，陰血已虧，不可驟然溫陽(yáng)，以免耗傷陰血，首當(dāng)調(diào)理脾胃以充氣血化生之源，用六合定中湯加減。方中黨參、白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣滋化源，砂仁、藿香理氣化濕暢中焦，生姜、大棗調(diào)和脾胃養(yǎng)氣血，半夏燥濕化痰散痞結(jié)，配桂枝溫經(jīng)散寒，葫蘆巴溫腎散寒，三七化瘀止血，雞內(nèi)金、薏苡仁散結(jié)消積。二診癥減，唯抑郁癥狀緩解不顯。此時(shí)脾虛稍緩，調(diào)整治療方案，重在調(diào)暢氣機(jī)，以柴胡桂枝湯合四逆散加減燮理氣機(jī)，疏肝理脾。三診疏肝解郁同時(shí)，不忘顧護(hù)脾胃，繼予六合定中湯健脾和胃；香附疏肝解郁；白芍柔肝養(yǎng)血；桂枝、炮姜徐徐溫陽(yáng)以“少火生氣”；三棱、姜黃破血行氣。此后數(shù)診，頗具成效。十一診考慮患者年近七七，貧血日久，陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)不和，予桂枝加龍骨牡蠣湯加減調(diào)和陰陽(yáng)、潛陽(yáng)斂陰。藥證合拍，終獲良效。

案2.李某，女，52歲。2019年10月29日初診。

主訴：情緒煩躁伴間斷面部紅斑、丘疹2年?；颊?年前泡溫泉、日曬后出現(xiàn)面部紅斑、丘疹，時(shí)有煩躁，于杭州市中醫(yī)院診斷為“玫瑰痤瘡”。間斷治療半年，效不顯。情緒煩躁或勞累則皮損加重。既往有乳腺增生史8年，甲狀腺結(jié)節(jié)3年，淺表性胃炎30余年。絕經(jīng)4年?？淘\：情緒易激動(dòng)，面頰部及眉心紅斑丘疹，輕度瘙癢，眼部膿皰，面部黯斑，怕冷，納可，時(shí)有胃痛，入睡難，大便1次/d，成形。舌淡暗、邊有瘀斑、苔白厚，脈弦滑。中醫(yī)診斷：絕經(jīng)前后諸??；酒渣鼻。辨證屬肝郁氣滯、陰陽(yáng)不和。治以疏肝理氣、潛陽(yáng)斂陰。方選逍遙散合桂枝加龍骨牡蠣湯加減。處方：

柴胡15 g，白芍15 g，茯苓20 g，炒白術(shù)15 g，桂枝15 g，生甘草10 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，月季花10 g，丹參20 g，川芎15 g，浮小麥30 g，炒酸棗仁15 g，砂仁6 g，藿香10 g，生姜3片，大棗1枚。14劑，每日1劑，水煎分2次服。囑其禁食寒涼。

11月11日二診：紅斑丘疹范圍明顯縮小，膿皰結(jié)痂脫落。怕冷、情緒、納眠均轉(zhuǎn)佳。舌紅略暗、苔薄白，脈左弦細(xì)、右弦滑。上方去川芎，改茯苓為15 g。21劑。

12月2日三診：怕冷減輕，納眠轉(zhuǎn)佳，近期壓力大，情緒激動(dòng)，紅斑丘疹范圍較前增大，膿皰破后結(jié)痂，干燥脫皮。昨日癥狀始減輕。舌淡紅略暗、邊有齒痕、苔白略厚，脈弦滑。予以柴胡桂枝湯加減。處方：柴胡15 g，黃芩10 g，姜半夏9 g，黨參15 g，生甘草10 g，桂枝15 g，白芍15 g，蟬蛻5 g，蒺藜10 g，砂仁6 g，月季花10 g，炒酸棗仁15 g，生姜3片，大棗1枚。14劑。

12月18日四診：紅斑丘疹明顯減輕，時(shí)有煩躁，納眠差，大便2次/d，質(zhì)稀。自覺(jué)心下痞滿，善嘆息，舌淡紅略暗、苔白厚，脈弦滑。上方加丹參30 g、茯苓15 g、炒白術(shù)15 g、合歡皮10 g、神曲15 g、白芷10 g。14劑。調(diào)理1月，情緒暢快，紅斑丘疹已除。

按語(yǔ)：玫瑰痤瘡好發(fā)于20～50歲成年人，多種精神因素如抑郁、焦慮等被認(rèn)為與其發(fā)生發(fā)展有關(guān)[15]?；颊吣暧馄咂?，天癸已竭，處于更年期。此時(shí)沖任失調(diào)，陰陽(yáng)不和，加之泡溫泉時(shí)感受濕熱之邪誘發(fā)，情緒煩躁則加重，究其本質(zhì)，乃肝郁氣滯所致，辨證為肝郁氣滯、陰陽(yáng)不和。治以疏肝理氣、潛陽(yáng)斂陰，以逍遙散合桂枝加龍骨牡蠣湯加減。柴胡疏肝解郁，白芍養(yǎng)血柔肝，茯苓、白術(shù)祛濕健脾；桂枝加龍骨牡蠣湯調(diào)和陰陽(yáng)、潛陽(yáng)斂陰，配月季花疏肝活血，丹參活血消癰兼除煩安神，川芎活血行氣，乃“血中之氣藥”且能“上行頭目”，浮小麥益心氣、斂心液，炒酸棗仁寧心安神，砂仁、藿香化濕和胃。二診癥減，效不更方，膿皰結(jié)痂，減少祛濕力度，改茯苓15 g，考慮面部癥減，去引經(jīng)藥川芎。三診患者煩躁易怒，面部癥狀加重，調(diào)整治療方案，著重調(diào)暢氣機(jī)，方以柴胡桂枝湯加減，暢達(dá)樞機(jī)，燮理陰陽(yáng)。考慮面部仍流膿水，當(dāng)配疏散風(fēng)熱之品以促膿液排出，予蟬蛻宣散風(fēng)熱、透疹止癢，蒺藜平肝解郁、祛風(fēng)止癢。四診心下痞滿，善嘆息，納食差，結(jié)合舌苔白厚之象，考慮為脾失健運(yùn)所致。故在上方基礎(chǔ)上加茯苓、白術(shù)健脾祛濕，丹參活血祛瘀、涼血消癰，合歡皮除煩安神，神曲消食和胃，白芷燥濕祛風(fēng)止癢。藥證合拍，諸癥皆除。

5 結(jié)語(yǔ)

婦人情志病發(fā)病機(jī)制繁雜，多從肝、脾論治。臨證亦需因時(shí)施治，如案1先調(diào)脾胃使氣血化生有源，再調(diào)氣機(jī)緩緩圖之；案2先暢氣機(jī)使肝氣疏解，再佐調(diào)脾胃鞏固治療。再者，需隨病施治，婦人情志病常合并他病而發(fā)，互為因果，如案1因郁致瘀，抑郁導(dǎo)致并加重子宮腺肌?。蛔訉m腺肌病亦因月經(jīng)量多、經(jīng)期延長(zhǎng)及痛經(jīng)致患者情緒抑郁。案2玫瑰痤瘡發(fā)于顏面，增加患者心理負(fù)擔(dān)，致情緒煩躁；更年期不良情緒亦加重玫瑰痤瘡癥狀。此外，當(dāng)隨證施治，如案1兼活血化瘀溫陽(yáng)；案2兼燥濕消腫、祛風(fēng)止癢。肝脾共治、陰陽(yáng)同調(diào)，同病異治、異病同治，揆度奇恒。趙師以此治療婦人情志病，每獲捷效，為我們臨證施治提供了新的思路，啟迪后學(xué)。