巨曉絨 淡增剛 郭紅莉 馬永琦

（1.咸陽師范學院醫(yī)院，陜西咸陽712000；2.延安大學咸陽醫(yī)院，陜西咸陽712000）

腦梗死（CI）是指因血液循環(huán)障礙而發(fā)生的腦組織局部缺血缺氧性軟化壞死。本病屬于中醫(yī)學“卒中”“中風”“類中風”等范疇。濁毒學說是研究濁毒致病及機體處于濁毒狀態(tài)時的病理變化、演變規(guī)律及診治的獨特學說[1]。腦梗死是臨證常見且危害較大的疾病，濁毒內(nèi)蘊是其病因病機之關(guān)鍵，并貫穿于疾病的始終，從濁毒論治可提高本病辨治療效，茲探討如下。

1 腦梗死之“濁毒”致病闡微

1.1 “濁毒”詮釋 濁毒作為病因，系指因臟腑功能紊亂，氣血津液運行失常，痰濁瘀血內(nèi)生等病理性產(chǎn)物蘊積日久而化為對臟腑經(jīng)絡(luò)氣血嚴重損害的致病因素，屬內(nèi)生之毒[2-3]，具有因果雙重的致病特點。濁毒致病既有濁質(zhì)黏膩，易滯結(jié)脈絡(luò)、阻塞氣機、纏綿耗氣濁血、膠著不去之性，同時又有毒性暴戾，致病力強，浸潤、蔓延、變壞證多之弊[4]，易耗氣傷血，入血入絡(luò)，阻遏氣機，蒙蔽清竅，易積成形，敗壞臟腑經(jīng)絡(luò)[5]，具內(nèi)損、久痼、難祛等特性。其所致病證廣泛復(fù)雜、病勢重、治療難、變證多端。

1.2 臟腑虛損，痰瘀濁毒內(nèi)蘊，沉淫腦絡(luò)——腦梗死的病理基礎(chǔ) 腦梗死屬本虛標實之疾，患者多年老正虛，臟腑機能漸衰，氣血精津耗傷，復(fù)加諸病因作祟，致瘀血痰濁內(nèi)生，郁腐化毒，釀生濁毒，其伏藏隱匿于內(nèi)，壅滯不去，一則久必入絡(luò)入血，阻遏氣機，致氣郁血滯津凝，痰濁瘀血互結(jié)壅盛，日久彌重；二則伏淫體內(nèi)，致臟腑功能紊亂，劫耗臟腑氣血，氣虛則行血無力，血虧則血脈滯緩，氣血流注失常，故而脈絡(luò)痹阻，呈濁毒與正虛互致之惡性往復(fù)；三則“濁毒”重濁黏滯，膠著難解，易積成形，阻礙于腦絡(luò)之處，凡此皆成為腦梗死病變之病理基礎(chǔ)與始動因素。病證早期常見頭痛、眩暈等，若遇情志刺激、將息失宜、飲食勞逸失度，臟腑虛損加重，痰濁瘀血壅滯益甚。濁毒內(nèi)蘊，蒙蔽清竅，痹阻腦絡(luò)，精氣血津液難以布達，腦失清陽之助、津液之濡、精血之榮，則梗死之病變由作。

現(xiàn)代流行病學研究表明，腦動脈粥樣硬化是腦梗死的主要病理基礎(chǔ)，而濁毒與動脈粥樣硬化形成有高度相關(guān)性。如劉建設(shè)等[6]提出痰瘀濁毒是腦動脈硬化斑塊形成的直接因素；李紅蓉等[7]則認為濁毒阻滯脈絡(luò)，形成脈絡(luò)狹窄，血行受阻的病理改變，與動脈粥樣硬化斑塊形成的病理相吻合。

1.3 濁毒凝滯，阻塞腦絡(luò)，終致腦絡(luò)損傷，腦髓形體敗壞——腦梗死的病理狀態(tài) 積損正衰，濁毒伏匿腦絡(luò)，內(nèi)蘊腦竅，日久蓄積漸甚成為腦梗死的啟變要素。腦為“清靈之府”，最忌濁毒穢氣，濁毒重要的靶向為絡(luò)脈，其壅滯、膠結(jié)、浸蝕、窒塞腦絡(luò)，進而腦絡(luò)損傷，終而敗壞腦髓形體[8]，若遇煩勞、惱怒等則致氣血逆亂，腦神失明而現(xiàn)神昏閉厥、半身不遂等癥，此乃濁毒為害而致腦梗死之病理過程及狀態(tài)。王永炎團隊在多年腦病研究中提出“濁毒損傷腦絡(luò)”的病機理論，認為年邁臟腑漸虛，髓海漸衰，虛氣流滯，氣血水津失運，痰瘀內(nèi)生互結(jié)，久蘊腐化濁毒，敗壞形體，結(jié)滯絡(luò)脈，腦絡(luò)痹阻，神機失用而發(fā)為腦病，意即濁毒損絡(luò)害腦是腦病之重要病理機制。

現(xiàn)代研究認為導(dǎo)致中風發(fā)生的腦組織血液病變及血管病變，都與痰瘀濁毒密切相關(guān)[9]，提示濁毒可致腦微血管內(nèi)皮損傷、微循環(huán)障礙、血液流變異常，反映了濁毒損絡(luò)傷髓的現(xiàn)代生物學機理，“毒損腦絡(luò)”病機與腦缺血再灌注損傷的病理過程相符[10]。臨床上以清開靈為代表的解毒通絡(luò)藥物在急性腦梗死的應(yīng)用并獲良效，為毒損腦絡(luò)學說提供了充分根據(jù)。

2 “化濁解毒”是辨治腦梗死的基本和重要治法

基于“濁毒”理論來探究腦梗死的病變機制并用以指導(dǎo)臨證治療，“化濁解毒”成為辨治腦梗死的基本和重要治法，以“化濁解毒”為先導(dǎo)，統(tǒng)領(lǐng)補虛、化痰、祛瘀、通絡(luò)諸法，是臨證辨治之關(guān)鍵，應(yīng)貫穿于本病辨治之始終。

2.1 腦梗死濁毒證的證候辨識 凡腦梗死在其病變過程中，癥見面色粗糙蠟黃或潮紅、晦濁無光澤，皮膚油膩，目胞紅腫濕爛，眼眵多，鼻頭紅腫潰爛，鼻濁涕、耵聹多，咽紅腫，咳吐黏稠涎沫，大便黏膩不爽、臭穢難聞，小便黃赤或濃茶樣，汗液垢濁有味，舌紅或暗紅、紫紅、紅絳，苔薄膩或黃白膩、黃厚膩，脈弦滑或弦滑數(shù)、弦細滑，此皆為濁毒證之證候。

2.2 “化濁解毒法”臨證施用 濁毒應(yīng)化、瀉、解、散治之，或祛濕化濁、利濕解毒，或通腑瀉濁、清熱解毒，或行氣散濁、活血化瘀等以使?jié)嵯旧?。臨證治療必須“因勢利導(dǎo)”予邪以出路，使?jié)岫颈M快排除，常用通腑瀉濁解毒、滲濕利濁解毒、達表透濁解毒等法，務(wù)使?jié)岫眷畛型荆瑥?fù)腦主元神之能；同時還需斷濁毒生成之源，阻截濕、濁、痰、瘀、熱、毒膠結(jié)成濁毒之勢，擇用健脾除濕解毒、芳香辟穢解毒、化痰滌濁解毒、祛瘀化濁解毒、清熱瀉濁解毒、攻毒散濁解毒等法，斷毒之基源。辨治中應(yīng)分清濁、毒之輕重緩急，或化濁為主兼解毒，或化濁解毒并重，徒化濁則毒益甚，獨解毒則濁益痼，二者相兼而施，方可濁化毒消。臨證總應(yīng)圍繞濁祛毒解之目標，既要化濁解毒防傳變，更需防濁毒再生。正虛是濁毒產(chǎn)生之基礎(chǔ)，臨證時尤應(yīng)在綜合證候多維度的處方遣藥中酌情施補，陽虛者配辛溫開通之品，陰血虧者宜伍甘補滋潤，補氣養(yǎng)血填精亦有助祛邪，標本兼顧，如此方能復(fù)腦脈流暢，除卻絡(luò)損髓傷之患。

我們自擬“解毒化濁通絡(luò)湯”化裁辨治腦梗死，其基礎(chǔ)方為大黃、黃連、梔子、川芎、葛根、黃芪、天麻、當歸、石菖蒲、天竺黃、桃仁、川牛膝。急性期濁毒壅滯、痰熱內(nèi)盛之象顯，可酌選梔子、黃連、黃芩、膽南星、天竺黃、瓜蔞、蒼術(shù)、丹參、生地、葛根、桃仁、紅花等藥急治其標，以達清熱化痰、解毒降濁、活血通絡(luò)之效；恢復(fù)期和后遺癥期多見正虛腎虧、痰瘀阻絡(luò)、濁毒留戀之證，可酌選熟地黃、山萸肉、肉蓯蓉、何首烏、炙黃芪、紅景天、澤瀉、茯苓、丹參、川芎、澤蘭、懷牛膝、赤芍、金銀花、石菖蒲、遠志、地龍、水蛭等，以獲益腎扶正、化濁祛瘀解毒之功。臨床觀察能顯著提高臨床療效，降低神經(jīng)功能缺損程度，改善血脂、血液流變學指標，使腦部缺血癥狀得以好轉(zhuǎn)，較單純西藥治療，療效顯著，安全性高。

3 驗案舉隅

屈某某，男，61歲。2016年5月12日初診。

患者左側(cè)肢體活動不靈7 h。1周前自感頭頂部有針刺樣疼痛，伴頭暈耳鳴。今晨起活動時突然跌倒，左側(cè)肢體麻木，活動不遂，伴嘔吐2次。既往有高血壓病史8年余，平素嗜煙酒肥甘，性情急躁，常訴頭暈耳鳴失眠。查體：血壓145/85 mmHg，形體肥胖，神清，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏，左側(cè)上下肢肌力Ⅱ-級，左側(cè)巴氏征（+），經(jīng)頭顱MRI檢查示右側(cè)顳、頂葉腦梗死?？淘\：顏面潮紅，眼結(jié)膜充血，頭暈耳鳴，口舌?斜，左側(cè)肢體偏癱，時感疼痛，大便三日未行，小便自遺，口干。舌紅、苔黃白厚膩，脈弦滑數(shù)。西醫(yī)診斷：動脈硬化性腦梗死；中醫(yī)診斷：中風（痰瘀濁毒，損傷腦竅）。治宜豁痰祛瘀化濁，解毒清熱醒腦。自擬解毒化濁通絡(luò)湯化裁。處方：

酒大黃9 g，黃連6 g，梔子10 g，川芎15 g，葛根20 g，天麻10 g，遠志10 g，決明子15 g，當歸15 g，石菖蒲12 g，天竺黃9 g，桃仁10 g，川牛膝15 g，丹參15 g，珍珠母30 g。7劑，日1劑，水煎分2次服。

5月19日二診：藥后大便已暢，小便自知，諸癥悉減，惟左側(cè)肢體仍活動不靈，舌紅、苔黃白厚膩，脈弦滑。繼用原方7劑，酒大黃減為6 g，加通天草9 g引諸藥入腦。

5月26日三診：頭暈?zāi)垦?、眼結(jié)膜充血消失，眠可，血壓平穩(wěn)，左側(cè)肢體肌力改善，仍時感疼痛，舌紅苔薄膩，脈弦滑。繼用二診方去決明子、珍珠母，加地龍9 g、水蛭3 g、生黃芪15 g。14劑。

6月8日四診：藥后左側(cè)肢體肌力顯著好轉(zhuǎn)，痛感消失，已能下地行走，左手亦能握舉小物品，舌淡紅苔薄膩，脈細弦，自感乏力，腰腿酸軟，出院后擬益氣活血、通絡(luò)解毒法以鞏固療效。處方：炙黃芪30 g，川芎9 g，水蛭3 g，通天草9 g，懷牛膝9 g，杜仲10 g，續(xù)斷10 g，當歸10 g，丹參15 g，石菖蒲10 g，地龍10 g，雞血藤30 g，炙甘草6 g。加減調(diào)理半年，左側(cè)上下肢肌力提高至Ⅳ+級，基本恢復(fù)正常。

按：該者素嗜食醇酒厚味，形盛則痰熱內(nèi)蘊，性躁肝旺易化火生風，加之久病多瘀，痰熱瘀血內(nèi)生互結(jié)成濁，蘊久化毒，肝風挾濁毒阻遏清竅，致竅絡(luò)失利，腦脈絀急，而發(fā)本病。病機關(guān)鍵在于痰瘀濁毒，損絡(luò)傷竅，故治宜豁痰祛瘀化濁，解毒清熱醒腦。首診祛邪為急，藥用石菖蒲、遠志、天竺黃化痰祛濁開竅，川芎、丹參、當歸、桃仁、川牛膝、葛根活血化瘀通絡(luò)，酒大黃、黃連、梔子清瀉熱毒；酒大黃既有祛瘀瀉火之功，又通腑泄?jié)?，使毒從大便而去；天麻、決明子、珍珠母清熱平肝息風。諸藥相伍，化濁以通絡(luò)開竅，解毒以除損絡(luò)傷髓之患。二、三診繼用化濁解毒法以除未盡之濁毒，病之后期濁毒漸衰，應(yīng)以治本為主，四診以益氣養(yǎng)血、補益肝腎為主，兼化濁解毒，守法守方調(diào)理而收全功。

用“濁毒”理論指導(dǎo)腦梗死辨治，充分發(fā)揮中醫(yī)化濁解毒的作用，既是已病促復(fù)和已病防變，更是未病先防，符合中醫(yī)“治未病”的精神，為本病防治提供了新的思路和方法，具有重要的臨床意義。