唐露霖 楊小穎 尚文斌

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

圍絕經(jīng)期綜合征又稱更年期綜合征（MPS），指女性絕經(jīng)前后出現(xiàn)的性激素波動(dòng)或減少所致的一系列以自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂為主，伴有神經(jīng)心理癥狀的一組癥候群。約50%～75%的婦女出現(xiàn)潮熱、出汗、手足發(fā)冷等血管舒縮功能失調(diào)癥狀，在40～60歲的更年期婦女中常最早出現(xiàn)且表現(xiàn)突出，其中以潮熱最多見[1]。

古代醫(yī)籍對本病無專篇記載，對其癥狀的描述可散見于“臟躁”“老年血崩”“百合病”等病癥中?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者大多將圍絕經(jīng)期綜合征歸屬于“絕經(jīng)前后諸癥”“郁證”“臟躁”等范疇，將其病機(jī)歸結(jié)為，腎氣漸衰、精血不足、沖任虧虛，治療上多采用滋陰養(yǎng)血、調(diào)補(bǔ)肝腎的方法[2-3]，忽略了從心論治在本病中的重要作用。本文結(jié)合中醫(yī)理論和臨床研究發(fā)現(xiàn)從心論治在本病中也是重要治法之一，以此為臨床指導(dǎo)，為治療MPS提供新思路。

1 對于“心-腎-子宮”理論的認(rèn)識

心腎理論是中醫(yī)藏象學(xué)說的重要內(nèi)容之一。早在《素問·金匱真言論》中就提及“故背為陽，陽中之陽，心也……腹為陰，陰中之陰，腎也”，將心作為陰陽對立統(tǒng)一的兩個(gè)載體。《素問·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉……故主明則下安，主不明則十二官危?！睂⑿淖鳛榫髦?，認(rèn)為心對于調(diào)控其他臟腑起著重要作用。而在后世醫(yī)家中，腎作為先天之本的理論被不斷重視并予完善，如《景岳全書·虛損》中提及：“腎為精血之海，而人之生氣，即同天地之氣，無非自下而上，所以腎為五臟之本?！?/p>

基于對各類婦科疾病中對心腎子宮關(guān)系的體會(huì)，以及對月經(jīng)周期調(diào)節(jié)進(jìn)一步的踐行，國醫(yī)大師夏桂成教授于1997年首次明確提出心-腎-子宮生殖軸。他認(rèn)為：腎作為生殖之本，藏精之臟，內(nèi)寓真陰真陽，在五行屬水，位居下焦，為足少陰經(jīng)脈，腎氣、天癸亦與腎有密切關(guān)聯(lián)，任督?jīng)_帶等奇經(jīng)八脈亦屬于腎。心為五臟六腑之大主，神之所舍也，腦為元神之府，實(shí)際上亦包括心神的功能，主宰一身血脈，五行屬火，居上焦，為手少陰經(jīng)所主臟腑，在經(jīng)脈上與足少陰腎相聯(lián)系相貫通。子宮為育子之臟，是月經(jīng)胎孕的場所，憑借胞脈胞絡(luò)與腎相連，所謂下系于腎，上通于心，因此形成了心-腎-子宮之間的密切關(guān)系[4]。

因心主神明，而腦為元神之府，故將腦的功能歸屬于心，“心-腎-子宮”生殖軸其實(shí)應(yīng)當(dāng)歸結(jié)于“心（腦）-腎-子宮”。心為君主之官，內(nèi)藏神明，主宰人體的生命活動(dòng)；同時(shí)心主血脈，對于血液運(yùn)行有著調(diào)控作用。腎為先天之本，藏精，為封藏之臟，對于精的施泄起著調(diào)控作用。

2 下丘腦—垂體—卵巢軸（HPOA）與圍絕經(jīng)期綜合征的聯(lián)系

HPOA是指由下丘腦、垂體和卵巢組成，通過相關(guān)激素調(diào)節(jié)作用女性性-生理現(xiàn)象的調(diào)節(jié)系統(tǒng)。下丘腦分泌促性腺激素釋放激素（GnRH），GnRH作用于垂體，促使垂體分泌促黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）和泌乳素（PRL），LH與FSH作用于女性卵巢軸，促進(jìn)卵巢分泌孕酮（P）和雌二醇（E2），E2與P協(xié)同作用于子宮內(nèi)膜，維持女性正常性-生理現(xiàn)象。其中血清PRL、P、E2通過反饋調(diào)節(jié)機(jī)制作用于下丘腦，當(dāng)血清中該類激素含量增高或降低時(shí)，下丘腦收到反饋信息后，隨即調(diào)整GnRH的分泌，進(jìn)而調(diào)整PRL、LH、FSH的含量，最終調(diào)整E2與P的含量[5]。

圍絕經(jīng)期綜合征是由于雌激素水平波動(dòng)性下降，致植物神經(jīng)系統(tǒng)紊亂為主，伴精神心理障礙的一組癥候群，主要表現(xiàn)為潮熱、出汗、情緒緊張、焦慮、乏力、子宮不規(guī)則出血等一系列癥狀[6-7]。雖然有研究表明，激素波動(dòng)與圍絕經(jīng)期表現(xiàn)出來的癥狀之間存在聯(lián)系，但激素波動(dòng)是通過何種途徑造成圍絕經(jīng)期綜合征目前并無統(tǒng)一定論[8]。

3 基于“心-腎-子宮”理論探討HPOA與MPS的聯(lián)系

HPOA是目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究較為全面的內(nèi)分泌軸，調(diào)控著女性性-生理現(xiàn)象，下丘腦分泌GnRH作用于垂體，垂體產(chǎn)生LH、FSH作用于卵巢，而卵巢分泌P與E2通過負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制作用于下丘腦，重新調(diào)節(jié)GnRH的含量。

心-腎-子宮軸理論的建立，源于中國古代哲學(xué)的陰陽五行理論?！秲?nèi)經(jīng)》言：“火者，心也；水者，腎也”，“心為陽中之太陽，腎為陰中之太陰?！睂⒛I與心作為水與火、陰與陽的載體。中國古代哲學(xué)宗于《易經(jīng)》，在《易經(jīng)》中，火者為離卦，水者為坎卦，陽者為乾卦，陰者為坤卦。其中，六十四卦的“既濟(jì)”為坎上離下，“泰”為坤上乾下，“天地交而萬物通”；而“未濟(jì)”為離上坎下，“否”為乾上坤下，故“天地不交而萬物不通也”。從卦義而言，火性炎上，水曰潤下，陽主升，陰主降，不論是離上坎下的“未濟(jì)”或者乾上坤下的“否”都是陰陽離決而萬物不通，而“既濟(jì)”“泰”則是陰陽交感而萬物通。因而在中醫(yī)理論中，心腎相交是正常的生理狀態(tài)。

心腎相交，即心火下降于腎以資腎陽，使腎水不寒，腎水上濟(jì)心陰使心陽不亢[9]。而腎水不寒與心陽不亢，使腎與心的功能均得以正常發(fā)揮，從而保證了人體生命活動(dòng)的正常運(yùn)行。心位于上，腎位于下，心腎子宮軸理論中心又包含了腦的功能，而子宮是在腎的基礎(chǔ)上延伸出來。心火下降于腎，這一氣機(jī)運(yùn)動(dòng)類似于HPOA中下丘腦釋放GnRH作用于垂體，垂體產(chǎn)生LH、FSH作用于卵巢，而腎水反過來上濟(jì)心陰使心陽不亢，類似于血清PRL、P、E2通過反饋調(diào)節(jié)機(jī)制作用于下丘腦，使下丘腦重新調(diào)整GnRH的分泌量。

至于心腎不交，多為腎陰虧損，陰精不能上乘；心火偏亢，不能下交于腎，以心悸、心煩失眠、耳鳴、頭暈、腰膝酸軟、夢遺、便結(jié)尿黃、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)為常見癥候[10]。

4 “心-腎-子宮軸”理論指導(dǎo)圍絕經(jīng)期綜合征治療

圍絕經(jīng)期中常表現(xiàn)出潮熱、出汗、心悸、乏力、緊張、易怒、睡眠障礙、頭暈、頭痛、關(guān)節(jié)酸疼等一系列陰虛火旺的表現(xiàn)。

關(guān)于陰虛火旺的認(rèn)識可以歸結(jié)為心腎陰陽不調(diào)。李涵等[11]將心腎陰陽不調(diào)分為6個(gè)證型，而其中心火旺腎陰虛型、腎陰虛心火旺型以及腎陽虛心火旺型表現(xiàn)出來的癥狀最接近圍絕經(jīng)期表現(xiàn)出來的癥狀。其中心火旺腎陰虛型由于心火亢盛，下劫腎陰常常表現(xiàn)為心中煩躁，心悸不寧，口干津少，口舌潰爛，頭暈健忘，耳聾耳鳴，失眠多夢，腰膝酸軟。腎陰虛心火旺型則是由于腎陰不足，無法上濟(jì)心陰，心火相對亢盛于上，常表現(xiàn)為腰膝酸軟，骨蒸潮熱，盜汗健忘，耳鳴耳聾，心悸怔忡。再者腎陽虛心火旺型由于腎陽虛損，無力蒸騰腎陰上濟(jì)于心，心陰不足，使心火相對偏盛于上，火不歸元，虛陽上浮，表現(xiàn)為腰膝酸軟，畏寒惡熱，身熱煩躁，心悸健忘，失眠多夢，口干口渴，口舌糜爛。

三種證型均可以出現(xiàn)陰虛火旺的表現(xiàn)，但根據(jù)其癥候不同，可以將腎陰虛心火旺型與心火旺腎陰虛型歸為一類，成為腎陰虛心火旺型；另一類則是伴有陽虛癥狀的腎陽虛心火旺型。

4.1 腎陰虛心火旺型，予以黃連加四物湯 黃連味苦，性寒，歸心、脾、胃、膽、大腸經(jīng)，具有清熱燥濕、瀉火解毒兼除骨蒸的功效，臨床主要應(yīng)用于濕熱痞滿、心煩不寐、血熱吐衄等癥。因?yàn)閲^經(jīng)期綜合征的病機(jī)歸結(jié)為腎陰不足，無以上濟(jì)心陰，繼而心火偏亢，所以引火下行的治則當(dāng)貫穿整個(gè)治療過程。黃連味苦，長于清泄心火，與圍絕經(jīng)期綜合征病機(jī)尤為貼切。國醫(yī)大師夏桂成教授提出：圍絕經(jīng)期綜合征患者潮熱多以面部為甚，黃連除了善清心火，亦清陽明之火，面部為陽明經(jīng)循行所過，故用黃連能對潮熱有良好療效[12]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，黃連可以通過降低體內(nèi)5-羥色胺（5-HT）水平，使失眠癥狀得以改善[13]。楊念云等[14]研究表明，黃連當(dāng)中的小檗堿具有抗心律失常、鎮(zhèn)痛等作用，這與圍絕經(jīng)期綜合征中心悸、緊張、關(guān)節(jié)酸痛相對應(yīng)。此外，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明小檗堿還可通過產(chǎn)生似抗抑郁的藥物作用進(jìn)而抑制核因子κB（NF-κB）信號傳導(dǎo)，從而減輕抑郁癥狀[15]。

心火偏亢屬于標(biāo)實(shí)，腎陰不足才是本虛。黃連對于火熱上炎雖然有良好的治療效果，但從整體病機(jī)角度而言，還需要適當(dāng)?shù)淖剃庰B(yǎng)血。四物湯作為滋陰養(yǎng)血的基礎(chǔ)方，其功效良好，且用藥簡單，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，尤適用于圍絕經(jīng)期綜合征的長期治療。

四物湯由熟地、白芍、當(dāng)歸、川芎四味藥組成，善治婦人諸疾，補(bǔ)血和血。當(dāng)歸補(bǔ)血活血，為“血家圣藥”，《本草綱目》言“當(dāng)歸調(diào)血為女人之要藥”，有實(shí)驗(yàn)表明當(dāng)歸對于子宮收縮具有雙向調(diào)節(jié)的作用[16]。熟地滋補(bǔ)陰血，益精填髓，常用于肝腎陰虛之腰膝酸軟、骨蒸潮熱、盜汗心悸?！侗静菡贩Q熟地“能補(bǔ)五臟之陰”?！端幤坊x》中則提及“專入肝臟補(bǔ)。因肝苦急，用甘緩之，兼主溫膽，更補(bǔ)腎水”。崔瑛等[17]研究發(fā)現(xiàn)熟地有抑制基礎(chǔ)體溫升高及改善學(xué)習(xí)的作用，這與圍絕經(jīng)期綜合征表現(xiàn)出的潮熱盜汗及記憶減退相吻合。白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，斂陰止汗，柔肝止痛，平抑肝陽。日華子稱白芍“治風(fēng)補(bǔ)癆，主女人一切病”。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)白芍通過改善大鼠海馬區(qū)ERβ（雌激素β受體）、SERT（5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體）mRNA和蛋白的表達(dá)，調(diào)節(jié)負(fù)性情緒[18]。川芎祛風(fēng)止痛，理氣活血，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)川芎中的阿魏酸具有良好的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜作用[19]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究四物湯后發(fā)現(xiàn)，熟地、白芍、當(dāng)歸三味藥均具有植物雌激素樣作用，可與雌激素受體結(jié)合產(chǎn)生作用，且無人工合成雌激素替代療法產(chǎn)生的副作用[20-22]。

4.2 腎陽虛心火亢型，予以交泰丸合四物湯 腎陽虛而心火旺者，因?yàn)槟I陽不足，無以蒸騰腎陰上濟(jì)心陰，因而心火亢盛于上。雖然本病的病因是腎陽不足，但是由于陰陽互根，陽虛日久可致陰虛，且心火亢盛也會(huì)灼傷陰液，所以在治療上既要清心火或補(bǔ)腎陽，又要補(bǔ)腎陰。清心火補(bǔ)腎陰在腎陰虛心火旺型中已提及可采用黃連加四物湯進(jìn)行治療。而之所以采用交泰丸合四物湯治療腎陽虛心火旺型的理由主要有三：一是采用肉桂與四物湯同補(bǔ)腎之陰陽是尊崇《景岳全書》中所言“善補(bǔ)陽者必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”；二是交泰丸僅有黃連、肉桂二味藥組成，組方簡單，可以更輕松地根據(jù)患者表現(xiàn)出來的癥狀進(jìn)行藥量增減；三是僅用肉桂一味藥補(bǔ)陽，避免鹿附等溫里藥燥熱傷陰的缺點(diǎn)。此外，此方用藥簡單經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，對于病人長時(shí)間服藥的依從性更有幫助。

交泰丸由黃連與肉桂組成，功效為溝通心腎，常用于心腎不交型失眠。圍絕經(jīng)期綜合征病機(jī)為腎陰不足，無以上濟(jì)心陰，因而心火偏亢。若是因火熱熾盛而心火偏亢，單用黃連則足以，若心火偏亢是由于自身陽氣虛衰導(dǎo)致的虛陽上越，還應(yīng)加適當(dāng)?shù)难a(bǔ)陽藥，引火歸元。肉桂，味辛、甘，歸腎、脾、心、肝經(jīng)。功能補(bǔ)火助陽，散寒止痛，溫通經(jīng)脈，引火歸元。黃連過于苦寒，易敗正氣，佐以肉桂，一則制其苦寒，二則起到溝通心腎、引火歸元之功效。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：黃連與肉桂配伍，可以增加黃連中有效成分的析出以及人體對于該成分的吸收。焉巧娜等[23]采用HPLC法研究黃連藥材提取物及黃連、肉桂藥對提取物中鹽酸小檗堿在大鼠體內(nèi)的組織分布，發(fā)現(xiàn)在相同的時(shí)間點(diǎn)，大鼠體內(nèi)黃連、肉桂藥對提取物中鹽酸小檗堿的組織含量大于黃連藥材提取物中的鹽酸小檗堿含量。此外，張玉杰等[24]采用大鼠體外小腸吸收模型，發(fā)現(xiàn)黃連與肉桂在一定配比范圍內(nèi)，黃連總堿的小腸吸收呈明顯增長的趨勢。

黃連與肉桂配伍可增加療效，而兩種藥物的配伍比例也影響著藥效。李莉等[25]研究發(fā)現(xiàn)交泰丸中黃連與肉桂鎮(zhèn)靜催眠最有效的比例為4∶1。郭建等[26]則發(fā)現(xiàn)黃連肉桂2∶1比例時(shí)更能縮短心律失常的持續(xù)時(shí)間，減少小鼠自主活動(dòng)次數(shù)。許鳳云等[27]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)得出結(jié)果表明交泰丸能延長小鼠在常壓缺氧狀態(tài)下的存活時(shí)間，降低家兔血壓、增加離體心臟冠脈血流量，并能明顯抑制大鼠心電圖S-T段抬高，而單味藥在同樣劑量下不如交泰丸的效果好。

在臨床治療時(shí)，除了從腎陰不足、心火偏亢的病機(jī)入手外，還應(yīng)注重辨證論治，根據(jù)圍絕經(jīng)期表現(xiàn)出來的癥狀用藥有所側(cè)重。例如潮熱汗出明顯則適當(dāng)加以養(yǎng)陰斂汗藥物，若睡眠障礙明顯則加潛心安神藥，若情緒焦慮則加疏肝理氣藥。圍絕經(jīng)期綜合征病機(jī)之根本是腎精虛損，腎陰不足，補(bǔ)充腎精還應(yīng)同時(shí)兼顧脾胃，蓋“脾胃為后天之本”，調(diào)理脾胃使已衰腎精得到滋養(yǎng)[28]。

5 結(jié)語

圍絕經(jīng)期綜合征是由于血清雌二醇迅速下降，導(dǎo)致大腦細(xì)胞生存、新陳代謝及腦血流量等發(fā)生改變產(chǎn)生的綜合征[29]。本病在圍絕經(jīng)期乃至絕經(jīng)后期的女性中十分常見，因而治療圍絕經(jīng)期綜合征對于維護(hù)中老年女性身心健康有重要意義。

目前臨床治療圍絕經(jīng)期綜合征的主要方法仍是激素替代療法，由于該治療本身具有增加乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)等副作用而導(dǎo)致臨床效果不甚理想[30]。反觀中醫(yī)藥，除了療效明確且副作用小，其治療經(jīng)驗(yàn)豐富也是一大優(yōu)勢。

宗于心-腎-子宮軸理論，在治療圍絕經(jīng)期綜合征中，雖然腎為先天之本，腎精虧虛是本病的根本，但是隨著年齡增長，腎氣漸衰是個(gè)不可逆的過程，即使一味重用補(bǔ)腎藥，也是杯水車薪。腎陰不足，無以上濟(jì)心陰，因而心火亢盛出現(xiàn)焦慮、潮熱、盜汗、睡眠障礙，故在滋腎水不足以治療病情時(shí)，還應(yīng)考慮引心火下行，心火下行于腎中，方使心腎得以相交，圍絕經(jīng)期才能維持相對平穩(wěn)的狀態(tài)。雖然有實(shí)驗(yàn)表明采用滋腎清心的治療方法治療圍絕經(jīng)期綜合征，E2、FSH、LH與治療前相比無顯著性差異，但圍絕經(jīng)期癥狀卻能明顯改善[28]。

目前采用交通心腎治療圍絕經(jīng)期綜合征獲效的案例雖然也有報(bào)道，但是多以主觀的病人反饋?zhàn)鳛橹笜?biāo)，缺乏客觀的理化指標(biāo)；此外，與雌激素或者非激素類藥物治療圍絕經(jīng)期綜合征進(jìn)行對比的臨床試驗(yàn)不足。同時(shí)，下丘腦、垂體作為內(nèi)分泌活動(dòng)較高級的中樞所在參與到其他生理軸的活動(dòng)，采用交通心腎，或者從心論治相關(guān)疾病的方法是否可行，均有待做進(jìn)一步研究與改進(jìn)。