姚開源，楊愈剛，傅木海，郭銀樅

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科，漳州 363000）

多原發(fā)性大腸癌 （multiple primary colorectal carcinoma，MPCC）約占大腸癌病人的 2%-12.3%[1]，分為同時性和異時性MPCC[2]。 隨著對MPCC 認(rèn)識增加，同時性多原發(fā)大腸癌診斷率較前明顯升高。對于MPCC 患者以往一般行全結(jié)腸或次全大腸切除，術(shù)后患者容易出現(xiàn)腹瀉[3]和營養(yǎng)并發(fā)癥。 我院自 2009 年 1 月至 2019 年 12 月為 23 例升結(jié)腸加直乙狀結(jié)腸同時性多原發(fā)癌實施了腹腔鏡分段腸切除手術(shù)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009 年 1 月-2019 年 12 月共 23例患者，其中男 14 例（60.9%），女 9 例（39.1%）；年齡 35-73 歲，其中＞65 歲 7 例，≤65 歲 16 例；術(shù)前均經(jīng)腸鏡、活檢病理、MR/CT 等檢查證實為升結(jié)腸加直乙狀結(jié)腸同時性多原發(fā)癌， 符合MPCC 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中病灶為升結(jié)腸加直腸15 例（65.2%），升結(jié)腸加并乙狀結(jié)腸8 例（34.8%），術(shù)前臨床分期I-III 期。

1.2 方法 采用頭低改良截石位，臍下建立縱行觀察孔，建立氣腹，壓力13mmHg，右下腹腹直肌外側(cè)緣平髂前上棘建立12mm 主操作孔，左上腹腹直肌外側(cè)緣建立10mm 操作孔，右中腹及左下腹腹直肌外側(cè)緣建立兩個5mm 輔助操作孔，術(shù)者先于患者右側(cè)，完成腹腔探查后再次探查確認(rèn)腫瘤的位置、腸管長度，確認(rèn)手術(shù)方式，按內(nèi)側(cè)中間入路行保留左結(jié)腸血管253 組清掃的乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)/直腸前切除術(shù)；改頭高15°，術(shù)者改于患者左側(cè)，按內(nèi)側(cè)中間入路行保留中結(jié)腸左支223 組淋巴結(jié)清掃的右半結(jié)腸切除術(shù)，向上繞臍右延長觀察孔作為輔助切口，行體外回腸橫結(jié)腸端側(cè)吻合，再于腔內(nèi)行結(jié)腸直腸端端吻合，放置引流，完成手術(shù)。

2 結(jié)果

23 例患者均順利完成腹腔鏡手術(shù)。 手術(shù)時間（180.6±14.2）min，術(shù)中出血量（71.9±20.5）ml，術(shù)后肛門排氣時間（52.7±10.1）h，術(shù)后住院（8.2±1.0）d；術(shù)后無腸壞死、吻合口出血、吻合口瘺等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥及圍手術(shù)期死亡病例；術(shù)后病理檢查清掃淋巴結(jié)個數(shù)（41.5±10.6）枚，術(shù)后病理分期 I 期 2 例（8.7%），II 期 9 例（39.1%），III 期 12 例（52.2%）；隨訪 1-10 年，2 例 III 期患者分別于術(shù)后第 3、 第 5年出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移死亡；術(shù)后隨訪患者無出現(xiàn)明顯腹瀉和營養(yǎng)并發(fā)癥。

3 討論

MPCC 在臨床上并不少見，約占大腸癌的2%-12.3%，蔡三軍提出[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)：⑴每個大腸腫瘤均經(jīng)病理證實為癌； ⑵癌灶之間應(yīng)有正常腸壁粘膜間隔； ⑶經(jīng)病理檢查除外一個腫瘤為另一個腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移； ⑷除外家族性腺瘤病及潰瘍性結(jié)腸炎相關(guān)的大腸癌；以6 個月分為同時性和異時性多原發(fā)大腸癌[5]。 臨床表現(xiàn)與單發(fā)大腸癌無特異[6]，診斷主要依靠內(nèi)鏡、CT/MR、 大腸鋇灌造影、CT 仿真內(nèi)鏡、術(shù)中探查及術(shù)后解剖標(biāo)本。 近年來隨著對MPCC 認(rèn)識增加，發(fā)現(xiàn)率不斷提高。 但是一直以來漏診和誤診不低， 特別是同時性多原發(fā)性大腸癌，主要原因是遠(yuǎn)端癌腫出現(xiàn)腸腔狹窄無法完成全結(jié)腸鏡檢查[2]，筆者認(rèn)為對于該類患者，術(shù)中腸鏡是一個簡單有效而且必須的檢查方法。

MPCC 的治療中仍以手術(shù)治療為主[3]，療效不比單發(fā)大腸癌差[4]，這提示我們對于MPCC 治療要積極。 按各個單病灶所在位置需行的根治手術(shù)分為右半結(jié)腸切除術(shù)、橫結(jié)腸癌根治術(shù)、左半結(jié)腸切除術(shù)、乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)/直腸前切除術(shù)、低位直腸前切除術(shù)、腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)；并根據(jù)腸系膜上/下血管分為兩部分血供系統(tǒng)手術(shù)。 手術(shù)原則要考慮一下幾點：⑴同一手術(shù)部位：擴大切除[3]，注意切緣；⑵相鄰手術(shù)部位或者間隔一個手術(shù)部位：同一血供系統(tǒng)行聯(lián)合擴大切除 ， 不同一血供系統(tǒng)行次全大腸； ⑶相隔兩個手術(shù)部位以上： 可考慮分段切除， 比如右半結(jié)腸切除術(shù) 加乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)/直腸前切除術(shù)， 橫結(jié)腸癌根治術(shù)加低位直腸前切除術(shù)；⑷有一手術(shù)部位行APR，那么另一手術(shù)部位在同一血供系統(tǒng)則行聯(lián)合擴大切除， 不同一血供系統(tǒng)則行分段切除； ⑸三個手術(shù)部位以上推薦行次全結(jié)腸或大腸切除術(shù)； ⑹有家族史或者合并多發(fā)散在息肉者，特別是HNPCC 患者，推薦行次全大腸或全大腸切除[7]。

本組病例行保留左結(jié)腸血管253 組淋巴結(jié)清掃的乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)或直腸前切除術(shù)以及保留中結(jié)腸左支223 組淋巴結(jié)清掃的右半結(jié)腸切除術(shù)， 從腫瘤的根治性來說完成根部淋巴結(jié)清掃的保留左結(jié)腸血管乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)或直腸前切除術(shù)[8]及保留中結(jié)腸左支的右半結(jié)腸切除術(shù)[9]與不保留血管的手術(shù)療效相當(dāng)， 而保留了左結(jié)腸血管及中結(jié)腸血管左支可以保證保留的左半結(jié)腸的血供[10,11]。 該手術(shù)需注意：⑴選擇好觀察孔、操作孔位置可以減低手術(shù)難度； ⑵術(shù)前評估及術(shù)中探查病灶位置至關(guān)重要； ⑶一般先行腸系膜下血管系統(tǒng)手術(shù) ； ⑷若出現(xiàn)重建困難或保留血管失敗時應(yīng)及時更改術(shù)式[3]；⑸手術(shù)醫(yī)師需要有豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗 。 本組病例術(shù)后無腸壞死、吻合口出血、吻合口瘺等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥， 進(jìn)一步證明保留血管的分段腸切除手術(shù)是安全可行的， 而腹腔鏡手術(shù)有更好完成保留血管的根部淋巴結(jié)清掃[11-13]及微創(chuàng)的優(yōu)勢[14-15]。 從隨訪的情況來看5 年生存率與單發(fā)大腸癌沒有差異[3]，因此升結(jié)腸加直乙狀結(jié)腸同時性多原發(fā)癌的腹腔鏡手術(shù)是安全可行的、 療效是確切的，保留左半結(jié)腸后患者生活質(zhì)量大大提高。由于本組病例不多， 且術(shù)前剔除了IV 期的患者，該方法療效有待進(jìn)一步觀察。 我們期待開發(fā)更加有效的MPCC 診療方法， 進(jìn)一步提高患者生活質(zhì)量。