黃國珍，郭大洪，周向光

（江西省上饒市中醫(yī)院，上饒 334000）

下肢深靜脈血栓是外周血管性疾病中比較常見的一種疾病， 根據(jù)形成部位一般可分為小腿深靜脈血栓 （包括小腿肌間靜脈血栓、 脛前靜脈血栓、脛后靜脈血栓）、腘靜脈血栓、股靜脈血栓及髂靜脈血栓 。血栓脫落可引起肺栓塞并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅人民群眾的生命安全[1]。 據(jù)報道，下肢深靜脈血栓引發(fā)肺栓塞機(jī)率約為20%-25%， 而且約70%-90%肺栓塞的栓子來源于有血栓形成的下肢靜脈，故下肢靜脈血栓早期及時超聲診斷非常重要[2]。 彩色多普勒超聲在檢查血管時具備無創(chuàng)、實(shí)時、可重復(fù)使用，費(fèi)用較低的特點(diǎn)，被譽(yù)為“非創(chuàng)傷性血管造影”[3]。 本研究旨在探討彩色多普勒超聲診斷孤立性小腿肌間靜脈血栓的臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文收集2015 年6 月至2019 年6月本院康復(fù)科長期臥床的孤立性小腿肌間靜脈血栓患者 73 例，男 37 例，女 36 例；年齡分布：45-78歲，平均年齡62 歲；對這些病人進(jìn)行彩色多普勒超聲診斷、隨訪及 D-D 二聚體檢測。觀察組：42 例孤立性小腿肌間靜脈血栓患者臨床用藥溶栓治療2 周、4 周、6 周動態(tài)觀察結(jié)果； 對照組：31 例孤立性小腿肌間靜脈血栓 （本組病例選擇血栓長度均小于 30.0mm）患者未經(jīng)治療 2 周、4 周、6 周動態(tài)觀察結(jié)果。

1.2 儀器 儀器選用飛利浦ClearVue 650、 邁瑞DC-7 彩色多普勒超聲診斷儀，高頻探頭頻率均采用：5-12MHZ，其中部分肥胖患者需要凸陣探頭頻率3-5MHZ。

1.3 方法 患者取仰臥位、俯臥位和坐位，頭高腳低， 這樣可使血液將下肢靜脈及小腿肌靜脈充盈。依次檢查髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈、股深靜脈、腘靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈及小腿肌間靜脈，觀察其靜脈管腔大小，血流充盈情況及探頭進(jìn)行加壓管腔是否可壓閉，特別需要重點(diǎn)隨訪小腿肌間靜脈擴(kuò)張程度、其血栓范圍及特點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 對以上患者數(shù)據(jù)分析均用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件來統(tǒng)計分析， 計數(shù)資料以百分率表示。

2 結(jié)果

73 例孤立性小腿肌間靜脈血栓患者， 有8 例患者小腿輕度腫脹、酸痛，65 例患者小腿無明顯癥狀。 超聲聲像圖顯示血栓長度最短13.4mm, 最長97.3mm,平均長度43.8mm；管腔擴(kuò)張，寬度最窄3.1mm，最寬 13.8mm,平均寬度 5.9mm；有 62 例患者（84.9%），小腿肌間靜脈均局部明顯擴(kuò)張，其內(nèi)無回聲或不均質(zhì)低回聲填充，未能壓閉，CDFI 未探及明顯彩色血流；有11 例患者（15.1%），肌間靜脈管腔模糊，內(nèi)徑稍擴(kuò)張，條索狀低至高回聲填充，部分呈軌道樣改變，CDFI 顯示邊緣或中央細(xì)線彩色血流。 所有患者生化D-D 二聚體檢查結(jié)果: 其中有71 例（97.3%）患者檢測結(jié)果為均超過正常范圍，2例（2.7%）患者檢測結(jié)果在正常范圍內(nèi)。 患者中 DD 二聚體最高值為：8541μg／L， 最低值為：198μg／L，正常值范圍為：0-300μg／L。

觀察組：42 例患者經(jīng)溶栓抗凝治療后， 有23例（54.8%）患者2 周后超聲復(fù)查血栓完全溶解，再通；14 例（33.3%）患者4 周后超聲復(fù)查血栓完全溶解，再通；3 例(7.1%)患者 4 周、6 周后超聲復(fù)查血栓部分溶解，部分纖維化及機(jī)化，管腔部分再通；2例(4.8%)患者 4 周、6 周、8 周后三次復(fù)查血栓范圍均無明顯變化，血栓纖維化及機(jī)化。42 例患者治療后復(fù)查D-D 二聚體檢測值明顯降低， 全部恢復(fù)到正常范圍。

對照組：31 例患者未經(jīng)溶栓治療孤立性小腿肌間靜脈血栓，超聲在2 周、4 周、6 周超聲檢查結(jié)果統(tǒng)計，有15 例（48.4%）患者血栓局部范圍擴(kuò)大；6 例（19.4%）患者小腿肌間靜脈血栓向小腿深靜脈擴(kuò)展；2 例（6.4%）患者2 周后超聲復(fù)查血栓完全自行溶解、再通；8 例（25.8%）患者 2 周、4 周，6 周后超聲復(fù)查血栓范圍無明顯變化。

3 討論

超聲診斷血栓的主要依據(jù)是在血管內(nèi)直接查看到血栓回聲。 超聲描述中，血栓回聲是以所檢查的靜脈血管周圍的骨骼肌回聲作為參照， 高于骨骼肌回聲為高回聲， 低于骨骼肌回聲為低回聲[4]。根據(jù)血栓的形成不同的時限可分為急性血栓 （形成時間在2 周內(nèi)）、亞急性血栓（在2 周至6 個月內(nèi)）和慢性血栓（在6 個月以上）。 急性及亞急性血栓聲像圖：剛形成新鮮的血栓呈無回聲，肌間靜脈稍擴(kuò)張,部分血栓回聲逐漸增強(qiáng)，呈不均質(zhì)低回聲填充，管腔光整，部分血栓開始溶解，范圍減小，彩色多普勒未探及明顯血流或者少量血流。 慢性血栓聲像圖：未溶解的急性血栓開始纖維化及機(jī)化，管腔內(nèi)徑稍擴(kuò)張或者恢復(fù)正常，管壁模糊，內(nèi)部呈斑塊狀或條索狀稍高回聲， 彩色多普勒顯示管腔內(nèi)中間或者邊緣細(xì)線血流。 在觀察組42 例孤立性小腿肌間血栓患者經(jīng)溶栓治療后，37 例（88.1%）在溶栓治療后檢查， 血栓溶解吸收， 管腔內(nèi)恢復(fù)再通；3 例(7.1%)患者部分血栓溶解，部分纖維化及機(jī)化呈不均質(zhì)高回聲，管腔部分再通，周圍側(cè)支循環(huán)形成。 小腿肌間靜脈主要由比目魚靜脈和腓腸肌靜脈組成，比目魚靜脈叢匯入腓靜脈或脛后靜脈，而腓腸肌靜脈叢則直接匯入腘靜脈[5]。 在小腿深部比目魚肌內(nèi)有非常豐富靜脈叢網(wǎng)， 靜脈叢網(wǎng)是肌肉間主要的儲血池。 當(dāng)腓腸肌和比目魚肌長期在舒張狀態(tài)下, 靜脈叢里面血液長期淤滯在血管網(wǎng)內(nèi)，血流速度較慢，非常容易導(dǎo)致血栓形成，因此小腿肌間靜脈是下肢深靜脈血栓好發(fā)部位。

孤立性小腿肌間靜脈血栓大多數(shù)患者無明顯癥狀，僅少數(shù)患者小腿出現(xiàn)輕度腫脹、酸痛。 臨床通常以下肢腫脹、 酸痛等有癥狀患者才對下肢靜脈超聲檢查[6]，對無癥狀的小腿肌間靜脈血栓嚴(yán)重認(rèn)識不足，甚至忽視小腿肌間靜脈檢查。 據(jù)報道下肢靜脈血栓有6 個容易漏診的部位， 分別是小腿肌間靜脈、脛后靜脈、股深靜脈末端、股總靜脈和股淺靜脈近側(cè)段、髂靜脈（特別是髂外靜脈），而孤立性小腿肌間靜脈叢血栓的漏診率排在首位[7]。 特別在顱腦疾病術(shù)后的長期臥床癱瘓康復(fù)科患者，非常容易被忽視，導(dǎo)致漏診。 小腿肌間靜脈血栓可導(dǎo)致肺動脈分支栓塞，也可向更粗的主干蔓延，進(jìn)而造成肺動脈主干栓塞。 國內(nèi)研究者報道認(rèn)為13% 的致命性肺栓塞與局限性小腿深靜脈血栓相關(guān)[8]。 據(jù)調(diào)查在我國絕大部分基層醫(yī)院中，下肢靜脈超聲檢查部位目前還沒有包括小腿肌間靜脈叢， 在臨床診療中導(dǎo)致大量孤立性小腿肌間靜脈血栓漏診。 在本文中31 例未經(jīng)溶栓治療患者對照組中，有6 例（19.4%）患者未經(jīng)及時溶栓治療血栓可向相應(yīng)連接的小腿深靜脈擴(kuò)展。 因此我們有必要將小腿肌間靜脈作為下肢靜脈超聲檢查的常規(guī)檢查部位，特別是長期肢體制動臥床康復(fù)患者，更要加以重視。 目前在國內(nèi)較為一致的看法是，如果早期通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)孤立性小腿肌間靜脈血栓，并及時治療，可以阻止其向近段深靜脈進(jìn)一步發(fā)展，減少肺栓塞的發(fā)生[9]。

綜上， 彩色多普勒超聲檢查孤立性小腿肌間靜脈血栓簡便、易行，對早期診斷及指導(dǎo)治療具有重大的臨床意義。 我們在臨床診療中務(wù)必提高對孤立性小腿肌間血栓認(rèn)識和熟悉小腿肌間靜脈叢結(jié)構(gòu)，加以詳細(xì)檢查，再結(jié)合生化D-D 二聚體檢測結(jié)果，盡早發(fā)現(xiàn)孤立性小腿肌間靜脈血栓，以便早期治療，防止向深靜脈擴(kuò)展，從而極大降低肺栓塞的發(fā)生率。