吳愛民，陳強(qiáng)，李嵐，萬彩紅，張帆，曾祥妮

（江西省兒童醫(yī)院呼吸科，南昌 330006）

兒童肺炎是兒童常見病、 多發(fā)病， 具有起病快、病情重、變化快、并發(fā)癥多的特點(diǎn)，其中并發(fā)癥縱隔氣腫發(fā)病率不高；同時(shí)，由于癥狀隱匿，縱膈氣腫容易漏診誤診，但如沒有得到及時(shí)診治，嚴(yán)重不良后果可危及生命。 為增強(qiáng)兒科臨床醫(yī)生對兒童肺炎并縱隔氣腫疾病的認(rèn)識(shí)， 提高該病診治水平。 現(xiàn)對江西省兒童醫(yī)院住院收治的45 例兒童肺炎并縱隔氣腫患兒臨床資料進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013 年 12 月-2019 年 12 月在江西省兒童住院診斷肺炎并縱膈氣腫的45 例患兒。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18 歲；臨床診斷為肺炎；影像檢查證實(shí)有縱隔氣腫的患兒，X 線平片顯示縱隔內(nèi)可見呈線條狀或片狀透亮影或CT 表現(xiàn)為縱隔內(nèi)、大血管旁及肺間質(zhì)透亮氣體影[1]。

1.2 研究方法 回顧性分析45 例患兒的一般情況、病原學(xué)、臨床特征、治療和預(yù)后等臨床資料。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 45 例研究對象中，男35 例，女10例，男女比例 3.5:1，平均年齡(4.38±3.5)歲；其中 5例合并有氣管異物史，3 例既往有支氣管哮喘史，2例有外傷史，其他患兒均無特殊疾病史。

2.2 病原學(xué)分析 45 例兒童肺炎合并縱隔氣腫患兒,住院期間進(jìn)行痰培養(yǎng)、直接免疫熒光法快速檢測7 種呼吸道病毒抗原及血巨細(xì)胞病毒、 肺炎支原體、肺炎衣原體抗體等病原學(xué)檢測[2]。 病原不明確 20 例 （44.4%）， 有明確病原體患兒 25 例（55.6%），其中5 例患兒為混合感染，病原體具體為：呼吸道合胞病毒9 例，肺炎支原體8 例，腺病毒、流感病毒、衣原體各3 例，肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、巨細(xì)胞病毒、軍團(tuán)菌各1 例。

2.3 臨床特征 45 例患兒臨床表現(xiàn)中有咳嗽43 例（95.6%），氣促 33 例（76.7%），發(fā)熱 23 例（51.1%），呼吸困難 22 例（48.9%），氣喘 18 例（%），胸痛胸悶5 例（11.1%）；肺部聽診除3 例雙肺未聞及啰音，42例聽診雙肺可聞及干和（或）濕性啰音；實(shí)驗(yàn)室檢查心肝腎臟器功能檢測11 例肝酶輕度升高， 血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y17 例，呼吸衰竭7 例；影像學(xué)（X線片或胸部CT 掃描）檢查均提示縱隔氣腫，其中合并皮下氣腫11 例，肺不張9 例，氣胸3 例。

2.4 治療及預(yù)后 45 例兒童肺炎伴縱隔氣腫患兒均給予積極抗感染、霧化平喘、止咳化痰、補(bǔ)液等治療；37 例給予低流量給氧治療，9 例因明顯呼吸困難或呼吸衰竭給予機(jī)械通氣治療；5 例因氣道異物給予支氣管鏡取異物術(shù)；1 例因大量氣胸給予胸腔閉式引流治療；1 例合并大面積皮下氣腫考慮為張力性縱隔氣腫給予氣管前筋膜切開術(shù)治療；全部患兒經(jīng)X 線或CT 復(fù)查顯示縱隔氣腫完全吸收，肺炎明顯好轉(zhuǎn)或治愈出院，住院天數(shù)平均8.5d。

3 討論

兒童肺炎并發(fā)癥分肺部和肺外并發(fā)癥，肺部并發(fā)癥包括胸腔積液或膿胸、氣胸、肺不張以及呼吸衰竭等，肺外并發(fā)癥包括腦膜炎、心力衰竭、骨髓炎、以及膿毒癥、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等[3,4]。兒童肺炎合并縱隔氣腫不常見，故容易漏診及誤診。 縱隔氣腫是指縱隔結(jié)締組織中有空氣或其他氣體,主要原因是由于小肺泡受壓過甚破裂,空氣竄入到周圍的支氣管血管外縱隔結(jié)締組織； 也可發(fā)生于上呼吸道、胸內(nèi)氣道或消化道受損氣體漏出，傳達(dá)到縱隔[1]。 本研究45 例兒童肺炎并縱隔氣腫患兒中明確病原25 例，其中病毒感染16 例(64%)，這與相關(guān)研究一致[5,6]，研究提示縱膈氣腫多見于呼吸道病毒感染。 呼吸道病毒感染產(chǎn)生縱膈氣腫機(jī)制是由于病毒感染可產(chǎn)生大量炎性因子,促使機(jī)體免疫應(yīng)答、清除,氣道分泌物及炎癥細(xì)胞破壞后的碎片導(dǎo)致氣道堵塞，引起肺泡受壓過甚破裂；其中甲型流感病毒主要機(jī)制是損傷Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞,導(dǎo)致相應(yīng)的肺泡塌陷，相鄰肺泡代償性過度通氣，肺泡受壓過甚破裂從而發(fā)生縱隔氣腫[7,8]。另有研究表明金黃色葡萄球菌肺炎和支原體肺炎引起縱膈氣腫少見,主要是由于金黃色葡萄球菌及支原體感染引起氣道粘膜水腫、 痰液黏稠阻塞主要發(fā)生于細(xì)支氣管[9]，這與本研究中明確病原患兒中細(xì)菌性肺炎發(fā)生縱隔氣腫比例(16%)不高相符；但支原體肺炎引起縱隔氣腫比例（32%）占比高與之不相符，考慮可能與樣本數(shù)太少;是否與支原體感染引起肺間質(zhì)炎性病變的機(jī)制有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。 本研究發(fā)現(xiàn)5 例患兒肺炎并縱隔氣腫因氣管異物引起，因此臨床上碰到兒童肺炎并縱隔氣腫患兒應(yīng)警惕是否存在支氣管內(nèi)異物可能;氣管內(nèi)異物引起肺炎縱隔氣腫機(jī)制主要是異物造成支氣管破損、 感染及支氣管阻塞引起肺氣腫所致;本研究發(fā)現(xiàn)3 例肺炎并縱隔氣腫患兒有支氣管哮喘基礎(chǔ)疾病,這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道縱隔氣腫常發(fā)生于肺炎、 哮喘和支氣管異物的患兒相符[10]。這提示臨床醫(yī)生當(dāng)遇到支氣管哮喘患兒出現(xiàn)肺炎更應(yīng)高度警惕縱隔氣腫并發(fā)癥發(fā)生，避免漏診誤診，做到早診斷早治療。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)， 縱隔氣腫最常見的癥狀主要為咳嗽、呼吸困難、胸痛[11,12]。本研究45 例兒童肺炎合并縱隔氣腫臨床表現(xiàn)以咳嗽、氣促、發(fā)熱、呼吸困難、氣喘為主，訴胸痛胸悶比例不高(11.1%)，可能與患兒年齡小表達(dá)不清有關(guān)。 縱隔氣腫的診斷主要依據(jù)胸部影像學(xué)檢查。 但胸部X 線片在診斷縱膈氣腫方面敏感性不高， 可能造成漏診， 胸部CT掃描對臨床上診斷縱隔氣腫具有決定性意義[9]。 胸部影像學(xué)檢查還可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮下氣腫、氣胸、肺不張等并發(fā)癥。 本研究發(fā)現(xiàn)皮下氣腫11 例，肺不張9 例，氣胸3 例，因此建議肺炎患兒，如果出現(xiàn)呼吸困難加重， 懷疑縱隔氣腫或出現(xiàn)病情變化臨床不能解釋的現(xiàn)象應(yīng)盡早完善肺部CT 掃描檢查。

兒童肺炎并縱隔氣腫患兒治療大多數(shù)只需給予積極抗感染、給氧，霧化平喘、補(bǔ)液支持等治療，對合并大量氣胸的患兒要盡早行胸腔閉式引流排氣， 對出現(xiàn)呼吸衰竭或明顯呼吸困難不得緩解患兒及時(shí)機(jī)械通氣治療， 對氣管內(nèi)異物患兒及時(shí)行支氣管鏡異物取出術(shù)， 張力性縱隔氣腫需行氣管前筋膜切開術(shù)治療[13]。其中張力性縱隔氣腫因壓迫腔靜脈影響其血液回流，可引起循環(huán)衰竭，同時(shí)肺間質(zhì)氣腫以及縱隔氣腫也可壓迫肺組織及肺血管，引起呼吸衰竭，還可引起廣泛的皮下氣腫，嚴(yán)重者會(huì)危及生命， 故臨床上對肺炎合并縱隔氣腫患兒要高度警惕張力性縱隔氣腫的發(fā)生， 做到早發(fā)現(xiàn)早治療。 本研究中45 例兒童肺炎伴縱隔氣腫患兒均給予積極抗感染、霧化平喘、補(bǔ)液等治療；其中37 例給予低流量給氧治療， 機(jī)械通氣治療9例；5 例給予支氣管鏡異物取出術(shù)；1 例合并大量氣胸給予胸腔閉式引流排氣處理；1 例合并大面積皮下氣腫患兒考慮為張力性縱隔氣腫給予氣管前筋膜切開術(shù)治療；全部患兒好轉(zhuǎn)或治愈出院。

綜上所述， 兒童肺炎并縱隔氣腫病原以病毒感染多見， 治療的關(guān)鍵是去除病因及對癥支持治療，對危及生命的并發(fā)癥張力性縱隔氣腫、呼吸衰竭、大量氣胸等須及時(shí)處理，以防惡化。