馮皓月 岳仁宋 劉天一 李 慧

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川成都610075）

甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism，簡稱甲亢）也稱甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis），是指甲狀腺病態(tài)地合成與分泌過量甲狀腺激素或甲狀腺外的某些原因?qū)е卵貉h(huán)中過高的甲狀腺素濃度作用于全身組織，而引起的一系列高代謝癥候群[1]。典型的臨床表現(xiàn)有多食、消瘦、甲狀腺腫大、突眼等。由于甲狀腺激素對神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的發(fā)育及功能也有著重要的作用，甲亢患者可出現(xiàn)多種神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其中持續(xù)性細小震顫是最為常見的類型，表現(xiàn)為一種以軀體往復(fù)運動為標志的節(jié)律性、非自主性的肌肉收縮，靜止及運動時均可出現(xiàn)，在甲亢患者中的發(fā)生率大約為70%[2]，甚至部分患者是以震顫等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥作為首發(fā)癥狀而就診的。甲亢四肢震顫可歸屬于中醫(yī)學(xué)“顫證”范疇，目前對其病因病機尚未完全明確?！蹲C治準繩》云：“顫，搖也，振，動也，筋脈約束不住，而莫能任持，風(fēng)之象也。”六經(jīng)中厥陰具風(fēng)木之性，且甲狀腺為肝經(jīng)所絡(luò)，其氣勝則搏結(jié)咽喉而病筋骨振搖強直。《雜病源流犀燭》云：“肝……若亢與衰，則能為諸臟之殘賊?！备文I同源，陽勝而陰弱，厥陰少陰合而為病，從而產(chǎn)生一系列病理改變。故從少陰厥陰合病論治甲亢四肢震顫對中醫(yī)臨床有著一定的指導(dǎo)意義。

1 肝腎同源，甲亢病機為少陰厥陰合病

根據(jù)甲亢的主要表現(xiàn)及發(fā)病特點，多數(shù)醫(yī)家認為可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“癭病”范疇。宋代醫(yī)家在考究癭病成因時就明確提出了情志因素對其的影響，長期所欲不遂或突遭挫折變故，精神抑郁，郁而化熱，內(nèi)傷臟腑，從而變生諸癥，《諸病源候論·癭候》指出：“癭者，由憂恚氣結(jié)所生……搏頸下而成之”。憂恚氣結(jié)則中傷肝膽，《靈樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈……循喉嚨之后，上入頏顙，連目系”，闡述了肝經(jīng)循行路線過咽喉部，正是“癭病”之病位所在。肝為剛臟，風(fēng)木之性，體陰而用陽，既具有“藏血”實質(zhì)性的“體”，又有“疏泄”抽象性的“用”[3]。厥陰病則易致風(fēng)木之火循經(jīng)上炎，位于陽位，結(jié)聚于頸前而發(fā)為癭病。《素問·至真要大論》云：“厥陰者，兩陰交盡也。”其藏經(jīng)之血，性喜條達，在臟可助心腎陰陽調(diào)和，出表可助四末營衛(wèi)氣血、陰陽氣順利交接，即為陰盡陽生，陰陽轉(zhuǎn)化的節(jié)點[4]。在病理狀態(tài)下，厥陰處在陰氣已盡，陽氣不足的階段，處于人體生命力最低狀態(tài)，肝陽失用，伸展升達疏泄失常，營衛(wèi)交接不暢，這時必然易出現(xiàn)陰、陽證并見。故從中醫(yī)學(xué)理論分析甲亢，不是單純的寒、熱、虛、實之證，而易見虛實夾雜。雖然甲亢病因病機偏重為邪犯厥陰，然多數(shù)醫(yī)家認為其本質(zhì)是陰氣衰少。李杲云：“自古腎肝之病同一治，以其遞相維持也?！眳蔷贤ㄔ凇稖夭l辨》中也指出：“厥陰必待少陰精足而后能生……乙癸同源也?！备螢槟九K，木生于水，其源從癸，火以木熾，其權(quán)挾丁。肝腎兩臟母子相生，精血相互轉(zhuǎn)化，腎虛則精微不藏而走泄，故可“母病及子”，累及于肝。一旦根斷源竭，肝腎同病，耗傷太過，營血不足，復(fù)因外邪所干，則陰陽之氣不相順接而化生甲亢。

2 陽亢陰弱，內(nèi)風(fēng)由生，發(fā)為震顫

2.1 腎陰不足，肝血失藏，陽失潛藏 少陰在三陰之中，為出入之樞紐，故為樞。少陰，陰氣初生，陰陽協(xié)調(diào)，根在少陰。在正常情況下，陰陽雙方是長而不偏盛，消而不偏衰，若破壞了這一平衡，即會從寒或從熱。腎為先天之本，主藏精，主水，主生長發(fā)育與生殖，居于下焦，內(nèi)蘊一身元陰元陽?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“腎生骨髓，髓生肝。”吳崑注曰：“髓生肝，即腎生肝，水生木也?！薄稄埵厢t(yī)通》曰：“氣不耗，歸精于腎而為精，精不泄，歸精于肝而化清血?！蹦I精上奉肝化而為血，即“精血同源”?！霸础奔础霸慈?，腎為肝之母，心為肝之子。一方面，腎精滋養(yǎng)肝陰肝血，涵肝陽使肝陽不至于過亢，充肝木使肝氣條達而生心；另一方面，腎水上濟心火，上下既濟，心火平而不焚木，“水溫木榮，水寒木壅”，心火下濟腎水，使腎水不至于過寒而溫升肝木[5]。若腎陰不足，則上奉肝之陰精不足，肝體陰而用陽，氣血不足，肝血虧虛，血虛則目、筋、爪甲失于濡養(yǎng)，致筋脈拘攣，四肢攣急；陰虛不能潛陽，肝陽上逆不受制約，則易亢，亢則易生風(fēng)，震顫由是而生。而素體陰虛之人，陽氣失于潛藏，王肯堂在《證治準繩·雜病》中說顫振，“此病壯年鮮有，中年以后乃有之，老年尤多。夫年老陰血不足，少水不能制腎火，極為難治”。

2.2 肝陽過旺，消爍腎陰，水虧火炎 與腎陰本不足相反，部分甲亢患者本肝氣偏旺，肝火多盛。厥陰肝經(jīng)為風(fēng)木之臟，內(nèi)寄相火，主升主動，其體為木，其用為火，其本為陰，其標為熱，病入厥陰則木火上炎，因肝腎乙癸同源，則津液耗傷。如《溫病條辨·原病篇》引《素問·刺熱論》“肝熱病者……熱爭則狂言及驚，脅滿痛，手足躁，不得安臥”中說：“木病熱，必吸少陰腎中真陰，陰傷故騷擾不得安臥也?！庇帧稖夭l辨·下焦篇》自注二甲得脈湯中說：“火以水為體，肝風(fēng)鴟張，立刻有吸盡西江之勢，腎水本虛，不能濟肝而后發(fā)痙?！庇纱丝梢姡物L(fēng)亢盛，同樣會消耗腎陰，導(dǎo)致腎陰虛。陰虛則精少，先天精微物質(zhì)不足，水虧火炎，一方面精虧難以充養(yǎng)筋骨肌肉，另一方面腎水不能既濟鴟張之肝風(fēng)，風(fēng)盛則動，發(fā)為四肢震顫。這類患者多有情志不遂的病理基礎(chǔ)，肝氣郁結(jié)，五志過度則勞而傷本臟，易致肝火偏亢，病久則消耗腎陰，致腎陰虧虛而成虛實夾雜的復(fù)雜病機。

2.3 陰陽失衡，內(nèi)邪由生，風(fēng)起顫動 甲亢發(fā)病初期，體質(zhì)、情志或外感等因素致氣郁、痰結(jié)，血行不暢，病位在厥陰。然其變化迅速，在高代謝癥候群得到控制之后，或放射性碘治療后，或甲狀腺腫部分切除術(shù)后，或本腎陰不足之人，往往出現(xiàn)津液耗傷，肝陰不足，又常因肝藏血，腎藏精，肝腎互相滋養(yǎng)，精血互生，肝腎同源，二者虛則俱虛。精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，而《素問·痿論》曰：“肝主身之筋膜……筋膜干則筋急而攣”，故筋膜有賴于肝血的滋養(yǎng)。水虧則木旺，肝為風(fēng)臟，肝陽偏亢，“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，木之化生，風(fēng)主動搖。內(nèi)風(fēng)時起，風(fēng)為陽氣，陽主動，此木氣太過而克脾土，脾主四肢，四肢者，諸陽之末，木氣鼓之故動，筋脈約束不住，而莫能任持?！柏赎幹?，風(fēng)氣治之”，肝其華在爪，筋之宗，其性風(fēng)木，主疏泄，疏泄太過，肝風(fēng)內(nèi)動，木火上炎，津液虧耗；或少陰本虧，肝血難藏，陽亢難平，皆致少陰厥陰臟虛，不能主持，虛則筋膜干而不養(yǎng)，陰潛則陽亢，寒熱相激，陰陽失衡而風(fēng)起顫動[6]。

3 調(diào)理陰陽，以平為期，震顫自除

根據(jù)上述論述，我們臨床將三甲散作為治療甲亢四肢震顫的主方，獲得了較好的療效。三甲散出自明末著名醫(yī)家吳又可的著作《溫疫論》，原方由鱉甲、龜甲、穿山甲、蟲（土鱉蟲）、生牡蠣、僵蠶、蟬蛻、白芍、當歸、甘草共10味藥組成，本治瘟疫伏邪已潰，正氣衰微，主客交混?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認為“主客交”可以理解為病變過程中的一種特殊類型?！爸鳌敝刚龤舛裕ㄔ獨?、陰精、臟腑、血脈等；“客”指邪氣而言[7]。而甲亢四肢震顫患者少陰陰虛，陰精耗竭，正氣虛衰，陰弱則陽亢，風(fēng)邪由生，或又復(fù)感外邪，正虛不能祛邪外出，客邪留戀，外不得解，與虛竭之營血相互膠固，留滯于血脈，是一種“主客交”的變證。少陰厥陰臟虛，灼傷營陰，邪復(fù)難散，逼入厥陰心主，肝風(fēng)內(nèi)動，不能主持，故治宜平厥陰之陽亢，祛血絡(luò)之邪。而人之五臟，唯肝易動而難靜，《臨證指南醫(yī)案》云：“蓋肝者，將軍之官，善干于它藏者也?！鄙訇庩幘膫?，一旦根斷、源竭，“母病及子”“子盜母氣”之證候隨之而生，因此滋養(yǎng)精血也是治療甲亢四肢震顫不可或缺的一環(huán)。

《醫(yī)宗必讀·卷一·乙癸同源論》解釋“東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝。北方之水，無實不可瀉，瀉肝即所以瀉腎”時提到：“木既無虛，又言補肝者，肝氣不可犯，肝血自當養(yǎng)也，血不足者濡之，水之屬也，壯水之源，木賴以榮。水既無實，又言瀉腎者，腎陰不可虧，而腎氣不可亢也，氣有余者伐之，木之屬也，伐木之干，水賴以安?！币虼藶a水所以降氣，補水所以制火。方中鱉甲入厥陰，用蟬蛻引之，使陰中之邪盡達于表蟲入血，用當歸引之，使血中之邪走行而出；山甲入絡(luò)，用僵蠶引之，使絡(luò)中之邪從風(fēng)化而散。且鱉甲能益腎陰，腎為肝之母，肝陰肝血有賴于腎陰腎精的滋養(yǎng)，涵肝陽使肝陽不至于過亢，故其復(fù)能除肝熱，《本經(jīng)逢原》云鱉甲“凡骨蒸勞熱自汗皆用之，為其能滋肝經(jīng)之火也，然究竟是削肝之劑，非補肝之藥也……肝虛無熱禁之”。龜甲專行任脈，上通心氣，下通腎經(jīng)，故能補陰治血治勞。牡蠣滋陰潛陽，治驚恚而又止遺泄者，以陽既戢而陰即固也。另加入白芍養(yǎng)肝柔肝，斂肝之液，收肝之氣，則氣不妄行，《藥義明辨》云：“若陰不能育乎陽而陽亢者，以收陰為主，此味不可少”，與當歸、甘草同補虛衰之精血。清代柯琴《傷寒來蘇集》曰：“六經(jīng)惟厥陰為難治，其本陰，其標熱，其體木，其用火，必伏其所主，而先其所因，或收、或散、或逆、或從，隨所利而行之，調(diào)其中氣，使之和平，是治厥陰經(jīng)之法也……”設(shè)若氣血陰陽平衡，氣機條達，疏泄有度，痰、火、瘀、毒無以為生，則木得其平，風(fēng)自止，震顫得除。

4 病案舉隅

唐某，女，46歲。2016年12月14日初診。

患者雙上肢震顫1年余。1年多前，患者無明顯誘因出現(xiàn)雙上肢震顫，胸悶心悸，于當?shù)蒯t(yī)院診斷為“甲狀腺功能亢進癥”，予“甲巰咪唑及普萘洛爾”等治療后癥狀稍有緩解。刻下：雙上肢震顫，伴四肢乏力，夜間尤甚，眼睛脹痛，胸悶心慌，活動后尤甚，情緒急躁，口干，納差，眠差，夜間難以入睡，大便干，約3日一行，舌紅而干，苔少，脈弦細。查體：四肢肌力及肌張力正常。輔助檢查：促甲狀腺激素（TSH）0.077 mIU/L，游離甲狀腺素（FT4）26.17 pmol/L，游離三碘甲腺原氨酸（FT3）6.67 pmol/L。中醫(yī)辨為陰虛陽亢之顫證。治宜滋陰養(yǎng)血，平肝潛陽。方以三甲散加減，處方：

鱉甲15 g，龜甲15 g，牡蠣30 g，僵蠶10 g，酒白芍10 g，當歸10 g，土鱉蟲10 g，柴胡15 g，黃芩15 g，熟地黃30 g，生地黃30 g。4劑。水煎服，每劑服2日，每日3次，每次100 mL。囑繼續(xù)服用甲巰咪唑10 mg/次，1次/d。

2016年12月21日二診：患者訴雙上肢震顫幅度明顯減輕，持續(xù)時間縮短，四肢乏力好轉(zhuǎn)，眼睛脹痛，胸悶心慌，情緒急躁，口干，納差，眠差，夜間難以入睡，大便仍干，每2～3日一行，舌紅而干，苔少，脈弦細。繼予前方4劑，煎服法同前。

2017年2月18日三診：服上方加減28劑?；颊咴V雙上肢震顫及四肢乏力癥狀較前明顯減輕，心慌次數(shù)減少，口干緩解，納差，眠可，大便調(diào)，1次/d，舌淡紅，苔少，脈弦細。復(fù)查：TSH 0.820 mIU/L，F(xiàn)T417.19 pmol/L，F(xiàn)T34.79 pmol/L，血常規(guī)及肝功能未見明顯異常。守前方，將熟地黃及生地黃減量為15g，去牡蠣及土鱉蟲。

2017年8月16日復(fù)診：患者訴震顫偶發(fā)，多見于情緒激動后，近期仍覺乏力，夜間覺手心發(fā)燙，難以入睡，原方去龜甲、土鱉蟲，加合歡花30 g、酸棗仁30 g、蒼術(shù)15 g、厚樸10 g、生麥芽30 g。

2017年12月20日復(fù)診：藥后雙上肢震顫偶發(fā)，四肢乏力癥狀明顯改善。

此后患者間斷服用上述中藥，自行停用甲巰咪唑，于2018年3月復(fù)查甲狀腺功能未見明顯異常，四肢震顫未見復(fù)發(fā)。

按：本案患者病程日久，以雙上肢震顫為主要癥狀，眼睛脹痛，胸悶心慌，活動后尤甚，情緒急躁。蓋人至中年后陰血不足，上奉肝之陰精不足，血虛則四肢筋骨肌肉失于濡養(yǎng)，且少水不能制火，陰虛不能潛陽，肝陽上逆不受制約，亢而生風(fēng)。處方以三甲散與生、熟地黃補益腎精，配合小柴胡湯疏肝解郁。熟地黃、鱉甲、龜甲、牡蠣填補腎精，滋陰潛陽，使扶正不戀邪，達邪不傷正；生地黃、黃芩清熱降火；柴胡行氣疏肝；土鱉蟲引諸藥入血脈，搜剔血中之邪；僵蠶引邪外出，息風(fēng)止顫；酒白芍、當歸養(yǎng)血和血，斂陰舒筋以解肢體震顫。二診時患者服藥1周，四肢震顫較前緩解，故守前方，未予加減。三診時患者癥狀明顯改善，然胃納一直欠佳，且口干及大便干等癥緩解，結(jié)合舌脈變化，恐生熟地黃同用日久滋膩脾胃，且四川地區(qū)濕氣甚，故降生地黃及熟地黃用量；為防長久使用質(zhì)重走伐之品再次中傷精血，故去牡蠣及土鱉蟲。由于入夏后暑濕甚，困阻脾胃，清陽不升，濁陰不降，陰陽交渾，精微難充，且厥陰肝木上伐之性已平，故去部分重滯之品，加用蒼術(shù)、厚樸、生麥芽健運脾胃，另予疏肝解郁之品疏理肝氣。服藥后患者虧耗之精血得到充養(yǎng)，肝陽歸于其位，陰陽相合，風(fēng)邪止而震顫除。