夏存冰

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210029）指導(dǎo)：朱永康

近年來，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率保持著較快的增長態(tài)勢，而手術(shù)是公認的最主要治療手段。盡管多數(shù)患者術(shù)后恢復(fù)良好，但手術(shù)這一創(chuàng)傷，會導(dǎo)致許多病人出現(xiàn)“術(shù)后疲勞綜合征”[1]。術(shù)后疲勞綜合征是指因手術(shù)的創(chuàng)傷導(dǎo)致患者出現(xiàn)代謝紊亂、營養(yǎng)不良、免疫功能降低、骨骼肌收縮力和耐力下降等一系列身體上和精神上的問題，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)以疲勞、乏力、失眠、緊張、焦慮不安、注意力不集中為主要表現(xiàn)的一組癥候群，持續(xù)時間可長達1～2個月。而甲狀腺手術(shù)術(shù)中頸過伸及肩高頭低位，加之手術(shù)損傷、麻醉藥物刺激等綜合因素誘發(fā)患者除有一般術(shù)后疲勞綜合征的癥候群外，還會出現(xiàn)頭、頸、肩背部肌肉酸痛、頭暈頭痛、全身乏力、神疲氣短、惡心嘔吐等癥狀，因此有些學(xué)者將甲狀腺術(shù)后患者出現(xiàn)的神疲乏力、心煩不寧、焦慮不安、注意力不集中等癥候群稱為“甲狀腺術(shù)后疲勞綜合征”[2]。由于其缺乏統(tǒng)一的診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)，一定程度上影響了患者的恢復(fù)，延長患者回歸正常生活與工作的時間，降低患者術(shù)后短期的生活質(zhì)量。目前，西醫(yī)主要采用營養(yǎng)支持、生長激素、心理干預(yù)等方法治療，但效果欠佳，而中醫(yī)在改善患者臨床癥狀方面具有獨特的優(yōu)勢。本文擬將近年來中醫(yī)藥對甲狀腺術(shù)后疲勞綜合征的辨治研究進展概述如下。

1 辨證論治

甲狀腺術(shù)后疲勞綜合征是現(xiàn)代病癥名，在中醫(yī)古籍中沒有相關(guān)記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“癭病”“虛勞”“五勞七傷”等范疇?！锻饪普凇ぐ`瘤論》云：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成?！薄鞍`瘤”多由氣滯血瘀、痰凝痼結(jié)頸前而成，病程日久可耗傷陰血，灼傷陰津。甲狀腺手術(shù)雖祛除邪毒，但耗損氣、血、津、液，造成患者全身虛弱狀態(tài)，常出現(xiàn)神疲乏力、精神萎靡、五心煩熱、口干多汗、心悸氣短、夜寐不安、舌紅少苔、脈沉細或細數(shù)等癥狀。目前可見于報道的證型有氣陰兩虛、脾腎陽虛、肝郁、痰凝、氣滯等。各醫(yī)家對甲狀腺術(shù)后疲勞綜合征的辨證看法不一，但大都認為手術(shù)治療會耗氣傷血，灼傷陰精，從而導(dǎo)致氣血雙虧，造成全身的虛弱狀態(tài)，出現(xiàn)以疲勞、缺乏活力、緊張焦慮等為特征的臨床癥狀，多以虛證為主，也見實證或虛實夾雜證之報道。

1.1 虛證為主 朱永康認為甲狀腺術(shù)后疲勞綜合征病機有虛有實，虛證以氣陰兩虛、脾腎陽虛多見，實證由肝郁氣滯、痰凝阻絡(luò)所致[3]。認為甲狀腺癌術(shù)后應(yīng)當(dāng)分為氣陰兩虛、肝郁痰凝、脾腎陽虛3個證型分證治之。氣陰兩虛證治宜益氣養(yǎng)陰，方選生脈散加減。肝郁痰凝證治宜疏肝解郁、理氣化痰，方選柴胡疏肝散加減。脾腎陽虛證治宜溫補脾腎，方選右歸丸加減。3個證型中主要以氣陰兩虛為主[4]，加之患者術(shù)后長期服用左甲狀腺素納片，更易耗傷精氣，從而加重氣陰兩虛之證。根據(jù)生脈散化裁（太子參10 g，麥冬10 g，五味子10 g，黃精10 g，石斛10 g，玄參12 g，浙貝母10 g，生地黃10 g，炙甘草6 g）治療本病氣陰兩虛證20例，且與對照組相比，治療組患者神疲乏力等癥狀有明顯改善。許芝銀認為甲狀腺術(shù)后疲勞綜合征主要分為氣陰兩虛、肝郁氣滯、脾腎陽虛3個證型[5]。其中氣陰兩虛證是大多數(shù)甲狀腺術(shù)后患者最常見的證型，方選生脈散加減；肝郁氣滯證多見于甲狀腺術(shù)后心理負擔(dān)過重的患者，方選柴胡疏肝散加減；脾腎陽虛證多見于甲狀腺全葉或次全切除、術(shù)后甲狀腺激素補充不足和年老體弱以及素體陽虛的患者，方選活血消癭湯加減。陳如泉認為甲狀腺術(shù)后可導(dǎo)致患者氣、血、津液的大量耗傷，造成全身虛弱的疲勞狀態(tài)[6]。手術(shù)后部分患者需接受放射性核素治療，其雖有殺滅腫瘤細胞的功效，但也是一種熱毒，容易耗傷陰津，并且認為左旋甲狀腺素片性味屬“溫”，二者皆易耗氣傷陰。故甲狀腺術(shù)后疲勞患者多以氣虛、陰虛為主要表現(xiàn)。治宜益氣養(yǎng)陰、軟堅散結(jié)、扶正解毒，方選沙參麥冬湯或二至丸加減。燕樹勛認為甲狀腺手術(shù)可使人體氣、血、津、液外滲，消耗元氣，導(dǎo)致胸中宗氣難聚[7]，病人會出現(xiàn)氣短難續(xù)、喘息等癥狀，加之患者擔(dān)心病情，思則氣結(jié)而致氣郁，氣郁化火耗傷陰津，則導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)氣短、咽干等疲勞癥狀，故認為甲狀腺術(shù)后疲勞以氣陰兩虛為主證，自擬益氣養(yǎng)陰方治療。上述四位教授都認為甲狀腺術(shù)后應(yīng)首辨氣陰兩虛證，患者主要以心悸、少氣懶言、乏力、精神萎靡、氣短等術(shù)后疲勞癥狀為主要表現(xiàn)，均以益氣養(yǎng)陰為治療原則，可改善患者術(shù)后相關(guān)疲勞癥狀，在臨床上取得了較好的療效。

1.2 虛實夾雜 黃挺認為甲狀腺癌術(shù)后雖然癌毒已去，但手術(shù)治療已傷患者正氣，甚者會致氣血津液大傷，辨證多屬虛實夾雜，在原本氣陰兩虛或氣血不足甚或陰陽虛衰的基礎(chǔ)上夾有氣滯、痰凝、瘀毒內(nèi)結(jié)等證[8]，臨證應(yīng)分為陰虛火旺、氣陰兩虛、痰瘀互結(jié)3個證型分型論治。陰虛火旺證以清熱養(yǎng)陰散結(jié)為主，其中心陰虛為主，方用天王補心丹加減以養(yǎng)心陰、降心火；肝陰虛為主，方用一貫煎加減以散肝郁、柔肝陰；腎陰虛為主，方用知柏地黃丸加減壯水以制火，滋腎以凉肝；胃陰虛為主，方用沙參麥冬湯加減以清熱益胃生津。氣陰兩虛證以養(yǎng)陰散結(jié)為主，方選生脈散加減；痰瘀互結(jié)證以化痰行瘀散結(jié)為主，方選海藻玉壺湯加減。燕樹勛認為甲狀腺術(shù)后因肝氣郁結(jié)、飲食不調(diào)、起居失常以及個人體質(zhì)、周圍環(huán)境等因素而導(dǎo)致患者出現(xiàn)本虛標(biāo)實為主的臨床癥狀[9]。標(biāo)實以氣滯、痰阻、血瘀、熱毒為主，本虛以氣血陰陽俱虛為主，燕教授認為甲狀腺術(shù)后疲勞應(yīng)將理氣化痰法貫穿始終，以“緩則治其本，結(jié)者散之，虛者補之”為治療原則，并且擬定了理氣化痰、扶正祛邪的基本治則，方選柴胡疏肝散合二陳湯加減。上述兩位教授都認為甲狀腺術(shù)后可出現(xiàn)本虛標(biāo)實、虛實夾雜之證，在心煩失眠、疲乏無力等疲勞癥狀的基礎(chǔ)上伴有情志不暢、煩躁不安等實證，以標(biāo)本兼治為原則，取得了良好的療效。

2 驗方治療

各醫(yī)家對甲狀腺術(shù)后疲勞綜合征的治法見解不一，所用方劑也各不相同，但大都以活血化瘀、解郁化痰等治法為主，運用經(jīng)典方劑加減對癥治療，均取得了較好的療效。

張曉波等[10]根據(jù)血府逐瘀湯化裁（當(dāng)歸10 g、生地10 g、紅花10 g、枳殼10 g、柴胡10 g、赤芍10 g、牛膝10 g、桃仁15 g、桔梗5 g、川芎5 g、甘草6 g）治療腔鏡甲狀腺術(shù)后100例，并與對照組比較，結(jié)果觀察組患者術(shù)后第1、3、7天圍手術(shù)期疲勞（ICFS）評分較之對照組均明顯降低（P＜0.05），證實此方可改善腔鏡甲狀腺術(shù)后患者疲勞。郭建平等[11]根據(jù)血府逐瘀湯化裁（枳殼10 g、牛膝10 g、紅花10 g、赤芍10 g、生地黃10 g、柴胡10 g、川芎5 g、桔梗5 g、桃仁15 g、甘草6 g）治療甲狀腺術(shù)后患者25例，并與對照組比較，結(jié)果觀察組患者術(shù)后第7、14天的ICFS評分明顯低于對照組（P＜0.05），也證實了此方可以改善甲狀腺患者術(shù)后疲勞。郭利華根據(jù)國醫(yī)大師張震老先生所創(chuàng)疏調(diào)氣機消癭湯化裁（醋柴胡15 g，炙香附15 g，郁金15 g，淫羊藿15 g，白術(shù)20 g，重樓15 g，白花蛇舌草15 g，夏枯草15 g，浙貝母20 g，生牡蠣30 g，川芎15 g，丹參15 g，炒枳實20 g，白芍20 g，茯苓20 g，炒雞內(nèi)金15 g，薄荷15 g，甘草10 g）治療本病肝郁痰濕證30例，結(jié)果總有效率高達90%，表明疏調(diào)氣機消癭湯能有效減輕甲狀腺術(shù)后肝郁痰濕證患者的疲勞癥狀并提高患者的生活質(zhì)量[12]。李小娟根據(jù)黃芪扶正湯化裁（生黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，丹皮10 g，柴胡10 g，赤芍10 g，川楝子10 g，菟絲子15 g，補骨脂30 g，枸杞子15 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，白芍10 g，郁金10 g，桂枝10 g，酸棗仁10 g，龍骨15 g，煅牡蠣15 g，炙甘草10 g）治療本病30例，與對照組30例相比，本方具有提高甲狀腺術(shù)后患者免疫功能及改善患者疲勞癥狀的療效[13]。武百強[14]運用四君子湯、四物湯、生脈散三方加減擬益氣養(yǎng)陰湯（生黃芪30 g，人參15 g，五味子10 g，麥冬10 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，川芎10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，甘草10 g）治療本病40例，結(jié)果總有效率達85.7%，明顯優(yōu)于西藥對照組的62.5%，表明此方可明顯改善患者術(shù)后的疲勞癥狀，從而提高其生活質(zhì)量。

3 針灸推拿治療

王俊雄等[15]針刺甲狀腺術(shù)后40例患者雙側(cè)足三里、豐隆、合谷、太沖、內(nèi)關(guān)、太溪六穴，發(fā)現(xiàn)針刺可改善患者的焦慮抑郁狀態(tài)，并且針刺患者醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）及視覺模擬量表（VAS）評分明顯優(yōu)于對照組。張彩舉等[16]通過電針刺激合谷穴發(fā)現(xiàn)可促進患者甲狀腺術(shù)后血流動力學(xué)的穩(wěn)定，加強鎮(zhèn)痛，從而改善病人術(shù)后疲勞程度，并認為機制可能與電針刺激抑制促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）和C-反應(yīng)蛋白（CRP）的釋放有關(guān)。張文麗等[17]針刺甲狀腺術(shù)后100例患者百會、印堂、神門（雙側(cè)）、合谷（雙側(cè)）、太沖、三陰交等穴，發(fā)現(xiàn)針灸能改善患者的焦慮與抑郁狀態(tài)，從而改善患者術(shù)后疲勞。白丹[18]針刺37例甲狀腺手術(shù)患者雙側(cè)合谷、內(nèi)關(guān)穴輔助麻醉，發(fā)現(xiàn)術(shù)后VAS評分明顯優(yōu)于對照組，從而提高術(shù)后患者短期的生活質(zhì)量。周海玲等[19]采用推拿（以輕柔手法松解患者頸背部肌肉，點揉風(fēng)府、風(fēng)池、復(fù)溜、三陰交、間使、關(guān)元等穴）治療甲狀腺術(shù)后患者30例，與對照組比較，發(fā)現(xiàn)實驗組患者術(shù)后第1、2、3、4天的VAS與FS-14量表疲勞評分均較對照組低，說明肩頸部的推拿治療可以改善甲狀腺術(shù)后患者的疲勞程度。

4 中藥機理研究

目前，專門關(guān)于甲狀腺術(shù)后疲勞中藥治療機制方面的實驗研究甚少，大多數(shù)是研究中發(fā)現(xiàn)某些中藥或是其提取物可以改善患者術(shù)后疲勞相關(guān)的一些癥狀。CHOI等[20]給小鼠連續(xù)7 d灌胃紅參提取物（100 mg/kg），結(jié)果發(fā)現(xiàn)可明顯改善限制性應(yīng)激與電場刺激而引起的小鼠精神疲勞的癥狀，并且還可以明顯增加小鼠的跑步時間，延長小鼠在冷水中的游泳時間，以及減少小鼠在繩上跌落的次數(shù)等物理學(xué)上的疲勞。WANG等[21]從人參根中提取到人參酸性多糖（WGPA），并進一步分離提取出WGPA-N、WGPA-A兩個多糖成分，分別進行了這三種成分抗物理疲勞的實驗后發(fā)現(xiàn)，連續(xù)給小鼠灌胃WGPA和WGPA-A兩種成分15 d，可顯著延長小鼠負重游泳的時間，但WGPA-N無此功效，由此可知人參根提取物人參酸性多糖（WGPA）和人參酸性多糖-A（WGPA-A）兩種多糖可改善小鼠的物理疲勞。王密等[22]對游泳運動訓(xùn)練后的大鼠使用人參二醇組皂苷，發(fā)現(xiàn)其可影響大鼠體內(nèi)自由基水平，并且可以降低骨骼肌以及心、肝、腎等臟器中過氧化物的含量，還能夠減少大鼠血漿中MDA的含量。王文杰等[23]發(fā)現(xiàn)大株紅景天有可能使腦網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)興奮，抑制神經(jīng)遞質(zhì)5-HT的合成與釋放，減輕其對心血管的興奮作用，并且可以調(diào)節(jié)機體的代謝，提高混合靜脈氧飽和度，增加組織的供氧，降低機體的應(yīng)激反應(yīng)，提高機體的抵抗力，因此可使患者術(shù)后簡明心境量表（BPOM）中心境模塊評分及視覺模擬量表（VAS）疲勞程度等評分降低。張守鵬等[24]發(fā)現(xiàn)參脈注射液可興奮患者腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，改善體內(nèi)器官的供血情況，提高機體的細胞免疫功能，對術(shù)后疲勞有較好的療效。

5 中西醫(yī)結(jié)合療法

許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合療法可明顯改善甲狀腺術(shù)后疲勞綜合征患者的相關(guān)疲勞癥狀。吳娟飛等[25]通過自擬湯藥（黃芪20 g、黨參12 g、白術(shù)9 g、茯苓12 g、南沙參15 g、枸杞15 g、莪術(shù)12 g、香附10 g、郁金10 g、山慈菇9 g、預(yù)知子15 g、玄參15 g、蛇舌草15 g、半枝蓮30 g、浙貝母10 g）聯(lián)合左旋甲狀腺素片治療本病，發(fā)現(xiàn)甲狀腺患者術(shù)后情緒低落、食欲下降等疲勞癥狀明顯少于單用左旋甲狀腺素片治療組。李連紅等[26]采用針刺（雙側(cè)合谷、內(nèi)關(guān)、扶突穴）聯(lián)合右美托咪定麻醉治療甲狀腺病損切除術(shù)患者35例，發(fā)現(xiàn)可明顯降低患者術(shù)后嘔吐等發(fā)生率，因此可改善患者術(shù)后疲勞。王德平等[27]使用沙參麥冬湯（北沙參15 g、麥冬12 g、浙貝母15 g、夏枯草15 g、白花蛇舌草15 g、貓爪草15 g、炮山甲15 g、淮山藥15 g、百合15 g、太子參10 g、炒白術(shù)10 g、牡蠣20 g、薏苡仁30 g、茯苓12 g、川貝母12 g、玄參6 g）聯(lián)合碘[131I]化鈉口服溶液治療甲狀腺癌術(shù)后患者38例，發(fā)現(xiàn)與單用碘[131I]化鈉口服溶液治療相比，此方法可明顯改善患者的生活質(zhì)量，增強患者的免疫功能，從而改善患者術(shù)后疲勞。

6 結(jié)語

綜上所述，術(shù)后疲勞綜合征是患者術(shù)后康復(fù)的一大障礙，目前醫(yī)學(xué)界對甲狀腺術(shù)后疲勞綜合征的治療雖取得了一些進展，但對其發(fā)病原因尚未明確，因此治療上也缺乏相對統(tǒng)一且有效的措施。西醫(yī)則以生長激素及營養(yǎng)等治療為主，但生長激素同時也具有促進細胞增殖，導(dǎo)致腫瘤細胞增長的可能，而營養(yǎng)治療對疲勞癥狀改善效果欠佳，均具有一定的局限性。中醫(yī)對甲狀腺術(shù)后疲勞有著獨特的見解，并且對改善患者術(shù)后疲勞相關(guān)的臨床癥狀具有一定的優(yōu)勢，是目前比較安全、有效的治療方法。當(dāng)代醫(yī)家雖遵循著辨證論治的原則，但因其病因病機以及統(tǒng)一的辨證分型還處于探索階段，大多數(shù)文獻中研究的臨床病例樣本較少，并且可靠的實驗數(shù)據(jù)不足，缺乏強有力的說服力，難以評估其方法的真實性與有效性。因此，今后在甲狀腺術(shù)后疲勞方面的臨床治療及科研中，應(yīng)重點關(guān)注且解決以下問題：（1）制定甲狀腺術(shù)后疲勞綜合征中醫(yī)辨證分型的客觀評價體系，并進行大樣本的調(diào)查；（2）遵循ICFS制定甲狀腺術(shù)后疲勞綜合征的療效標(biāo)準(zhǔn)，從而形成嚴謹?shù)寞熜гu價體系；（3）繼續(xù)深入研究中藥調(diào)節(jié)機體甲狀腺術(shù)后疲勞綜合征的作用機制；（4）本病術(shù)后較為常見，術(shù)后何時開始服用中藥以達到更好的療效需作進一步研究。