劉林娜 田壽春

天津海濱人民醫(yī)院，天津市 300280

急性腦梗死是指腦部供血突然中斷導(dǎo)致的腦部組織缺血缺氧性壞死，其發(fā)病機(jī)制主要是由于動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化或血栓使血管變窄或者堵塞導(dǎo)致的急性腦供血不足。數(shù)據(jù)檢索發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死的發(fā)病率可占腦血管疾病總發(fā)病率的75%，死亡率超過(guò)10%，致殘率極高，且極易復(fù)發(fā)[1]。急性及進(jìn)展性腦梗死是急性腦梗死嚴(yán)重的臨床亞型，占全部腦梗死的26%～43%，發(fā)病后呈階梯式加重，可持續(xù)6h至數(shù)天[2]。腦梗死多在動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上發(fā)生，血小板是其始動(dòng)因素，也是血栓形成的核心環(huán)節(jié)，血管動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂后會(huì)暴露內(nèi)皮下膠原組織，在細(xì)胞因子及炎性細(xì)胞作用下，血小板在破裂處黏附，活化并釋放二磷酸腺苷、血栓素A2、凝血酶等，提升血小板聚集率，與纖維蛋白交聯(lián)形成血栓，最終導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄。而狹窄血管又會(huì)致使血流速度減慢或停滯，進(jìn)而加重管腔狹窄，最終導(dǎo)致梗死逐漸擴(kuò)大。臨床表現(xiàn)為局限性腦缺血持續(xù)進(jìn)展，神經(jīng)功能逐漸惡化，致殘風(fēng)險(xiǎn)及致殘程度均更高[3-4]。急性及進(jìn)展性腦梗死發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與血管壁、血液成分、血流動(dòng)力學(xué)等異常變化相關(guān)，年齡增高、糖尿病、高血脂、高血壓、肥胖、風(fēng)濕性心臟病等均是導(dǎo)致腦梗死發(fā)生、發(fā)展的危險(xiǎn)因素，隨著我國(guó)老齡人口的增加，該病成為我國(guó)影響老年群體生存質(zhì)量的重要原因之一[5]。本文就急性及進(jìn)展性腦梗死急診治療現(xiàn)狀與趨勢(shì)進(jìn)行綜述。

1 早期溶栓治療

血栓和栓塞是腦梗死的發(fā)病基礎(chǔ)，而腦細(xì)胞作為人體最嬌嫩細(xì)胞，血流一旦完全阻斷，持續(xù)8～10min后神經(jīng)元即會(huì)發(fā)生不可逆損害，而理想的方法是使缺血性腦組織在壞死發(fā)生之前恢復(fù)正常血流灌注，限制神經(jīng)細(xì)胞及其功能的損害。早期靜脈溶栓可通過(guò)直接或間接作用于纖溶系統(tǒng)各環(huán)節(jié)，進(jìn)而溶解阻塞血管的血栓，恢復(fù)梗死區(qū)腦血流灌注，進(jìn)而減輕神經(jīng)元損傷，盡可能避免神經(jīng)功能、智力的損害，降低疾病后遺癥對(duì)患者的影響[6]。鐘建斌等[7]研究結(jié)果顯示，在超高齡腦梗死患者發(fā)病3～4.5h內(nèi)應(yīng)用阿替普酶靜脈溶栓可減輕神經(jīng)損害，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，降低死亡率及顱內(nèi)出血率改善患者預(yù)后。鮑宇等[8]研究結(jié)果顯示，阿替普酶在急性進(jìn)展性腦梗死患者中的24h內(nèi)溶栓治療效果好于尿激酶，但短期預(yù)后相當(dāng)，在改善患者凝血功能、減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷中具有獨(dú)特作用。但溶栓治療具有較多的適應(yīng)證，在溶栓治療前需嚴(yán)格評(píng)估患者情況。

2 腦保護(hù)治療

缺血瀑布是指腦缺血、缺氧后造成的能量代謝障礙、釋興奮性神經(jīng)介質(zhì)放、自由基反應(yīng)、 鈣過(guò)量?jī)?nèi)流、腦細(xì)胞死亡這一連鎖反應(yīng)，在缺血瀑布啟動(dòng)前進(jìn)行腦保護(hù)治療，可降低腦代謝、干預(yù)缺血引起的細(xì)胞毒性機(jī)制，進(jìn)而起到減輕缺血性腦損傷效果[9]。自由基清除劑依達(dá)拉奉是最常用的腦保護(hù)劑，可清除自由基，抑制脂質(zhì)過(guò)氧化，從而抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞、腦細(xì)胞的氧化損傷，阻止腦水腫和腦梗死的進(jìn)展。黃忠華[10]研究結(jié)果顯示，在進(jìn)展性腦梗死常規(guī)溶栓治療基礎(chǔ)上加用依達(dá)拉奉治療效果顯著，能夠改善機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，增強(qiáng)患者免疫功能，降低感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，減輕腦卒中對(duì)患者日常生活能力的影響。杜朝品等[11]研究發(fā)現(xiàn)，在急性腦梗死后采用依達(dá)拉奉治療能夠有效清除自由基，減少腦水腫體積，減輕神經(jīng)元及腦細(xì)胞繼發(fā)性損傷，減少神經(jīng)缺失癥狀，有利于患者預(yù)后。

3 抗凝治療

血液凝固是導(dǎo)致血栓形成的最直接原因，血流緩慢或淤滯、血管壁損傷、血液成分改變或生理抗凝機(jī)制改變會(huì)引起血液凝固，促使血栓形成，阻塞血管。抗凝治療是防治血栓形成常用治療方法，臨床常用抗凝劑有口服抗凝劑和肝素兩種，口服抗凝劑價(jià)廉且應(yīng)用方便，但見(jiàn)效較慢，常作長(zhǎng)期抗凝藥物用。肝素作用迅速，多應(yīng)用短期治療，在急性栓塞性血管病變急診治療中應(yīng)用價(jià)值顯著，可預(yù)防血栓的形成或防止已形成的血栓的擴(kuò)大、伸延，在進(jìn)展性腦梗死溶栓治療后短期用藥可防止病情發(fā)展[12]。趙連江等[13]研究發(fā)現(xiàn)，在急性進(jìn)展性腦梗死患者小劑量尿激酶溶栓治療基礎(chǔ)上聯(lián)合低分子肝素進(jìn)行抗凝治療，能夠改善患者凝血功能，增強(qiáng)臨床治療效果，更好地促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，改善患者預(yù)后。

4 抗血小板治療

血小板是動(dòng)脈粥樣硬化的始動(dòng)因素和血栓形成的核心環(huán)節(jié)，血小板活化釋放血栓素A2、凝血酶等，會(huì)促使血小板凝聚，與凝血瀑布終產(chǎn)物纖維蛋白相交聯(lián)后形成血栓，最終導(dǎo)致血管狹窄，故抗血小板治療在減輕急性及進(jìn)展性腦梗死中具有重要意義[14]。P2Y12受體抑制劑氯吡格雷和阿司匹林是抗血小板治療常用藥物，聯(lián)合應(yīng)用抗血小板效果更加確切，且見(jiàn)效迅速。代允義等[15]研究結(jié)果顯示，在急性腦梗死患者中采用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷進(jìn)行雙抗治療能夠有效抑制血小板活化，促進(jìn)患者神經(jīng)功能改善。李蘭紅等[16]研究發(fā)現(xiàn)，在急性進(jìn)展性腦梗死患者常規(guī)溶栓、抗凝等治療基礎(chǔ)上采用阿司匹林與氯吡格雷進(jìn)行抗血小板治療，不僅能夠有效阻止腦梗死進(jìn)展，減輕相關(guān)神經(jīng)缺失癥狀，還具有良好的安全性。但因抗血小板治療對(duì)凝血機(jī)制的作用，會(huì)在一定程度上增加出血風(fēng)險(xiǎn)，在急性進(jìn)展性腦梗死患者用藥前需進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以提高治療安全性。

5 降纖治療

纖溶是指血液凝固過(guò)程中所形成纖維蛋白被分解液化的過(guò)程，是體內(nèi)重要抗凝血過(guò)程，在保持血液狀態(tài)及管道暢通起著重要的作用。纖溶的基本過(guò)程可纖溶酶原激活和纖維蛋白的降解，而降解血液中纖維蛋白原(降纖)可增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性，從而抑制血栓形成[17]。巴曲酶是常用降纖治療藥物，可有效降低血黏度、促進(jìn)血纖維蛋白原分解、溶解血栓、抑制血栓形成，在急性缺血性腦血管疾病治療中應(yīng)用廣泛。王倩等[18]研究結(jié)果顯示，在高齡急性腦梗死患者中經(jīng)頸動(dòng)脈注射巴曲酶治療有效率高達(dá)96.8%，且可減輕患者神經(jīng)功能損害，促進(jìn)相關(guān)癥狀緩解，且治療期間無(wú)血腫、局部滲血、死亡等發(fā)生。黃育梅等[19]研究發(fā)現(xiàn)，降纖治療時(shí)間與腦梗死預(yù)后直接相關(guān)，在急性腦梗死患者急診入院時(shí)應(yīng)用巴曲酶治療效果好于延期1周后治療，可改善患者血液流變學(xué)，更能有效保護(hù)腦患者腦部屏障，提升腦血管儲(chǔ)備功能，促進(jìn)神經(jīng)元功能恢復(fù)。

6 中西結(jié)合治療

隨著研究的深入，中醫(yī)療法逐漸應(yīng)用于腦梗死的臨床治療中，中西結(jié)合療法在腦梗死中治療效果往往優(yōu)于單純西醫(yī)治療，其應(yīng)用價(jià)值得到廣泛醫(yī)療工作者的認(rèn)同。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體是個(gè)有機(jī)整體，各臟腑之間在生理上相互影響、相互促進(jìn)、相互協(xié)調(diào)，疾病的發(fā)生與臟腑功能失調(diào)相關(guān)。在中醫(yī)學(xué)中，急性進(jìn)展性腦梗死屬于“中風(fēng)”范疇，由血液瘀滯、飲食不節(jié)、情志郁怒、勞累過(guò)度等引起的氣血逆亂、腦脈痹阻所致，臨床表現(xiàn)為突然昏仆、肢體麻木、舌蹇不語(yǔ)、半身不遂、口舌歪斜等為主要表現(xiàn)[20]。肖愉愉等[21]研究結(jié)果顯示，在進(jìn)展性腦梗死患者低分子肝素鈣抗凝治療基礎(chǔ)上聯(lián)合化瘀通絡(luò)湯治療，能夠降治療有效率提升至96.6%，并可減輕患者神經(jīng)功能缺損程度，改善患者日常生活能力，且安全性高。張利斌等[22]研究發(fā)現(xiàn)，在低分子肝素治療基礎(chǔ)上聯(lián)合醒腦開(kāi)竅針刺法治療能夠改善患者凝血功能，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提升患者病后日常生活能力。以上研究均可說(shuō)明中醫(yī)療法在進(jìn)展性腦梗死治療中的應(yīng)用價(jià)值，可有效減輕神經(jīng)功能損害及對(duì)患者日常生活的影響，這可能與其改善凝血功能機(jī)制有關(guān)。

7 小結(jié)

急性進(jìn)展性腦梗死的臨床治療受環(huán)境特點(diǎn)、患者自身情況、發(fā)病時(shí)間、梗死面積等多因素的影響。老年患者因年齡較高、癥狀不典型、機(jī)體疾病耐受性低等特點(diǎn)，臨床治療困難稍大。現(xiàn)階段，對(duì)于急性及進(jìn)展性腦梗死的病因尚不能完全明確，目前已知急性及進(jìn)展性腦梗死是多因素導(dǎo)致、多系統(tǒng)參與的結(jié)果，故單一療法防治效果不佳，難以有效阻止腦梗死進(jìn)展。臨床在進(jìn)行急性及進(jìn)展性腦梗死治療時(shí)建議通過(guò)溶栓、抗凝、腦保護(hù)、抗血小板、降纖等多靶點(diǎn)用藥，綜合中西醫(yī)多種療法進(jìn)行治療，以更有效的阻止腦梗死進(jìn)展，減輕神經(jīng)功能損害。此外，對(duì)于急性及進(jìn)展性腦梗死危險(xiǎn)因素及時(shí)給予干預(yù)治療，以降低再梗死風(fēng)險(xiǎn)，盡可能改善患者預(yù)后。