祝淑釵，韓春

在健康中國(guó)建設(shè)和全面小康決勝重要時(shí)期，惡性腫瘤仍然是健康中國(guó)、小康社會(huì)建設(shè)重要影響因素，據(jù)2019年1月國(guó)家癌癥中心發(fā)布的全國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，2015年全國(guó)惡性腫瘤發(fā)病約392.9萬(wàn)人，較2014年的380.4萬(wàn)增加12.5萬(wàn)，增長(zhǎng)率為3.3%，該數(shù)據(jù)意味著平均每天超過(guò)1萬(wàn)人被確診為癌癥，每分鐘有7.5人被確診[1]。根據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，2018年我國(guó)癌癥新發(fā)病例數(shù)為428.5萬(wàn)人，死亡病例數(shù)為286.5萬(wàn)人，發(fā)病率和死亡率分別為301.1/10萬(wàn)和201.3/10萬(wàn)，較2015年的發(fā)病率285.83/10萬(wàn)明顯增加[2]。進(jìn)一步分析顯示，近10年來(lái)，我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率每年保持在3.9%的增幅，死亡率每年保持在2.5%的增幅，惡性腫瘤已占我國(guó)居民全部死因的23.9%，成為第1位死亡原因。根據(jù)全球癌癥負(fù)擔(dān)最新估計(jì)結(jié)果，我國(guó)癌癥新發(fā)病例和死亡病例分別占全球總發(fā)病例數(shù)的23.7%和30.2%，我國(guó)癌癥的發(fā)病和死亡情況位居全世界中等偏上的水平，其中食管癌、胃癌、肝癌等發(fā)病和死亡約占全球病例數(shù)的一半[3]。在所有癌癥中乳腺癌發(fā)病率最高，其次是肺癌、結(jié)直腸癌和胃癌；肺癌在所有癌癥中的死亡率最高，其次是胃癌、肝癌和食管癌[2]。所以從流行病學(xué)角度我國(guó)目前最需要關(guān)注的是增幅較大的結(jié)直腸癌、肺癌和女性乳腺癌。惡性腫瘤死亡占我國(guó)居民全部死因的23.91%，是我國(guó)居民第一位的死亡原因[3]，惡性腫瘤已成為嚴(yán)重威脅我國(guó)居民健康的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題，我國(guó)每年惡性腫瘤所致的醫(yī)療支出超過(guò)2 200億，疾病負(fù)擔(dān)沉重，防控形勢(shì)非常嚴(yán)峻[1]。習(xí)近平總書記強(qiáng)調(diào)“沒(méi)有全民健康，就沒(méi)有全面小康”“把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行摹?，?xí)總書記的這些健康寄語(yǔ)，為“健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要”的落地生效指明了方向，提供了遵循。在實(shí)現(xiàn)全面小康社會(huì)的道路上，首先自己是身體健康的第一責(zé)任人，共擔(dān)健康責(zé)任，共享健康成果，離不開每個(gè)人對(duì)健康管理意識(shí)的培養(yǎng)和醫(yī)療體系對(duì)健康管理模式的重視?，F(xiàn)從乳腺癌發(fā)病變化分析我國(guó)惡性腫瘤的防控重點(diǎn)。

1 我國(guó)乳腺癌發(fā)病與預(yù)后現(xiàn)狀分析

早在2005年我國(guó)就進(jìn)行了第三次全國(guó)癌癥死亡率回顧調(diào)查，結(jié)果顯示我國(guó)癌癥發(fā)病譜在1973—2005年間已經(jīng)發(fā)生了明顯變化，當(dāng)時(shí)在胃癌、食管癌和肝癌發(fā)病率居世界前列之時(shí)，就發(fā)現(xiàn)肺癌、乳腺癌和結(jié)直腸癌的發(fā)病率也呈現(xiàn)出上升趨勢(shì)[4]。從近年國(guó)家癌癥登記數(shù)據(jù)庫(kù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果看，目前我國(guó)正處于癌癥發(fā)病譜的轉(zhuǎn)型階段，在肺癌和上消化道癌仍居高不下的同時(shí)，乳腺癌、大腸癌和前列腺癌的發(fā)病率在明顯上升[5]。全球每年新發(fā)乳腺癌208.8萬(wàn)，死亡約62.7萬(wàn)，我國(guó)乳腺癌發(fā)病率在全球排120位，死亡率在全球排163位[6]。 2019年最新癌癥報(bào)告顯示，我國(guó)女性乳腺癌每年新發(fā)患者數(shù)約30.4萬(wàn)，占女性癌癥發(fā)病率的17.1%[1]。近幾年研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)乳腺癌發(fā)病率的增長(zhǎng)速度，已經(jīng)超出高度發(fā)達(dá)國(guó)家1～2個(gè)百分點(diǎn)；進(jìn)一步分析顯示城市乳腺癌發(fā)病率高于農(nóng)村，大約是農(nóng)村的2倍，而農(nóng)村乳腺癌的死亡率明顯高于城市，大城市女性乳腺癌的患病風(fēng)險(xiǎn)最高，如北京、上海及廣東、江蘇等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省份，乳腺癌發(fā)病均占第1位[7-10]。

實(shí)際上從2000年開始，我國(guó)乳腺癌的發(fā)病趨勢(shì)就在不斷緩慢上升，從2003年到2012年，我國(guó)乳腺癌的5年生存率從73%上升至82%，但與發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍有很大差距。在所有惡性腫瘤中預(yù)后較好的惡性腫瘤，我國(guó)的5年生存率分別為：乳腺癌82%、甲狀腺癌84.3%、前列腺癌66.4%，而美國(guó)5年生存率分別為90.9%、98.0%、99.5%，美國(guó)早診早篩減少了乳腺癌死亡[6]。《癌癥臨床醫(yī)生雜志》近期發(fā)布了2018年美國(guó)癌癥發(fā)病情況預(yù)測(cè)報(bào)告，1989—2015年，無(wú)論是癌癥的發(fā)生率還是死亡率，美國(guó)都在逐步下降，其中乳腺癌患者死亡率下降了39%，早診早篩是美國(guó)乳腺癌死亡率下降最重要的原因[11]。20世紀(jì)70年代開始，美國(guó)就進(jìn)行了大規(guī)模乳腺癌篩查，使大批可能患乳腺癌的患者得到了有效控制和早期治療，顯著地降低了乳腺癌的死亡率，目前乳腺癌篩查已成為美國(guó)的免費(fèi)篩查項(xiàng)目，無(wú)論公立醫(yī)院還是私人診所都能進(jìn)行。

我國(guó)與日本和韓國(guó)的惡性腫瘤生存率也存在很大差距，這主要是由于日本和韓國(guó)在控制結(jié)直腸癌和肺癌方面已經(jīng)取得很大成效，主要?dú)w功于他們的控?zé)熣吆桶┌Y篩查策略的實(shí)施。有報(bào)道顯示，韓國(guó)的人群吸煙率已經(jīng)從1992年的71.7%下降到2016年的39.7%，日韓兩國(guó)全國(guó)范圍內(nèi)的癌癥篩查策略也已經(jīng)實(shí)施多年。根據(jù)國(guó)家癌癥中心發(fā)布的《2017年中國(guó)腫瘤的現(xiàn)狀和趨勢(shì)》報(bào)告，我國(guó)乳腺癌發(fā)病率已經(jīng)位列女性惡性腫瘤之首。英國(guó)《獨(dú)立報(bào)》也指出，2000—2013年中國(guó)乳腺癌年平均增長(zhǎng)率約3.5%，而美國(guó)同期下降了0.4%。這一系列數(shù)據(jù)引人深思，在先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展的今天，我國(guó)的乳腺癌發(fā)病和死亡為什么還控制滯后？

2 我國(guó)乳腺癌的發(fā)病特點(diǎn)與致癌原因

從乳腺癌的發(fā)生發(fā)展過(guò)程看，實(shí)際上腫瘤進(jìn)展是個(gè)很漫長(zhǎng)的階段，1個(gè)腫瘤細(xì)胞長(zhǎng)成0.5～1 cm的腫塊，最快需要生長(zhǎng)6年時(shí)間。乳腺癌的可怕之處在于患者早期沒(méi)有癥狀，大多數(shù)情況下患者也感覺(jué)不到任何不適，既不疼痛也不容易摸出來(lái)，只有通過(guò)影像學(xué)檢查才能發(fā)現(xiàn)。但等到患者自己能夠察覺(jué)的時(shí)候，可能已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了最佳治療期。北美、北歐和大洋洲是乳腺癌高發(fā)地區(qū)，以白種女性發(fā)病為主，亞洲則是低發(fā)區(qū)，我國(guó)乳腺癌發(fā)病率低于西方國(guó)家，但增速卻位列世界首位。尤其是北京、上海、廣州等大城市的發(fā)病率，已接近歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的水平[7-9]。我國(guó)乳腺癌與西方乳腺癌的發(fā)病相比具有兩個(gè)特點(diǎn)：一是發(fā)病年齡低，我國(guó)乳腺癌患者發(fā)病高峰年齡在45～55歲，比西方人早10歲。二是就診病期晚，以北京為例，首診時(shí)Ⅰ期患者僅占32%，Ⅱ期僅占52%，Ⅲ期和Ⅳ期分別為13%和3%。而美國(guó)Ⅰ期患者比例超過(guò)50%，大多數(shù)患者能早發(fā)現(xiàn)早治療。美國(guó)白種女性一生乳腺癌發(fā)病概率為13.1%，而亞洲女性乳腺癌發(fā)病概率僅4%～7%。盡管歐美國(guó)家乳腺癌發(fā)病率高，但死亡率卻很低，美國(guó)乳腺癌平均5年生存率90%，中國(guó)只有73.1%[11]。

分析主要致癌原因找到真正的癥結(jié)所在，才能盡早地實(shí)施干預(yù)和防控。雖然目前乳腺癌的發(fā)病機(jī)制還不十分清楚，但大量流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，人體雌激素水平與乳腺癌密切相關(guān)，如果雌激素水平持續(xù)升高或作用時(shí)間延長(zhǎng)，對(duì)乳腺上皮的刺激就會(huì)增強(qiáng)或延長(zhǎng)作用時(shí)間，繼而誘發(fā)細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)變[12]。與20年前相比，我國(guó)女性月經(jīng)初潮年齡從原來(lái)的十四五歲提早到十一二歲，停經(jīng)年齡卻從40多歲推遲到50多歲，無(wú)形中使乳腺細(xì)胞暴露在更長(zhǎng)時(shí)間的雌激素刺激下。近些年我國(guó)女性雌激素分泌紊亂者越來(lái)越普遍，主要有以下原因：(1)高脂飲食。吃太多的大魚大肉、奶油蛋糕，導(dǎo)致體內(nèi)脂肪增加，脂肪內(nèi)的芳香化酶越多，將女性體內(nèi)的雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素就越多，刺激乳腺細(xì)胞過(guò)度增生，導(dǎo)致惡變[13]。(2)過(guò)量飲酒。大量飲酒后泌乳素分泌增加，刺激乳腺細(xì)胞，導(dǎo)致增生和癌變[14]。(3)晚婚晚育。研究顯示第一個(gè)孩子出生時(shí)年齡≤35歲通常會(huì)從懷孕中獲得保護(hù)效應(yīng)，但我國(guó)女性因工作壓力太大不得不晚育。調(diào)查結(jié)果顯示生育多個(gè)孩子會(huì)降低乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，而目前我國(guó)年輕一代生育的愿望并不高。(4)母乳喂養(yǎng)率低。《柳葉刀》雜志對(duì)全球中低收入國(guó)家評(píng)估發(fā)現(xiàn)，達(dá)到6個(gè)月純母乳喂養(yǎng)率為37%，而我國(guó)僅為20.8%，母乳喂養(yǎng)會(huì)減少女性罹患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)[15]。(5)精神壓力過(guò)大。一家權(quán)威女性調(diào)查機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)，近95%的職業(yè)女性承受著各種壓力，有28%的女性為“不能適應(yīng)競(jìng)爭(zhēng)”而擔(dān)驚受怕，長(zhǎng)期的抑郁、焦慮、恐懼等不良情緒會(huì)影響各種激素的水平，抑制免疫系統(tǒng)發(fā)揮作用[16]。(6)缺乏體力運(yùn)動(dòng)?！秶?guó)際行為營(yíng)養(yǎng)和體育運(yùn)動(dòng)》雜志研究指出，1991—2011年，我國(guó)成年人體力活動(dòng)水平下降近一半，女性下降的速度比男性更快。

3 提高全民防癌抗癌科普意識(shí)和知識(shí)教育

隨著我國(guó)人口老齡化逐漸加劇、工業(yè)化和城鎮(zhèn)化進(jìn)程的不斷加快，以及慢性感染、不健康生活方式等危險(xiǎn)因素的累加，癌癥防控形勢(shì)非常嚴(yán)峻。近年國(guó)家在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入已經(jīng)明顯增加，同時(shí)居民個(gè)人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)也在逐年加重。面對(duì)如此嚴(yán)峻的形勢(shì)國(guó)家應(yīng)采取強(qiáng)制執(zhí)行的策略和措施，加強(qiáng)全民防癌抗癌的科普意識(shí)和科普知識(shí)宣傳教育，才能提高全民的身體素質(zhì)和健康水平。

3.1 嚴(yán)格控制體質(zhì)量 根據(jù)世界衛(wèi)生組織的調(diào)查資料顯示，與20年前相比，我國(guó)居民的平均體質(zhì)量增加了40%，癌癥發(fā)病率也以每年3%～4%的速度遞增。專家認(rèn)為這2組數(shù)據(jù)充分說(shuō)明肥胖是導(dǎo)致我國(guó)癌癥發(fā)病率增高的主要原因，建議保持體質(zhì)量指數(shù)(BMI)在18.5～24 kg/m2之間，堅(jiān)持每周4 h鍛煉，保證充足睡眠，能夠大大降低癌癥的發(fā)生。

3.2 不吸煙、不酗酒 調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國(guó)煙草和白酒的消耗量都居世界第一，吸煙和酗酒是誘發(fā)肺癌、胃癌、肝癌、胰腺癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌等多種癌癥的主要原因[17-19]。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，我國(guó)癌癥患者中35%以上人的癌癥是由于煙酒導(dǎo)致的。

3.3 保持飲食衛(wèi)生 我國(guó)是世界上農(nóng)藥使用最多的國(guó)家，而普通群眾百姓常常不仔細(xì)清洗新鮮的果蔬就直接食用，導(dǎo)致果蔬上殘留的農(nóng)藥進(jìn)入體內(nèi)，從而誘發(fā)結(jié)直腸癌、肝癌和顱內(nèi)腫瘤等，因此進(jìn)食新鮮果蔬一定要清洗干凈。

3.4 避免熬夜 世界衛(wèi)生組織(WHO)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，隨著電視、電腦、手機(jī)的普及,娛樂(lè)場(chǎng)所的增加和工作壓力的增大，每天都熬夜(即凌晨1點(diǎn)以后才睡覺(jué))的人越來(lái)越多。早在2007年WHO就將熬夜列為容易誘發(fā)癌癥的因素之一，因?yàn)榘疽箷?huì)導(dǎo)致人體內(nèi)褪黑色素(一種能夠抑制腫瘤生長(zhǎng)的激素)的含量減少，降低人體免疫力，使人易患癌癥[20-21]。

健康管理涵蓋對(duì)疾病的早期發(fā)現(xiàn)、疾病危險(xiǎn)因素的早期干預(yù)、慢性病的院外管理以及對(duì)生命全周期的綜合管理。預(yù)防是最經(jīng)濟(jì)、最有效的健康管理策略，惡性腫瘤的防治必須將關(guān)口前移，堅(jiān)持以預(yù)防為主。采取積極有效的干預(yù)措施對(duì)高危人群進(jìn)行預(yù)防，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，若能夠早期發(fā)現(xiàn)，約30%的癌癥是能夠治愈的，從而發(fā)揮健康管理的真正價(jià)值。

4 強(qiáng)化國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)前移

從國(guó)家層面出臺(tái)強(qiáng)制性政策措施，倒逼我國(guó)衛(wèi)生健康工作重心前移，加大國(guó)家投入力度，擴(kuò)大我國(guó)高發(fā)癌癥的篩查覆蓋面，促進(jìn)腫瘤診治規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，是我國(guó)亟需發(fā)力解決的主要問(wèn)題。

4.1 加強(qiáng)腫瘤篩查是關(guān)鍵 國(guó)家應(yīng)投入更多的人力、物力和財(cái)力進(jìn)行各種腫瘤的定期篩查，居民個(gè)人也要特別重視篩查。對(duì)于那些月經(jīng)初潮早、絕經(jīng)期延遲，35歲以上未育或35歲以上生育第一胎，有乳腺癌家族史或良性乳腺病史的女性都屬于高危人群，要警惕乳腺癌發(fā)生?！吨袊?guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范》建議，40～45歲女性每年一次乳腺鉬靶檢查，致密型乳腺推薦與B型超聲聯(lián)合檢查；45～69歲每1～2年進(jìn)行一次乳腺鉬靶檢查，致密型乳腺推薦與B型超聲聯(lián)合檢查；70歲以上每2年一次乳腺鉬靶檢查。定期做乳腺癌篩查，既能有效預(yù)防乳腺癌，還能早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，爭(zhēng)取最好的治療效果。

提高乳腺癌篩查的普及率。北京是我國(guó)乳腺癌篩查做得最好的城市，35～64歲的北京戶籍女性，每2年可享受一次免費(fèi)篩查。但我國(guó)大部分省市地區(qū)、尤其是偏遠(yuǎn)地區(qū)，因?yàn)槿狈Y查儀器設(shè)備、操作技術(shù)水平落后、人員配備不足、醫(yī)保沒(méi)有覆蓋等各種原因，致使乳腺癌的篩查率很低。

宣傳乳腺篩查技術(shù)知曉率。我國(guó)大部分女性擔(dān)心鉬靶檢查帶來(lái)額外輻射，或因鉬靶檢查時(shí)擠壓乳腺太痛等原因，拒絕鉬靶篩查。實(shí)際上40歲以后女性乳房逐漸脂肪化，采用鉬靶檢查能夠更準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)病變，而普通乳腺超聲檢查的準(zhǔn)確性常常與醫(yī)生技術(shù)水平有很大關(guān)系。

4.2 推進(jìn)腫瘤規(guī)范化治療 美國(guó)、歐洲等西方國(guó)家都有統(tǒng)一的乳腺癌治療標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)乳腺外科、內(nèi)科、整形科等多學(xué)科會(huì)診，能達(dá)到規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、精準(zhǔn)化治療目的。但我國(guó)腫瘤治療缺乏規(guī)范性，治療方法也是千差萬(wàn)別，尤其是基層非腫瘤專業(yè)性的醫(yī)院，掌握的診治標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)操作水平的限制，降低了腫瘤患者首次治療治愈的機(jī)會(huì)。部分患者醫(yī)學(xué)知識(shí)匱乏，依從性也很差，抱怨5年的內(nèi)分泌藥物治療時(shí)間太久，不能堅(jiān)持服藥，從而導(dǎo)致乳腺癌治療后局部復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率都明顯升高。

早期預(yù)防和早期篩查是WHO推薦的最重要的兩大癌癥防控策略。居民通過(guò)知曉相關(guān)癌癥危險(xiǎn)因素、警惕相關(guān)疾病發(fā)生、重視某些癥狀和危險(xiǎn)信號(hào)、結(jié)合自身實(shí)際情況積極參加癌癥篩查、定期進(jìn)行體檢，降低自身的癌癥風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)對(duì)大部分常見惡性腫瘤的預(yù)防和控制，這些都需要從國(guó)家層面制定頒布系列強(qiáng)制執(zhí)行的政策措施，才能有力提升全民的健康意識(shí)，推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè),助力建設(shè)全面小康社會(huì)。