王欣綜述 呂建萌，楊謙審校

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是由橢圓囊上脫落的耳石引起，其黏附于半規(guī)管的壺腹嵴上或移行進(jìn)入半規(guī)管，因嵴帽相對(duì)于內(nèi)淋巴液密度發(fā)生改變，使得對(duì)重力更加敏感；或者因耳石顆粒受重力作用相對(duì)半規(guī)管管壁發(fā)生位移，引起內(nèi)淋巴流動(dòng)，導(dǎo)致壺腹嵴嵴帽偏移，刺激毛細(xì)胞產(chǎn)生生物電活動(dòng)和動(dòng)作電位，并沿前庭神經(jīng)傳入的信號(hào)發(fā)生改變，從而產(chǎn)生相應(yīng)癥狀[1-2]。目前推薦治療方法為耳石復(fù)位治療，該方法是基于耳石理論，可立即緩解位置性眩暈及眼球震顫[3]。經(jīng)手法治療的BPPV患者在眩暈和眼震消失后可能會(huì)長(zhǎng)期存在殘余癥狀(residual dizziness，RD)，表現(xiàn)為持續(xù)的、非特異性頭暈、不穩(wěn)感或其他平衡障礙等癥狀，但不伴有眼球震顫及眩暈[4]。本文對(duì)BPPV復(fù)位后殘余癥狀的相關(guān)影響因素及治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 RD發(fā)病機(jī)制

耳石器感受包括重力作用在內(nèi)的線性加速度，每側(cè)耳石器由橢圓囊及球囊構(gòu)成，橢圓囊可感受水平面的直線變速運(yùn)動(dòng)，球囊感受矢狀面的直線變速運(yùn)動(dòng)。兩者均含有非常密集的基質(zhì)，即耳石復(fù)合體，為位置感受器，復(fù)合體的主要特征是低鈣的有機(jī)核心及以無(wú)機(jī)物為主富含鈣離子的外圍帶，可通過(guò)嚴(yán)格的內(nèi)淋巴液鈣離子濃度控制其形成[5]。耳石器官作為內(nèi)耳中感知空間定位及平衡的重要器官，在BPPV復(fù)位后殘余頭暈的發(fā)生機(jī)制中都有至關(guān)重要的意義。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)病機(jī)制可能解釋為：(1)由于不完全復(fù)位而留下的耳石碎片，可導(dǎo)致輕微的眩暈，但不足以引起眼震[6]；(2)將經(jīng)過(guò)手法復(fù)位后的患者進(jìn)行前庭誘發(fā)肌源性電位(VEMP)檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)RD組oVEMP異常率明顯高于無(wú)RD組，而cVEMP的異常率無(wú)明顯差別；提示RD的發(fā)生與橢圓囊功能障礙有關(guān)[7]；(3)復(fù)位之后前庭功能無(wú)法恢復(fù)到新的功能狀態(tài)，且由于不完全的中樞代償，耳石碎片在半規(guī)管中持續(xù)存在，可改變受累迷路信號(hào)的輸出并誘導(dǎo)新的中樞適應(yīng)再平衡前庭核活動(dòng)，以減少外周的不對(duì)稱，這種新的平衡穩(wěn)定在半規(guī)管自由耳石產(chǎn)生的擾亂中，但在復(fù)位之后適應(yīng)了新平衡的大腦無(wú)法快速調(diào)整[8]；(4)由于2個(gè)橢圓囊上耳石重量分布不平衡使感覺(jué)空間方位的耳石器官上生物電信號(hào)發(fā)生改變[9]；(5)殘余癥狀的發(fā)生可能與耳蝸神經(jīng)元變性有關(guān)，使得神經(jīng)信號(hào)的傳導(dǎo)能力減退，不足以引起眼震，但可以產(chǎn)生一些主觀頭暈等癥狀[10]。

2 RD發(fā)生的相關(guān)影響因素

2.1 年齡 老年人群普遍存在BPPV復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)[11]，隨年齡增長(zhǎng)，微循環(huán)發(fā)生障礙使前庭器官功能退化(包括前庭神經(jīng)元、支持細(xì)胞、橢圓囊毛細(xì)胞發(fā)生蛻變或細(xì)胞間突觸連接退化)，導(dǎo)致內(nèi)耳產(chǎn)生與吸收耳石的動(dòng)態(tài)平衡被打破，延長(zhǎng)了中樞系統(tǒng)適應(yīng)的時(shí)間[12]。隨著年齡增長(zhǎng)，通常有視覺(jué)和本體感覺(jué)的減退，同時(shí)也有前庭整體的損害，老年人平衡能力降低， RD的發(fā)生增加[13]。

2.2 基礎(chǔ)疾病 內(nèi)耳半規(guī)管及耳石器均有相應(yīng)血管提供其生長(zhǎng)、發(fā)育所必需的營(yíng)養(yǎng)，供應(yīng)內(nèi)耳的內(nèi)聽動(dòng)脈來(lái)自小腦前下動(dòng)脈，偶爾來(lái)自基底動(dòng)脈。高血壓病可導(dǎo)致內(nèi)聽動(dòng)脈及其分支發(fā)生動(dòng)脈硬化、狹窄及痙攣，從而導(dǎo)致內(nèi)耳微循環(huán)缺血；糖尿病可能通過(guò)全身性代謝及感染等原因損害內(nèi)耳神經(jīng)、血管，使內(nèi)耳供血不足；同時(shí)這些變化使患者內(nèi)耳損傷的恢復(fù)能力減退，進(jìn)一步加重內(nèi)耳損傷，造成耳石脫落[14-15]。內(nèi)耳循環(huán)障礙或內(nèi)耳供血不足是導(dǎo)致耳石碎片脫落或再吸收時(shí)間延遲的2個(gè)因素，伴有高血壓及糖尿病慢性基礎(chǔ)疾病將影響耳石的吸收與重塑，使其發(fā)生率增高。

2.3 BPPV持續(xù)時(shí)間及類型 殘余癥狀的產(chǎn)生與復(fù)位前眩暈持續(xù)時(shí)間有明顯的關(guān)系，機(jī)制為復(fù)位后中樞前庭無(wú)法完全代償。眩暈癥狀持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，使得中樞前庭恢復(fù)的時(shí)間越長(zhǎng)，殘余頭暈將持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)[16]。因此，早期發(fā)現(xiàn)BPPV及時(shí)復(fù)位對(duì)于減少RD的發(fā)生有著至關(guān)重要的作用。有研究發(fā)現(xiàn)，管結(jié)石癥的患者出現(xiàn)殘余癥狀可能性明顯高于嵴帽結(jié)石患者。將有殘余癥狀患者的發(fā)病類型與血清維生素D水平的相關(guān)性進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)[17]，嵴頂結(jié)石型有殘余癥狀的BPPV患者血清25(OH)D3的濃度高于管結(jié)石型者。造成管結(jié)石患者發(fā)生殘余癥狀可能性較高的原因?yàn)檠?5(OH)D3的水平較低。

2.4 手法復(fù)位次數(shù) 手法復(fù)位通過(guò)轉(zhuǎn)動(dòng)頭部使脫落耳石在重力作用下沿特定方向回到橢圓囊內(nèi)。許多研究發(fā)現(xiàn)[6，18]，復(fù)位次數(shù)可能為殘余癥狀發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。復(fù)位次數(shù)增多也是對(duì)耳石器的損傷，從而造成患者于多次復(fù)位后產(chǎn)生殘余頭暈癥狀。

2.5 血清維生素D水平 耳石復(fù)合體的形成是前庭器官鈣代謝的調(diào)節(jié)及內(nèi)淋巴液中低濃度鈣共同作用，而維生素D相關(guān)的上皮鈣通道參與前庭器官鈣的代謝。正常血清維生素D水平是耳石正常發(fā)育所必需的，可通過(guò)維生素D受體調(diào)節(jié)內(nèi)耳上皮細(xì)胞Ca2+結(jié)合蛋白的表達(dá)[19]。維生素D缺乏患者前庭誘發(fā)肌源性電位發(fā)生異常，提示維生素D缺乏可導(dǎo)致耳石功能障礙[20]。維生素D在BPPV預(yù)后中至關(guān)重要，且為BPPV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，作為耳石形成的的關(guān)鍵物質(zhì)，在其發(fā)病的過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用。

2.6 焦慮狀態(tài) BPPV患者由于長(zhǎng)期的發(fā)作性位置性眩暈，使其生活質(zhì)量受到影響及跌倒發(fā)生增加，造成一定的精神心理障礙，如焦慮、抑郁情緒可以短期加重BPPV患者復(fù)位后的不穩(wěn)感。有研究通過(guò)比較復(fù)位前后及健康對(duì)照組的眩暈障礙量表(DHI)得分，結(jié)果提示，經(jīng)手法復(fù)位后DHI得分得到明顯改善，復(fù)位后患者仍有殘余頭暈。同時(shí)記錄了各組DHI子項(xiàng)得分情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，復(fù)位前后得分降低最明顯的為軀體及功能項(xiàng)目的分?jǐn)?shù)，而情緒得分無(wú)明顯改善[21]。手法復(fù)位無(wú)法緩解患者所有癥狀，尤其情緒癥狀改善不明顯。殘余頭暈與焦慮情緒有明顯的相關(guān)性，高度焦慮患者即使在急性眩暈解決后，沒(méi)有耳石及前庭功能障礙的情況下，也會(huì)出現(xiàn)持久和嚴(yán)重頭暈[22]。

2.7 其他 有研究報(bào)道復(fù)發(fā)與殘余癥狀有一定關(guān)系[23],存在殘余癥狀后半規(guī)管BPPV患者有較高復(fù)發(fā)率，二者可能相互影響。復(fù)位成功后再次出現(xiàn)以往類似癥狀定義為復(fù)發(fā)。對(duì)于復(fù)發(fā)的原因，目前解釋可能為耳石正常的生理循環(huán)被打破，導(dǎo)致耳石脫落過(guò)多或吸收不良，因此通過(guò)一次手法復(fù)位可能不會(huì)使所有的耳石一次性完全回到橢圓囊中。復(fù)發(fā)增加復(fù)位的次數(shù)，進(jìn)一步加重耳石功能的損害，從而使殘余癥狀發(fā)生的可能性增加。

有研究發(fā)現(xiàn)[24]，RD發(fā)生體位性低血壓的可能性較高，且RD患者在Valsalva動(dòng)作和直立傾斜試驗(yàn)中,

收縮壓下降的幅度更大。耳石結(jié)構(gòu)在前庭交感反射(vestibular sympathetic reflex，VSR) 的發(fā)生中起主要作用,RD患者耳石功能障礙會(huì)影響到維持血壓所需的正常心血管反射，提示RD可能與交感神經(jīng)功能障礙有關(guān)。

3 RD的治療

3.1 倍他司汀 Guneri等[25]將BPPV患者手法復(fù)位后給予倍他司汀，比單獨(dú)手法復(fù)位或聯(lián)合安慰劑改善癥狀效果更為顯著。倍他司汀為組胺類藥物。組胺H1受體激動(dòng)劑可有效擴(kuò)張椎—基底動(dòng)脈系統(tǒng)及迷路、前庭微血管，改善循環(huán)，增加大腦、內(nèi)耳及前庭迷路血流量，并且可增加毛細(xì)血管通透性，促進(jìn)內(nèi)淋巴液吸收，減輕內(nèi)淋巴壓力[26]。組胺也在外周前庭系統(tǒng)中起重要作用，可調(diào)節(jié)感覺(jué)編碼，增加半規(guī)管傳入神經(jīng)元活動(dòng)并且調(diào)節(jié)前庭周圍細(xì)胞Ca2+濃度，減輕前庭器官不對(duì)稱性，從而減輕癥狀。研究表明，倍他司汀可有效縮短BPPV手法復(fù)位成功患者殘余頭暈的持續(xù)時(shí)間，并及時(shí)減輕患者殘余頭暈的嚴(yán)重程度。

3.2 前庭康復(fù)訓(xùn)練 本體感覺(jué)、視覺(jué)及前庭三項(xiàng)系統(tǒng)維持機(jī)體平衡，前庭是維持機(jī)體與周圍環(huán)境平衡的重要器官[27]。康復(fù)訓(xùn)練可針對(duì)平衡系統(tǒng)強(qiáng)大可塑性及代償性，患者進(jìn)行反復(fù)的頭、頸及軀體平衡訓(xùn)練來(lái)提高機(jī)體平衡系統(tǒng)適應(yīng)性及可塑性，補(bǔ)償受損的前庭功能，使兩側(cè)前庭達(dá)到新的平衡狀態(tài)，從而緩解患者的不穩(wěn)感及漂浮感，達(dá)到治療效果。其訓(xùn)練內(nèi)容包括：眼平視訓(xùn)練，脊髓前庭反射的靜態(tài)、動(dòng)態(tài)姿勢(shì)穩(wěn)定性練習(xí)及前庭習(xí)服練習(xí)，最常用的方法為cawthorne-cooksey前庭康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)于周圍性前庭功能紊亂獲益明顯[28]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，各種類型前庭康復(fù)練習(xí)可減輕復(fù)位后患者殘余頭暈癥狀并且明顯縮短癥狀持續(xù)時(shí)間，不同類型前庭訓(xùn)練方法在緩解殘余頭暈癥狀療效不同，孫利兵等[29]比較家庭自主康復(fù)訓(xùn)練系列與Brandt-Daroff習(xí)服法療效觀察發(fā)現(xiàn)，家庭自主康復(fù)訓(xùn)練遠(yuǎn)期療效較Brandt-Daroff習(xí)服法好?？赡茉?yàn)榍罢哂?xùn)練項(xiàng)目較多，需要訓(xùn)練時(shí)間較長(zhǎng)，加速了前庭代償。前庭康復(fù)訓(xùn)練較藥物等治療經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、有效，同時(shí)可減少藥物應(yīng)用產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

3.3 抗焦慮藥物 前庭功能障礙可引起精神障礙，焦慮或抑郁障礙也可能是前庭癥狀的主要原因。 這將形成惡性循環(huán)，可能會(huì)加劇精神疾病和前庭疾病[22]。由于BPPV患者經(jīng)體位改變后出現(xiàn)嚴(yán)重劇烈眩暈并且容易復(fù)發(fā)，復(fù)位后患者殘余頭暈而擔(dān)心再次復(fù)發(fā)及發(fā)現(xiàn)跌倒而減少活動(dòng)，嚴(yán)重影響患者的日常生活并產(chǎn)生嚴(yán)重心理障礙。應(yīng)用抗焦慮藥物對(duì)殘余癥狀療效觀察的研究結(jié)果顯示，其可縮短良性陣發(fā)性位置性眩暈患者耳石復(fù)位成功后殘余頭暈的持續(xù)時(shí)間,并能減輕殘余頭暈程度[30]，焦慮藥的使用改善了患者的情緒,使患者更快的恢復(fù)到日常舒適的狀態(tài)。

3.4 補(bǔ)充維生素D BPPV發(fā)生的可能原因?yàn)殁}代謝紊亂造成耳石重塑失敗發(fā)生脫落。手法復(fù)位使脫落耳石重新回歸至橢圓囊內(nèi)，但仍有部分耳石碎片殘留于半規(guī)管內(nèi)，低水平的維生素D濃度使得內(nèi)淋巴液中Ca2+濃度發(fā)生異常，該過(guò)程是通過(guò)維生素D受體影響鈣轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白在內(nèi)耳上皮的表達(dá)，從而影響殘余耳石碎片的溶解和吸收[31]，激發(fā)壺腹毛細(xì)胞興奮但不足以引起眼震，伴有輕微眩暈。Maslovara等[32]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，管結(jié)石類型患者維生素D水平低于嵴帽結(jié)石類型的，且二者發(fā)生殘余癥狀的可能性也不相同。由此推斷維生素D水平可能與殘余癥狀的發(fā)生相關(guān)，因此給予維生素D可將內(nèi)淋巴液鈣水平恢復(fù)使耳石結(jié)構(gòu)得到重塑，從而減輕碎片耳石對(duì)內(nèi)淋巴液的刺激而產(chǎn)生的眩暈。但目前對(duì)于維生素D水平與殘余癥狀的相關(guān)性及補(bǔ)充后對(duì)于殘余癥狀改善情況的相關(guān)研究甚少，仍需要進(jìn)行系統(tǒng)研究探索其療效，而不作為常規(guī)治療用藥。

3.5 補(bǔ)充多酚類化合物 有報(bào)道RD患者一般癥狀持續(xù)時(shí)間為6～20 d，但也有些患者恢復(fù)較晚，在1～2個(gè)月后仍有癥狀[33]。 Casani等[34]進(jìn)行隨訪60 d發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組與試驗(yàn)組的癥狀均有明顯改變，可能為大多數(shù)患者自然痊愈，但試驗(yàn)組40歲以上患者應(yīng)用該藥比對(duì)照組癥狀緩解更明顯，由于更快的恢復(fù)從而降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)，該藥安全性較高且不良反應(yīng)較少，藥物總體效益值得肯定。該藥主要成分包括胞磷膽堿、維生素B6、ViNitrox、生姜、蜂蜜成分，這些成分為結(jié)果提供一定的支持。

3.6 中醫(yī)治療 眩暈在中醫(yī)辨證學(xué)上解釋為體內(nèi)氣機(jī)不暢，水液凝聚成痰，于體內(nèi)循行受阻，郁積成為有形之邪，隨氣機(jī)運(yùn)行至清竅， 發(fā)為眩暈。該病主要責(zé)任于脾、肝、腎三臟，其病理改變有虛、實(shí)兩方面。虛者為髓海不足，或氣血虧虛、腎精不足，或肝腎陰虛、腦竅失養(yǎng)；實(shí)者為肝風(fēng)、火熱、痰濁、瘀血擾亂清竅，清氣失和致眩暈[35]。茯苓可以健脾利水，白術(shù)健脾以燥濕化痰，黨參益氣健脾，枳實(shí)、橘皮、生姜行氣推除痰邪，溫胃止吐，澤瀉滲濕化有形之痰邪，紅景天聯(lián)合黨參共奏益氣之功效，有助于氣機(jī)推動(dòng)痰邪排除。于白莉認(rèn)為RD患者的焦慮抑郁致使肝氣抑郁，氣機(jī)失調(diào)，進(jìn)而肝氣上逆，上擾巔頂，頭目不利，則進(jìn)一步加重眩暈，形成惡性循環(huán)[36]。中醫(yī)總的治則為補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽(yáng)。虛者應(yīng)滋補(bǔ)肝腎，補(bǔ)氣養(yǎng)血，填精生髓；實(shí)者應(yīng)平肝息風(fēng)，清熱瀉火，化痰化瘀?？筛鶕?jù)RD患者不同證型、不同體質(zhì)對(duì)原方靈活化裁，實(shí)現(xiàn)RD治療的個(gè)性化，使用更具有針對(duì)性中藥治療。

4 小 結(jié)

良性陣發(fā)性位置性眩暈患者經(jīng)復(fù)位后約1/2患者存在一定程度的不穩(wěn)感及漂浮感，增加患者跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，該病好發(fā)于老年患者，可增加骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，越來(lái)越多的前庭功能檢測(cè)工具應(yīng)用到臨床上，為進(jìn)一步研究該病發(fā)生機(jī)制提供了一定基礎(chǔ)。目前尚未有特效藥物治療殘余癥狀，前庭康復(fù)訓(xùn)練作為輔助治療能明顯改善患者癥狀，但是對(duì)患者依從性有較強(qiáng)要求，需進(jìn)一步完善。