曹謙，高富明，趙兵，羅春梅，唐學(xué)貴

(1.崇州市人民醫(yī)院胃腸肛腸外科，四川 崇州 611230； 2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肛腸科，四川 南充 637000)

肛周間隙感染化膿性疾病中以肛周膿腫、肛瘺較為常見(jiàn)，多因肛腺感染向肛管直腸周圍間隙蔓延形成。肛周間隙感染化膿性疾病發(fā)病率較高[1]，且多見(jiàn)于20～40歲的青壯年人，男性多于女性，嬰幼兒、老年人也可發(fā)生[2]。英格蘭每年約有18 000例個(gè)體患肛周膿腫，發(fā)病人群包括兒童和成人[3]?！锻庾C醫(yī)案匯編·肛癰篇》中載“肛癰者，即臟毒之類也，始起即為肛癰，潰后即為痔漏；病名雖異，總不外乎醉飽入房，膏粱厚味，炙博熱毒，負(fù)重奔走，勞碌不停，婦人生產(chǎn)努力，以上皆能氣陷阻滯，濕熱淤毒下注，致生肛癰”。這表明，肛周膿腫和肛瘺的病因病機(jī)多為氣機(jī)阻滯、濕熱毒邪下注?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肛周間隙感染化膿性疾病的發(fā)病機(jī)制主要包括肛腺及肛竇感染學(xué)說(shuō)、中央間隙感染學(xué)說(shuō)、機(jī)體免疫改變學(xué)說(shuō)、機(jī)體激素水平改變學(xué)說(shuō)以及外傷學(xué)說(shuō)等[4]。其中，吸煙更是疾病發(fā)展的潛在危險(xiǎn)因素[5]。2011版《美國(guó)肛周膿腫和肛瘺治療指南》明確指出，手術(shù)是目前唯一徹底治愈肛周間隙感染化膿性疾病的方法[6]，而徹底清除原發(fā)病灶是治療的關(guān)鍵[7]。國(guó)內(nèi)外專家將傳統(tǒng)手術(shù)與改良術(shù)式結(jié)合，不斷發(fā)展出具有優(yōu)良療效的手術(shù)療法，且應(yīng)用廣泛?，F(xiàn)就肛周間隙感染化膿性疾病手術(shù)治療的研究進(jìn)展予以綜述。

1 肛周膿腫手術(shù)療法

1.1單純切開(kāi)引流術(shù) 單純切開(kāi)引流術(shù)術(shù)式操作比較簡(jiǎn)單，雖能暫時(shí)減輕患者痛苦，但不良反應(yīng)大，術(shù)后肛瘺發(fā)生率高。據(jù)現(xiàn)代外科統(tǒng)計(jì)證明，有97.7%的患者會(huì)后遺肛瘺，需要進(jìn)行二期手術(shù)，同時(shí)復(fù)發(fā)率也會(huì)增加[8]。郭云和唐宗江[9]對(duì)87例肛周膿腫患者行單純性切開(kāi)，結(jié)果復(fù)發(fā)率達(dá)31.03%。Hamadani等[10]報(bào)道，肛周膿腫切開(kāi)引流術(shù)后肛瘺的發(fā)生率為35%～50%，主要原因?yàn)樵谝鬟^(guò)程中切口被膿液碰觸導(dǎo)致二次感染，因此需二次手術(shù)治療[11-12]。然而，二次手術(shù)會(huì)增加患者的住院費(fèi)用、再次手術(shù)的痛苦以及心理壓力，且延長(zhǎng)住院時(shí)間，給患者身心帶來(lái)極大的影響。Salfity等[13]于2017年提出應(yīng)用微創(chuàng)切開(kāi)引流術(shù)治療肛周膿腫，以小切口和血管環(huán)引流簡(jiǎn)單的肛周膿腫，術(shù)后患者疼痛減輕，效果與傳統(tǒng)切開(kāi)引流術(shù)相似。可見(jiàn)，國(guó)內(nèi)與國(guó)外對(duì)切開(kāi)引流術(shù)的應(yīng)用不同，評(píng)價(jià)也不盡相同。

1.2切開(kāi)掛線引流術(shù) 切開(kāi)掛線引流術(shù)不僅可有效通暢引流，還可以同時(shí)清除內(nèi)口和括約肌間的膿腫病灶，保持肛門直腸環(huán)的完整性。張仁豹[14]將切開(kāi)掛線術(shù)與引流術(shù)進(jìn)行比較，得出切開(kāi)掛線術(shù)可提高高位馬蹄型肛周膿腫的優(yōu)良率，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減輕術(shù)后的疼痛。張君鋒等[15]將切開(kāi)對(duì)口引流掛線術(shù)與中藥坐浴聯(lián)合應(yīng)用于高位肛周膿腫的臨床治療，通過(guò)觀察術(shù)后3周的治療有效率、術(shù)后7 d疼痛、創(chuàng)面情況、愈合時(shí)間以及術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)率等，證實(shí)切開(kāi)對(duì)口引流掛線術(shù)聯(lián)合中藥坐浴可以提高治療的有效性、緩解術(shù)后疼痛和紅腫、加速創(chuàng)面恢復(fù)、減少感染和復(fù)發(fā)等情況，臨床價(jià)值較高。

1.3放射狀多切口浮線引流術(shù) 放射狀多切口浮線引流術(shù)可充分引流膿腔內(nèi)分泌的滲血、滲液，避免切口污染。Rakinic[16]報(bào)道指出，改良Hanley手術(shù)可以處理這些復(fù)雜的肛周膿腫，首先打開(kāi)肛周膿腫膿腔，其次側(cè)切延長(zhǎng)膿腔，促進(jìn)引流通暢，于腔內(nèi)放置寬松的絲線，并在治療進(jìn)展時(shí)移除，但該術(shù)式復(fù)發(fā)率高達(dá)50%。付皓等[17]研究指出，多切口浮線引流術(shù)結(jié)合高位置管術(shù)可治愈多間隙肛周膿腫，在較大程度上保護(hù)肛門功能，且置管術(shù)能夠保證高位膿腔的徹底引流，手術(shù)操作更加簡(jiǎn)單，符合現(xiàn)代外科手術(shù)微創(chuàng)化及醫(yī)學(xué)人文化的發(fā)展方向。在一種術(shù)式的基礎(chǔ)上演化出多種改良術(shù)式，目的是保護(hù)肛門功能。因此，在肛腸外科不斷發(fā)展的今天，在保證肛門功能的前提下，手術(shù)創(chuàng)新仍然十分重要。

1.4保留括約肌根治術(shù) 保留括約肌根治術(shù)可保留括約肌，避免肛門失禁，包括置管、虛掛線法、減壓引流、負(fù)壓封閉引流術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)、內(nèi)口清除肌肉置管對(duì)口引流、早期置管后期負(fù)壓吸引以及掛線配合多膠管等術(shù)式。

1.4.1VSD VSD是一種創(chuàng)新的封閉技術(shù)，可以保留括約肌且復(fù)發(fā)率較低。曹謙等[18]在治療壞死性筋膜炎的研究中指出，VSD應(yīng)用廣泛。劉兵等[19]指出，腔內(nèi)置管聯(lián)合VSD手術(shù)切口小，可縮短術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間，保持外觀美，符合微創(chuàng)理念。鐘武等[20]的研究中無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生，且觀察組一次治愈率高于對(duì)照組，創(chuàng)面愈合時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分低于對(duì)照組，因此認(rèn)為VSD是一項(xiàng)療效顯著的創(chuàng)新技術(shù)。

1.4.2改良一期手術(shù) 改良一期手術(shù)通過(guò)結(jié)合內(nèi)口的定位和處理、膿腔的處理、直腸環(huán)的處理以及術(shù)后換藥四個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)可顯著提高臨床療效，減輕換藥疼痛，防止創(chuàng)面假性愈合，是治療高位復(fù)雜性肛周膿腫較為理想的術(shù)式。劉暢[21]的改良一期手術(shù)將膿腫部位多切口對(duì)口引流，同時(shí)于腔內(nèi)放置腹腔引流管，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組的術(shù)后治愈時(shí)間、術(shù)后肛門功能及復(fù)發(fā)率均優(yōu)于對(duì)照組，表明改良一期手術(shù)具有較好的臨床療效，顯著減輕了患者術(shù)后換藥的痛苦。伍靜等[22]指出，雖然保留括約肌虛掛線法可以顯著減輕掛線對(duì)肛門功能的影響，但手術(shù)中缺少了常規(guī)掛線療法的擠壓作用，導(dǎo)致膿腫引流時(shí)間增加，增加了復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

1.4.3三間隙引流術(shù)(three-cavity clearance，TCC) TCC是一種安全、有效的肛周膿腫保留括約肌手術(shù)方法。TCC手術(shù)操作步驟：常規(guī)消毒后，在膿腫波動(dòng)最明顯的中心位置做一個(gè)切口，充分引流外括約肌間隙(坐骨直腸間隙、直腸后間隙等)；其次，在膿腫對(duì)應(yīng)內(nèi)括約肌腔隙的位置做一個(gè)切口，暴露膿腔，充分引流；最后，切開(kāi)膿腫對(duì)應(yīng)位置黏膜下腔表面，由此達(dá)到三腔引流并保留括約肌組織的目的。Jin等[23]將病例分為TCC組、單純切開(kāi)引流組和切開(kāi)掛線根治組，通過(guò)臨床研究指出，TCC組瘺管形成率為13%(6/46)，單純切開(kāi)引流組瘺管形成率為39.1%(18/46)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；切開(kāi)掛線根治組瘺管形成率為8.7%(4/46)，與TCC組相似，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明TCC可根治肛周膿腫，并保護(hù)肛門功能。陳滟等[24]在TCC前期進(jìn)行的可行性分析中指出，TCC可降低肛周膿腫引流后瘺管的發(fā)生率，并具有減輕術(shù)后疼痛及保護(hù)術(shù)后肛門功能的優(yōu)點(diǎn)。

1.4.4VPAT(video assisted peri-anal abscess treatment)術(shù)式 VPAT術(shù)式通過(guò)術(shù)前正規(guī)評(píng)估，鑒定和治療肛周疾病，并通過(guò)使用單根絲線讓患者快速恢復(fù)正?；顒?dòng)，從而降低因手術(shù)致肛門括約肌損傷所產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。Rajaganeshan和Nicholson[25]指出，在臨床醫(yī)師經(jīng)過(guò)充分的評(píng)估后，VPAT術(shù)式可找到并治療所有的膿腔組織，在較小的膿腔中放入單根絲線可以達(dá)到快速的恢復(fù)。Hsieh等[26]報(bào)道指出，通過(guò)雙側(cè)髂腹股溝入路引流是治療復(fù)雜性高位肛周膿腫的新手術(shù)方法，可以在不經(jīng)過(guò)腹部的情況下打開(kāi)膿腔，從而降低復(fù)發(fā)率和相關(guān)疾病的發(fā)病率。

2 肛瘺手術(shù)療法

2.1傳統(tǒng)手術(shù)

2.1.1肛瘺切開(kāi)術(shù) 肛瘺切開(kāi)術(shù)適用于低位單純性肛瘺或瘺管位于肛直環(huán)以下的高位肛瘺，常與掛線術(shù)同用。手術(shù)主要注意處理內(nèi)口時(shí)應(yīng)搔刮瘺管，完整切除瘺管組織，切口用油紗引流通暢。陳永強(qiáng)等[27]觀察切開(kāi)掛線術(shù)治療復(fù)雜肛瘺的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，切開(kāi)掛線組愈合率為83.33%(25/30)，瘺管結(jié)扎組愈合率為76.67%(23/30)，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。切開(kāi)掛線術(shù)有效地保護(hù)了肛門括約肌的功能，提高了患者的生活質(zhì)量。但也有文獻(xiàn)指出，肛瘺切開(kāi)術(shù)存在并發(fā)癥發(fā)生率較高的問(wèn)題[28]。因此，在臨床應(yīng)用中選擇何種手術(shù)方式是臨床醫(yī)師需要仔細(xì)考慮的問(wèn)題。

2.1.2肛瘺切開(kāi)部分縫合內(nèi)口引流術(shù) 肛瘺切開(kāi)部分縫合內(nèi)口引流術(shù)適用于低位復(fù)雜性肛瘺(包括半蹄鐵型、全蹄鐵型)和高位肛瘺伴肛門直腸環(huán)已纖維化者。唐學(xué)貴等[29]將切掛選擇縫合術(shù)應(yīng)用于高位復(fù)雜性肛瘺的臨床治療中，在多中心、隨機(jī)對(duì)照研究中對(duì)直腸感覺(jué)和肛門節(jié)制功能進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與切開(kāi)掛線術(shù)相比，切掛選擇縫合術(shù)具有療效好、痛苦小、療程短、對(duì)直腸感覺(jué)和肛門節(jié)制功能損傷小、并發(fā)癥和后遺癥少等優(yōu)點(diǎn)。楊順[30]將內(nèi)口結(jié)扎切口縮創(chuàng)縫合引流術(shù)應(yīng)用于低位單純性肛瘺的臨床治療，指出該術(shù)式術(shù)中切口創(chuàng)面較小，可使術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)降低，同時(shí)創(chuàng)面愈合時(shí)間相對(duì)減少，術(shù)后創(chuàng)面瘢痕面積較小，達(dá)到了保護(hù)肛門功能的目的。

2.1.3肛瘺掛線術(shù) 肛瘺掛線術(shù)適用于肛管直腸環(huán)未纖維化的高位肛瘺(包括半蹄鐵型、全蹄鐵型)以及復(fù)雜性肛瘺。傳統(tǒng)掛線療法的機(jī)制主要包括異物刺激、慢性勒割、引流以及標(biāo)志的作用。掛線療法可分為實(shí)掛法和虛掛法。實(shí)掛法是在肛門括約肌組織上予以掛線，緩慢的逐步收緊，術(shù)后存在輕微的肛門失禁，這也是傳統(tǒng)掛線術(shù)長(zhǎng)期備受爭(zhēng)議的原因[31]。Patton等[32]報(bào)道，應(yīng)用切開(kāi)掛線術(shù)治療59例高位肛瘺患者，愈合率達(dá)98%，大多數(shù)患者效果良好，尤其是男性，肛門節(jié)制功能未受到損傷，患者滿意度高，但還需要多中心、前瞻性研究以充分比較掛線時(shí)皮瓣的提升過(guò)程。雖然對(duì)于高位肛瘺有很多新的治療方法，但傳統(tǒng)的掛線術(shù)安全，且耐受性良好，故仍不可替代。Rosen和Kaiser[33]研究指出，在行經(jīng)括約肌掛線術(shù)的121例肛瘺患者中，118例(97.5%)肛瘺患者完全治愈，術(shù)后肛門失禁率降低，證明掛線法是一種安全、耐受性良好的手術(shù)療法。虛掛法，又稱為浮線法，多應(yīng)用于復(fù)雜性肛瘺或多間隙肛周膿腫，在多切口對(duì)口引流的部位起到促進(jìn)引流、組織纖維化以及標(biāo)記等作用。研究指出，對(duì)復(fù)雜性高位肛瘺采用虛掛法可促進(jìn)分泌物引流和創(chuàng)面組織生長(zhǎng)[34]。目前，臨床應(yīng)用較多的虛掛法包括放射狀多切口浮線引流術(shù)以及其他改良術(shù)式。

2.2微創(chuàng)手術(shù)

2.2.1肛瘺栓瘺管堵塞術(shù) 肛瘺栓瘺管堵塞術(shù)使用可吸收生物假體填充入肛瘺的瘺管腔內(nèi)，刺激瘺管組織修復(fù)和重建。Adamina等[35]在一項(xiàng)針對(duì)肛瘺塞治療隱形肛隱窩感染所致復(fù)雜瘺管的臨床研究中，根據(jù)肛門節(jié)制和生活質(zhì)量進(jìn)行前瞻性評(píng)估，使用糞便失禁分?jǐn)?shù)指數(shù)和第2版簡(jiǎn)表36健康調(diào)查進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果得出，生物假體瘺塞在復(fù)雜隱窩栓中的愈合率接近50%，顯著改善了患者肛門節(jié)制和生活質(zhì)量。Senéjoux等[36]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將肛瘺栓用于瘺管性會(huì)陰克羅恩病，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肛瘺栓并不會(huì)較掛線術(shù)更有效地實(shí)現(xiàn)瘺管性會(huì)陰克羅恩病的瘺管閉合。

2.2.2蛋白膠注射封堵術(shù) 蛋白膠注射封堵術(shù)是復(fù)雜性肛瘺的新型治療方法，其主要機(jī)制為模擬人類自身凝血反應(yīng)的最后階段，在手術(shù)中達(dá)到生物止血、封閉組織創(chuàng)面的目的。有學(xué)者將RAP(rectal advancement flap)術(shù)與蛋白膠注射封堵術(shù)治療復(fù)雜肛瘺進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果得出，在術(shù)后愈合率方面，RAP術(shù)較蛋白膠注射封堵術(shù)更有優(yōu)勢(shì)；在術(shù)后肛門失禁并發(fā)癥發(fā)生率方面，蛋白膠注射封堵術(shù)被認(rèn)為是針對(duì)合并有肛門失禁的復(fù)雜性肛瘺患者的首選術(shù)式[37]。為了進(jìn)一步評(píng)價(jià)膠原蛋白注射對(duì)復(fù)雜性肛瘺患者術(shù)后長(zhǎng)期的療效，Schiano di Visconte等[38]對(duì)應(yīng)用膠原蛋白膠封堵術(shù)治療的初次或復(fù)發(fā)的復(fù)雜性肛瘺患者進(jìn)行回顧性研究，該研究對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月疼痛評(píng)分等進(jìn)行比較，最終得出蛋白膠注射封堵術(shù)是微創(chuàng)、可操作的，對(duì)于伴有肛門失禁的復(fù)雜性肛瘺患者是一種可行且合理的選擇，與Moreno-Serrano等[39]的研究結(jié)果一致。

2.2.3微碎片脂肪組織注射術(shù) 微碎片脂肪組織注射術(shù)是從自體腹部獲取脂肪組織，并用Lipogems?技術(shù)處理為微碎化脂肪組織，在行肛周瘺管刮除及內(nèi)口結(jié)扎術(shù)后，向瘺管中注射微碎化的脂肪組織，促使瘺管愈合。Naldini等[40]將診斷為復(fù)雜性肛瘺的患者納入研究，分為微碎片脂肪組織注射術(shù)組和對(duì)照組，通過(guò)對(duì)比兩組的視覺(jué)模擬疼痛量表評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、肛門功能以及治愈率等得出，微碎片脂肪組織注射術(shù)組的治愈率明顯高于對(duì)照組，故認(rèn)為注射自體、微碎化、經(jīng)微創(chuàng)處理的脂肪組織進(jìn)行復(fù)雜性肛瘺的封堵術(shù)安全、可行。

2.2.4括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)(ligation of the intersphincteric fistula tract，LIFT) LIFT由Rojanasakul等[41]于2007年最先提出，是避免損傷肛門內(nèi)外括約肌的新治療方法。手術(shù)要點(diǎn)為在確定肛瘺內(nèi)外口后，切開(kāi)附近皮膚，剝離瘺管，在近內(nèi)口一端結(jié)扎并切斷瘺管，刮除其余瘺管內(nèi)所有肉芽組織，內(nèi)口縫合關(guān)閉，外口敞開(kāi)引流。Sileri等[42]對(duì)LIFT后創(chuàng)面愈合、糞便控制和復(fù)發(fā)等方面的問(wèn)題進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在隨訪的16個(gè)月中，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，19例患者(73%)實(shí)現(xiàn)了初步愈合。Placer Galán等[43]針對(duì)LIFT后肛瘺復(fù)發(fā)模式的長(zhǎng)期觀察研究發(fā)現(xiàn)，LIFT是一種安全且可重復(fù)的手術(shù)，發(fā)病率低，且對(duì)節(jié)制無(wú)影響，成功率>70%。

2.2.5視頻輔助肛瘺治療(video-assisted anal fistula treatment，VAAFT) 基于內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的理念，VAAFT可以在直視下處理瘺管和內(nèi)口。通過(guò)外部開(kāi)口將內(nèi)鏡插入瘺管，連續(xù)注射甘氨酸-甘露醇溶液，擴(kuò)大和清潔瘺管，對(duì)所有病變的組織進(jìn)行電凝，用內(nèi)鏡刷和鑷子清除腔內(nèi)燒傷的組織，通過(guò)內(nèi)開(kāi)口注射醫(yī)用生物蛋白膠，并通過(guò)縫合關(guān)閉內(nèi)部開(kāi)口。鄭力等[44]將VAAFT與傳統(tǒng)肛瘺切開(kāi)掛線術(shù)進(jìn)行對(duì)比，分析兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血發(fā)生率、術(shù)后肛門疼痛、住院時(shí)間、術(shù)后尿潴留以及肛門失禁率等情況，認(rèn)為VAAFT具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及術(shù)后肛門失禁發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)，是治療復(fù)雜性肛瘺的優(yōu)選術(shù)式。

3 小 結(jié)

針對(duì)肛周間隙感染化膿性疾病，國(guó)內(nèi)外手術(shù)療法種類較多，療效可靠。目前，國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)務(wù)工作者多采用以掛線療法為主的一系列改良手術(shù)療法。掛線療法在距今500多年前的《古今醫(yī)統(tǒng)大全》中就有記載，是一種中醫(yī)特色療法[45]。但國(guó)外學(xué)者一致認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)的療效顯著，認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)具有切口小、肌肉損傷少、愈合快等優(yōu)點(diǎn)。針對(duì)肛周間隙感染化膿性疾病的復(fù)雜性，無(wú)論國(guó)內(nèi)還是國(guó)外研究的術(shù)式均旨在通過(guò)研究發(fā)病機(jī)制治愈疾病，因此如何選擇一種最有效的手術(shù)方式，仍是值得肛腸科醫(yī)師思考的問(wèn)題。